事故根本原因分析（RCA）安全提示培訓(xùn)會(huì)場可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)火災(zāi)地震其他如何安全逃離危險(xiǎn)區(qū)域保持鎮(zhèn)靜有序地從安全通道疏散到緊急集合點(diǎn)3什么是RCA?每一個(gè)問題的發(fā)生都是有原因的任何問題都是一連串原因產(chǎn)生的結(jié)果（負(fù)面影響），例如：根本原因分析（RCA）就是一個(gè)方法幫助我們分析和找到那些造成超出我們期望結(jié)果或事件的原因。通過采取措施處理這個(gè)/這些原因能夠避免事件再度發(fā)生或大大降低該事件發(fā)生的幾率。人員受傷摔倒地面濕閥門漏水密封失效沒有維修4查清事故發(fā)生的所有根本原因提出并實(shí)施有效的整改措施以避免問題再次出現(xiàn)。改進(jìn)管理系統(tǒng)提升安全文化RCA目的5如何有效地解決問題-RCA欣賞并理解他人的見解別人的想法也同樣有價(jià)值的不要認(rèn)為有唯一正確答案－從同一個(gè)窗子可以看到不同的風(fēng)景接受自己的無知－不要過于相信常識(shí)明確我們的目的/在解決什么問題對(duì)“問題”的界定達(dá)到共識(shí)意識(shí)到問題的價(jià)值達(dá)成共識(shí)避免武斷的思維方式和權(quán)威性尋找證據(jù)分析因果關(guān)系－創(chuàng)建因果關(guān)系圖根據(jù)因果關(guān)系制定解決問題的行動(dòng)計(jì)劃要解決造成問題的原因，采用行之有效的方法6RCA的主要步驟根據(jù)你的經(jīng)驗(yàn),執(zhí)行RCA的主要步驟是什么？前提條件指定一名負(fù)責(zé)人

確定團(tuán)隊(duì)成員必要的步驟步驟1:定義問題

步驟2:分析并創(chuàng)建因果關(guān)系圖步驟3:找出根本原因步驟4:確定解決方案步驟5:跟進(jìn)實(shí)施效果7前提條件:1

指定負(fù)責(zé)人（召集人）

為什么?

他是誰？

他的角色是什么？為什么:

帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)正確的執(zhí)行RCA誰:

熟悉RCA方法

沒有必要是部門經(jīng)理或某方面的專家做什么:

帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)使用正確的分析方法

確保團(tuán)隊(duì)能夠做出一致的行動(dòng)方案前提條件8前提條件:2

確定團(tuán)隊(duì)成員

他們是誰?

他們的角色是什么？誰:

與事件相關(guān)的人員

如果管理人員不是必須的，盡量避免過多的管理層參加

每次5~10個(gè)人,取決于問題的嚴(yán)重性做什么:

現(xiàn)場調(diào)查

執(zhí)行RCA分析9

1、定義問題

2、分析并創(chuàng)建因果圖

3、確定事故根本原因

4、確定解決方案5、跟進(jìn)實(shí)施效果RCA步驟10必要的步驟(5S)

步驟1:定義問題

問題是什么？

問題的定義是選擇解決方法的重要導(dǎo)向11定義問題使用的方法（5W）:事件（What）:發(fā)生了什么?以清晰、準(zhǔn)確為原則使用3～5個(gè)字闡明描述一個(gè)“可觀察到”的客觀事實(shí).該闡述應(yīng)得到所有成員的一致同意時(shí)間（When）什么時(shí)候發(fā)生的?地點(diǎn)（Where）在哪里發(fā)生的?人員(Who)誰已經(jīng)被這個(gè)事件影響了？－目的不是為了譴責(zé)！為什么(Why)為什么要進(jìn)行RCA分析?

列出它們的影響：人、機(jī)、料、法、環(huán)如何定義問題?12步驟2:分析和創(chuàng)建因果圖

邏輯方法：

建立因果關(guān)系圖，找到根本原因步驟包括部分:假設(shè)（5M）收集資料證明或否定你的假設(shè)

是否有新的發(fā)現(xiàn)不要主觀臆斷，憑空猜測建立因果關(guān)系圖

135M:人–司機(jī):經(jīng)驗(yàn)?

自身狀況:酒后,視力有問題,疲勞？物料–N/A機(jī)械–汽車:剎車,加速器,輪胎等 方法

–超速,超車?環(huán)境

–道路：冰,油,石子,玻璃等

天氣條件:雨,雪，風(fēng),霧等

假設(shè)“汽車掉到溝里了”14盡可能的收集與此事相關(guān)的事實(shí)：

證明或否定你的假設(shè)

是否有新的發(fā)現(xiàn)這些信息將能夠幫助你回答“為什么/如何能….?記錄下正確的和客觀的事實(shí)（看到，聽到，讀到……）使用下面原則：

不要主觀臆斷，憑空猜測

避免判斷價(jià)值和影響

每次只闡明一個(gè)事實(shí)收集資料資料從哪里來?現(xiàn)場調(diào)查;技術(shù)文件，設(shè)備記錄等等;專家的建議15收集資料如何的做現(xiàn)場調(diào)查?

收集所有與分析相關(guān)的事實(shí)從目擊者和當(dāng)事人了解從現(xiàn)場狀況主要涉及：－事件的具體過程：發(fā)生的和處理的，尤其是各種現(xiàn)象和行動(dòng)的先后次序－時(shí)間，地點(diǎn)，設(shè)備，人員，等等客觀公正，不忽略細(xì)節(jié)

16創(chuàng)建因果關(guān)系圖因果關(guān)系的常見形式E1CECEC1C2E2結(jié)果原因一對(duì)一一對(duì)多多對(duì)一17因果關(guān)系的特性因果的連續(xù)性因果關(guān)系可以一直找下去,我們分析的只是無限因果關(guān)系中的一部分問題的起點(diǎn)取決于個(gè)人的觀點(diǎn)和角度因果的同一性每個(gè)后果都有造成它的原因當(dāng)問為何有因時(shí),原因變成后果每個(gè)后果的形成至少有一個(gè)條件的原因、一個(gè)行為的原因和管理原因當(dāng)引起后果的所有原因同時(shí)空存在時(shí),結(jié)果才能夠產(chǎn)生可以以此來檢查因果關(guān)系的有效性創(chuàng)建因果關(guān)系圖18每一個(gè)后果都至少可以找到3個(gè)原因：行為原因行為的原因

–

是瞬間存在的原因,它使所有的條件相互作用產(chǎn)生后果條件的原因

–先于行為原因之前就已經(jīng)存在管理的原因–產(chǎn)生的間接原因,直接原因得以存在的條件。對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查指導(dǎo)，或檢查指導(dǎo)錯(cuò)誤；或勞動(dòng)組織不合理；

創(chuàng)建因果關(guān)系圖條件原因管理原因

19因果關(guān)系用詞原因應(yīng)該以名詞＋動(dòng)詞敘述每個(gè)原因格內(nèi)避免過多詞組，否則可能將多個(gè)原因?qū)懭胪粋€(gè)格內(nèi);并且避免使用連詞形容詞往往反映了武斷分類的思維－不易理解如操作員水平差，可以改為操作員不能正確使用SOP應(yīng)該用更具體的描述創(chuàng)建因果關(guān)系圖20檢查下面因果圖方格中的用詞，找出存在的問題并修改用詞因果關(guān)系用詞練習(xí)創(chuàng)建因果關(guān)系圖房屋倒塌近期地震多發(fā)房屋被砸房屋存在質(zhì)量問題原因?yàn)榉课莸目拐鸬燃?jí)沒有達(dá)到防震要求改房屋因地震倒塌最近地震多發(fā)而且房屋被旁邊倒塌的房屋砸到房屋質(zhì)量差當(dāng)初設(shè)計(jì)房屋時(shí)房屋的抗震性差原因?yàn)槎鄠€(gè)原因累加不應(yīng)該出現(xiàn)因果關(guān)系表述不清晰21步驟3確定事故根本原因‘根本原因’是造成這個(gè)事件產(chǎn)生的原因。通過有效的消除、修改和控制它們后，能夠有效的防止或者減輕這個(gè)的事件出現(xiàn).什么是根本原因?如何定義根本原因?

在RCA分析中，根本原因就是我們將要采取有效的解決方案避免這個(gè)事故再次出現(xiàn)的那些原因22步驟4:確定解決方案－行動(dòng)計(jì)劃

基于所選擇的方案，制定行動(dòng)計(jì)劃對(duì)于每一個(gè)方案：明確建議采取的行動(dòng)

設(shè)定每個(gè)任務(wù)的完成期限對(duì)于每一個(gè)行動(dòng)都指定一名負(fù)責(zé)人行動(dòng)方案2N°內(nèi)容負(fù)責(zé)人期限資源23確保已經(jīng)制定的行動(dòng)計(jì)劃被順利的執(zhí)行是否在要求期限內(nèi)對(duì)結(jié)果的衡量方法是否準(zhǔn)確有效步驟5:跟進(jìn)實(shí)施效果選擇一名監(jiān)督人為了監(jiān)督整個(gè)行動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施過程回顧24前提條件定義問題分析并找到根本原因確定根本原因確定行動(dòng)計(jì)劃跟進(jìn)5W:

事件

時(shí)間,地方,人員,為什么