醫(yī)院隱患排查臺賬一、總則

（一）編制目的

為規(guī)范醫(yī)院安全隱患排查工作，建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的隱患臺賬管理體系，全面識別、準(zhǔn)確記錄、有效跟蹤各類安全隱患，切實(shí)保障患者就醫(yī)安全、醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院運(yùn)營安全，特制定本方案。

（二）編制依據(jù)

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)院安全生產(chǎn)隱患排查治理指南》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消防安全管理規(guī)定》等國家法律法規(guī)、部門規(guī)章及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際管理需求制定本方案。

（三）適用范圍

本方案適用于醫(yī)院所屬各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門、科研教學(xué)區(qū)域及其他所有運(yùn)營場所的安全隱患排查臺賬管理工作，涵蓋消防、用電、醫(yī)療設(shè)備、藥品管理、院感控制、建筑設(shè)施、特種設(shè)備、治安防范等全領(lǐng)域隱患排查與記錄。

（四）基本原則

隱患排查臺賬管理遵循全面覆蓋、不留死角，分級負(fù)責(zé)、層層落實(shí)，動態(tài)更新、實(shí)時(shí)跟蹤，閉環(huán)管理、整改到位的原則，確保隱患從發(fā)現(xiàn)到整改形成完整管理鏈條，實(shí)現(xiàn)隱患治理的規(guī)范化、精細(xì)化、長效化。

二、隱患排查范圍與內(nèi)容

（一）排查范圍

1.醫(yī)療診療區(qū)域

門診部、住院部、急診科、手術(shù)室、內(nèi)鏡中心、血液透析室、ICU/CCU等核心醫(yī)療區(qū)域需納入重點(diǎn)排查范圍。門診部需覆蓋掛號收費(fèi)窗口、候診區(qū)、診室、治療室、藥房等功能分區(qū)；住院部需檢查各病區(qū)病房、護(hù)士站、配藥室、污物間、庫房等區(qū)域；急診科需重點(diǎn)排查搶救室、留觀室、清創(chuàng)室、分診臺等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域；手術(shù)室需涵蓋手術(shù)間、麻醉恢復(fù)室、器械清洗消毒間、無菌物品存放間等；內(nèi)鏡中心需檢查內(nèi)鏡清洗消毒室、儲存室、操作間等；血液透析室需覆蓋透析治療區(qū)、水處理間、配液室等；ICU/CCU需重點(diǎn)排查病床單元、醫(yī)療設(shè)備集中區(qū)、治療室、污物處理區(qū)等。

2.公共活動區(qū)域

醫(yī)院入口大廳、門診樓走廊、住院樓樓梯間、電梯廳、衛(wèi)生間、停車場、食堂、超市、公共休息區(qū)等人員密集區(qū)域需全面排查。入口大廳需檢查導(dǎo)診標(biāo)識、無障礙設(shè)施、地面防滑處理、疏散通道寬度等；走廊需排查照明亮度、地面平整度、消防通道堆物、扶手穩(wěn)固性等；樓梯間需檢查臺階高度差、護(hù)欄高度、應(yīng)急照明、疏散指示標(biāo)識等；衛(wèi)生間需檢查防滑措施、坐便器穩(wěn)固性、洗手液配備、通風(fēng)情況等；停車場需檢查路面平整度、交通標(biāo)識、充電樁安全、監(jiān)控覆蓋等；食堂需排查燃?xì)夤艿?、食材儲存、餐具消毒、油煙管道清潔等；超市需檢查貨架穩(wěn)定性、商品擺放、消防設(shè)施、用電安全等；公共休息區(qū)需排查座椅牢固性、飲水機(jī)安全、地面清潔度、應(yīng)急呼叫裝置等。

3.后勤保障區(qū)域

配電室、鍋爐房、氧氣站、物資庫房、洗衣房、污水處理站、垃圾暫存間、設(shè)備維修間等后勤支持區(qū)域需納入排查范圍。配電室需檢查變壓器運(yùn)行溫度、絕緣性能、消防器材配置、通風(fēng)系統(tǒng)、防鼠措施等；鍋爐房需排查鍋爐壓力表、安全閥、水位計(jì)、燃?xì)庑孤﹫?bào)警器、排污管道等；氧氣站需檢查氧氣儲罐壓力、管道密封性、防靜電設(shè)施、消防器材、警示標(biāo)識等；物資庫房需檢查貨架承重、物品堆放高度、防火分區(qū)、通風(fēng)防潮、溫濕度控制等；洗衣房需排查洗衣機(jī)接地、蒸汽管道保溫、消毒設(shè)備運(yùn)行、排水系統(tǒng)通暢等；污水處理站需檢查設(shè)備運(yùn)行參數(shù)、加藥系統(tǒng)、污泥處理、異味控制、防護(hù)設(shè)施等；垃圾暫存間需檢查分類標(biāo)識、密閉性、消毒措施、清運(yùn)記錄、防滲漏處理等；設(shè)備維修間需檢查工具擺放、用電安全、廢油處理、通風(fēng)系統(tǒng)、消防設(shè)施等。

4.科研教學(xué)區(qū)域

實(shí)驗(yàn)室、示教室、學(xué)術(shù)報(bào)告廳、動物實(shí)驗(yàn)中心等科研教學(xué)區(qū)域需納入排查范圍。實(shí)驗(yàn)室需檢查危險(xiǎn)化學(xué)品儲存、通風(fēng)櫥運(yùn)行、生物安全柜性能、廢液處理、消防器材配置等；示教室需檢查多媒體設(shè)備、座椅穩(wěn)固性、電源線路、應(yīng)急通道、通風(fēng)情況等；學(xué)術(shù)報(bào)告廳需排查舞臺設(shè)施、音響設(shè)備、疏散通道、應(yīng)急照明、消防系統(tǒng)等；動物實(shí)驗(yàn)中心需檢查動物籠具穩(wěn)固性、消毒設(shè)備運(yùn)行、廢氣處理、防護(hù)裝備配備、應(yīng)急預(yù)案等。

（二）排查內(nèi)容

1.消防安全類隱患

（1）消防設(shè)施：滅火器需檢查壓力是否在正常范圍（指針需在綠色區(qū)域）、瓶體是否完好無銹蝕、噴嘴是否堵塞、是否在有效期內(nèi)、擺放位置是否明顯且易取用；消火栓需檢查箱體是否完好、水帶是否干燥無破損、水槍是否齊全、接口是否嚴(yán)密、壓力表是否正常；消防應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志需檢查亮度是否達(dá)標(biāo)、電池是否在有效期內(nèi)、指示方向是否正確、是否被遮擋；火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)需檢查探測器靈敏度、報(bào)警功能、線路連接、主機(jī)運(yùn)行狀態(tài)等。

（2）疏散通道：疏散通道需檢查寬度是否符合要求（一般不小于1.4米），是否堆放雜物或鎖閉，地面是否平整無障礙，樓梯間是否設(shè)置防火門且閉門器完好，安全出口標(biāo)識是否清晰醒目，疏散門是否向疏散方向開啟。

（3）用火用電：需排查是否存在違規(guī)使用大功率電器（如電爐、熱得快等），電氣線路是否老化、私拉亂接，插座是否超負(fù)荷使用，設(shè)備是否違規(guī)使用明火（如酒精爐、蠟燭等），燃?xì)馐褂檬欠穹弦?guī)范（如管道是否老化、閥門是否泄漏、通風(fēng)是否良好等）。

2.醫(yī)療安全類隱患

（1）醫(yī)療操作：需檢查醫(yī)護(hù)人員是否嚴(yán)格執(zhí)行查對制度（如患者身份識別、藥品劑量核對、手術(shù)部位標(biāo)識等），無菌技術(shù)操作是否規(guī)范（如手衛(wèi)生執(zhí)行、無菌物品使用、消毒隔離措施等），醫(yī)療廢物分類是否正確（如感染性、損傷性、病理性廢物的分類收集和暫存），特殊治療（如化療、放療、手術(shù)）是否簽署知情同意書并記錄完整。

（2）藥品管理：需檢查藥品儲存是否符合要求（如常溫、冷藏、避光等條件），是否有過期、變質(zhì)藥品，高危藥品（如胰島素、麻醉藥品）是否專柜加鎖管理并實(shí)行雙人雙鎖，處方是否規(guī)范（如劑量、用法、適應(yīng)癥是否合理），藥品調(diào)配是否準(zhǔn)確（如發(fā)藥時(shí)核對患者信息、藥品名稱、劑量等）。

（3）院感防控：需檢查手衛(wèi)生設(shè)施（如洗手液、干手設(shè)備、速干手消毒劑）是否配備齊全且可用，環(huán)境表面消毒是否規(guī)范（如床單位、桌面、地面等的清潔消毒頻率），消毒滅菌效果監(jiān)測是否定期開展（如壓力滅菌器生物監(jiān)測、紫外線強(qiáng)度監(jiān)測等），多重耐藥菌感染患者是否采取隔離措施并落實(shí)防控流程。

3.設(shè)備設(shè)施類隱患

（1）急救設(shè)備：除顫儀需檢查電池電量、電極片是否在有效期內(nèi)、功能是否正常（如充電、放電測試），呼吸機(jī)需檢查管路是否通暢、濕化罐水量是否適宜、報(bào)警功能是否靈敏，心電監(jiān)護(hù)儀需檢查電極片粘貼是否牢固、參數(shù)設(shè)置是否準(zhǔn)確、波形是否清晰，吸引器需檢查負(fù)壓是否達(dá)標(biāo)、吸痰管是否備用、消毒是否到位。

（2）特種設(shè)備：電梯需檢查檢驗(yàn)合格標(biāo)志是否在有效期內(nèi)，緊急呼叫按鈕是否可用，門鎖裝置是否靈敏，限速器-安全鉗聯(lián)動試驗(yàn)是否正常，電梯內(nèi)是否配備應(yīng)急照明和通風(fēng)系統(tǒng)；氧氣管道需檢查是否有泄漏（用肥皂水涂抹測試），壓力表是否在正常范圍，閥門是否靈活，管道是否固定牢固；壓力容器（如氧氣瓶、滅菌鍋）需檢查是否定期檢驗(yàn)，安全附件（安全閥、壓力表）是否校驗(yàn)合格，操作人員是否持證上崗。

（3）常規(guī)設(shè)備：空調(diào)系統(tǒng)需檢查過濾網(wǎng)是否清潔，制冷制熱效果是否正常，冷凝水排放是否通暢，通風(fēng)管道是否定期消毒；供水系統(tǒng)需檢查水質(zhì)是否達(dá)標(biāo)（定期檢測），水箱是否清潔（定期清洗消毒），管道是否無滲漏；供電系統(tǒng)需檢查備用發(fā)電機(jī)是否能自動切換，UPS電源是否能滿足關(guān)鍵設(shè)備斷電后30分鐘供電需求，配電箱標(biāo)識是否清晰，接地是否良好。

4.環(huán)境安全類隱患

（1）清潔衛(wèi)生：需檢查地面是否干燥無積水（衛(wèi)生間、走廊等區(qū)域），是否有污漬、油漬；垃圾是否及時(shí)清理，分類垃圾桶是否加蓋并有標(biāo)識；醫(yī)療廢物是否按規(guī)定收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)，暫存間是否定期消毒；食堂后廚是否干凈整潔，食材是否離地存放，餐具是否消毒到位。

（2）標(biāo)識標(biāo)牌：需檢查安全出口標(biāo)識是否清晰（夜間需帶熒光），疏散指示箭頭是否指向正確，消防設(shè)施標(biāo)識（如滅火器、消火栓）是否明顯，警示標(biāo)識（如“小心地滑”“禁止吸煙”“高壓危險(xiǎn)”）是否設(shè)置在醒目位置，科室標(biāo)識是否規(guī)范（門診、住院、醫(yī)技科室標(biāo)識統(tǒng)一且清晰）。

（3）噪音照明：病房需控制噪音（如設(shè)備運(yùn)行聲音、人員交談聲音），夜間照明是否柔和（避免強(qiáng)光刺激患者）；診室、治療室需照明充足，避免光線過強(qiáng)或過弱；走廊、樓梯間照明需均勻，無暗角；手術(shù)室需無影燈亮度達(dá)標(biāo)，應(yīng)急照明備用電源可靠。

5.管理安全類隱患

（1）制度落實(shí)：需檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制是否明確（各級人員職責(zé)是否清晰），安全管理制度是否完善（如消防安全、醫(yī)療安全、設(shè)備管理等制度），是否定期開展安全培訓(xùn)（如消防演練、急救技能培訓(xùn)、院感防控培訓(xùn)），培訓(xùn)記錄是否完整；應(yīng)急預(yù)案是否切實(shí)可行（如火災(zāi)、停電、醫(yī)療糾紛、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等），是否定期組織演練并評估改進(jìn)。

（2）人員管理：需檢查醫(yī)護(hù)人員是否具備相應(yīng)資質(zhì)（如執(zhí)業(yè)證書、操作證書），是否定期考核（如急救技能、消防知識考核），新員工是否接受崗前安全培訓(xùn)；安保人員是否配備到位，監(jiān)控系統(tǒng)是否覆蓋重點(diǎn)區(qū)域，巡邏記錄是否完整；保潔人員是否掌握清潔消毒流程，是否正確使用清潔工具和消毒劑。

（3）應(yīng)急準(zhǔn)備：需檢查應(yīng)急物資是否充足（如急救包、滅火器、應(yīng)急燈、防汛沙袋等），物資是否定期檢查更新（如過期藥品、失效滅火器及時(shí)更換）；應(yīng)急通訊是否暢通（如對講機(jī)、備用電話），應(yīng)急聯(lián)系人名單是否更新；與消防、公安、急救等部門的聯(lián)動機(jī)制是否建立，聯(lián)系方式是否暢通。

三、隱患排查組織與職責(zé)

（一）組織架構(gòu)

1.1院級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)

醫(yī)院安全生產(chǎn)委員會作為最高決策機(jī)構(gòu)，由院長擔(dān)任主任委員，分管副院長擔(dān)任副主任委員，成員涵蓋醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤保障部、設(shè)備科、保衛(wèi)科等職能部門負(fù)責(zé)人。委員會每季度召開專題會議，審議隱患排查計(jì)劃、整改方案及重大隱患處置措施，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作事項(xiàng)。

1.2專項(xiàng)工作組

設(shè)立消防安全、醫(yī)療安全、設(shè)備設(shè)施、環(huán)境安全四個(gè)專項(xiàng)工作組，分別由保衛(wèi)科科長、醫(yī)務(wù)部主任、設(shè)備科科長、后勤保障部科長擔(dān)任組長。各工作組配備3-5名專職安全員，負(fù)責(zé)本領(lǐng)域隱患排查的具體實(shí)施、技術(shù)指導(dǎo)和效果評估。

1.3基層執(zhí)行單元

臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門設(shè)立兼職安全員，由科室副職或骨干人員兼任。安全員需接受不少于16學(xué)時(shí)的年度培訓(xùn)，掌握隱患識別標(biāo)準(zhǔn)、記錄規(guī)范及應(yīng)急處置流程。

（二）職責(zé)分工

2.1院級職責(zé)

院長對全院安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，審批年度排查預(yù)算，保障整改資金投入；分管副院長牽頭制定排查實(shí)施方案，組織跨部門聯(lián)合檢查；安全生產(chǎn)委員會辦公室設(shè)在保衛(wèi)科，負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)、數(shù)據(jù)匯總及檔案管理。

2.2部門職責(zé)

醫(yī)務(wù)部牽頭醫(yī)療安全排查，重點(diǎn)督查診療規(guī)范、院感防控、藥品管理；護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理操作安全、患者跌倒預(yù)防、護(hù)理文書規(guī)范性；后勤保障部承擔(dān)建筑設(shè)施、水電燃?xì)?、環(huán)境衛(wèi)生等排查；設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備全生命周期管理，建立設(shè)備安全檔案；保衛(wèi)科統(tǒng)籌消防安全、治安防范及應(yīng)急演練。

2.3科室職責(zé)

科室主任為本科室隱患排查第一責(zé)任人，每周組織1次自查，對發(fā)現(xiàn)隱患實(shí)行"三定"原則（定責(zé)任人、定措施、定時(shí)限）；護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理單元安全巡查，重點(diǎn)關(guān)注患者安全防護(hù)、急救設(shè)備備用狀態(tài)；班組長執(zhí)行班前安全交底，記錄交接班安全隱患。

（三）工作機(jī)制

3.1日常排查機(jī)制

建立"日巡查、周自查、月聯(lián)查"三級排查體系。安全員每日對消防設(shè)施、疏散通道等關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行巡查，填寫《日常安全檢查表》；科室每周組織全員參與的自查，覆蓋所有工作區(qū)域；專項(xiàng)工作組每月開展跨部門聯(lián)合檢查，重點(diǎn)核查高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域如手術(shù)室、ICU、檢驗(yàn)科等。

3.2動態(tài)監(jiān)測機(jī)制

對重點(diǎn)設(shè)備（如高壓氧艙、滅菌器）實(shí)施在線監(jiān)測，通過物聯(lián)網(wǎng)傳感器實(shí)時(shí)傳輸溫度、壓力等參數(shù)；對消防系統(tǒng)設(shè)置智能煙感報(bào)警裝置，異常情況自動推送至安保中心；對藥品冷鏈系統(tǒng)配備溫濕度監(jiān)控記錄儀，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)院信息平臺。

3.3應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制

制定《重大隱患處置流程》，發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的隱患時(shí)，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人立即啟動應(yīng)急預(yù)案，疏散人員、切斷危險(xiǎn)源，并在15分鐘內(nèi)上報(bào)安全生產(chǎn)委員會。設(shè)立24小時(shí)應(yīng)急值守電話，確保節(jié)假日、夜間等特殊時(shí)段快速響應(yīng)。

3.4協(xié)同聯(lián)動機(jī)制

建立"科室-部門-院級"三級隱患上報(bào)通道：科室通過醫(yī)院OA系統(tǒng)填報(bào)《隱患排查表》，系統(tǒng)自動流轉(zhuǎn)至責(zé)任部門；對跨部門隱患，由安全生產(chǎn)委員會辦公室組織協(xié)調(diào)會；涉及外部單位的隱患（如電梯維保、燃?xì)夤艿溃?，由后勤保障部對接相關(guān)企業(yè)限期整改。

3.5考核問責(zé)機(jī)制

將隱患排查納入科室年度績效考核，實(shí)行"一票否決"制：對未按要求開展排查的科室扣減績效分；對隱瞞不報(bào)、整改不到位的部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對因排查疏漏導(dǎo)致安全事故的，依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。每季度評選"安全標(biāo)桿科室"，給予通報(bào)表彰及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

四、隱患排查臺賬管理規(guī)范

（一）臺賬分類體系

1.1按領(lǐng)域分類

醫(yī)療安全臺賬涵蓋診療操作、藥品管理、院感防控三大子類。診療操作臺賬記錄手術(shù)核查、特殊治療等高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況，包含患者信息、操作時(shí)間、參與人員、核查結(jié)果等字段；藥品管理臺賬分設(shè)處方點(diǎn)評、不良反應(yīng)監(jiān)測、特殊藥品管理三個(gè)模塊，追蹤藥品從入庫到使用的全流程數(shù)據(jù)；院感防控臺賬重點(diǎn)記錄消毒滅菌效果監(jiān)測、手依從性調(diào)查、多重耐藥菌防控措施落實(shí)情況。

1.2按風(fēng)險(xiǎn)等級分類

將隱患劃分為紅、橙、黃、藍(lán)四級。紅色臺賬涉及可能造成人員死亡或重大財(cái)產(chǎn)損失的隱患（如消防系統(tǒng)癱瘓、氧氣管道泄漏），需24小時(shí)內(nèi)啟動整改；橙色臺賬指可能導(dǎo)致重傷或較大財(cái)產(chǎn)損失的隱患（如電梯故障、高壓容器異常），需48小時(shí)內(nèi)制定方案；黃色臺賬為可能導(dǎo)致輕傷或一般財(cái)產(chǎn)損失的隱患（如地面濕滑、標(biāo)識缺失），需72小時(shí)內(nèi)完成整改；藍(lán)色臺賬為潛在風(fēng)險(xiǎn)（如設(shè)備保養(yǎng)到期），納入常規(guī)管理。

1.3按整改狀態(tài)分類

設(shè)置未整改、整改中、待驗(yàn)收、已關(guān)閉四類狀態(tài)臺賬。未整改臺賬記錄隱患基本信息及發(fā)現(xiàn)時(shí)間；整改中臺賬標(biāo)注責(zé)任人、措施、進(jìn)度節(jié)點(diǎn)；待驗(yàn)收臺賬附整改報(bào)告及佐證材料（如檢測報(bào)告、驗(yàn)收照片）；已關(guān)閉臺賬歸檔保存，備注整改效果評估結(jié)果。

（二）臺賬核心要素

2.1基礎(chǔ)信息字段

包含隱患編號（按“部門-年份-流水號”規(guī)則生成）、發(fā)現(xiàn)日期、具體位置（精確到樓層/房間/設(shè)備編號）、隱患描述（清晰說明問題現(xiàn)象及潛在風(fēng)險(xiǎn)）、風(fēng)險(xiǎn)等級（按四級分類標(biāo)注）、發(fā)現(xiàn)人（姓名及工號）、所屬部門（科室/班組）等必填項(xiàng)。如“2024-03-15外科樓三樓東側(cè)樓梯間應(yīng)急燈失效紅色張工后勤部”為標(biāo)準(zhǔn)記錄格式。

2.2整改管理字段

設(shè)置責(zé)任部門、責(zé)任人、整改措施（具體操作步驟）、整改期限（精確到小時(shí)）、整改資金（預(yù)算金額）、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（可量化的技術(shù)指標(biāo)）、驗(yàn)收人（需具備資質(zhì)人員）等字段。針對氧氣管道泄漏隱患，整改措施需明確“更換密封圈并重新打壓測試”，驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)為“保壓24小時(shí)壓降≤0.1MPa”。

2.3關(guān)聯(lián)管理字段

建立隱患與設(shè)備、人員、制度的關(guān)聯(lián)關(guān)系。設(shè)備類隱患需關(guān)聯(lián)設(shè)備臺賬編號（如“EQ2024-0087”）；人員操作類隱患關(guān)聯(lián)培訓(xùn)記錄編號（如“TR2024-0235”）；制度缺失類隱患關(guān)聯(lián)制度文件編號（如“RD2024-006”）。通過唯一標(biāo)識實(shí)現(xiàn)全鏈條追溯。

（三）臺賬管理流程

3.1錄入規(guī)范

發(fā)現(xiàn)隱患后，由現(xiàn)場人員通過醫(yī)院安全管理APP即時(shí)填報(bào)，系統(tǒng)自動生成編號并推送至責(zé)任部門。錄入時(shí)需上傳現(xiàn)場照片或視頻（要求包含時(shí)間水?。淖置枋鲎裱艾F(xiàn)象+影響+后果”三段式結(jié)構(gòu)。如“配電室變壓器異響（現(xiàn)象）→可能引發(fā)短路（影響）→導(dǎo)致全院停電（后果）”。重大隱患需同步電話通報(bào)安全生產(chǎn)委員會辦公室。

3.2審核流程

實(shí)行“部門初審-專業(yè)復(fù)核-終審備案”三級審核。部門負(fù)責(zé)人在2小時(shí)內(nèi)完成初審，重點(diǎn)核查隱患描述準(zhǔn)確性；設(shè)備科、保衛(wèi)科等專業(yè)科室在4小時(shí)內(nèi)完成技術(shù)復(fù)核，評估風(fēng)險(xiǎn)等級；安全生產(chǎn)委員會辦公室在24小時(shí)內(nèi)終審，確認(rèn)整改責(zé)任主體。審核不通過時(shí)需退回并說明理由，如“風(fēng)險(xiǎn)等級判定錯(cuò)誤，應(yīng)為橙色”。

3.3整改跟蹤

采用“紅黃藍(lán)”三色進(jìn)度條可視化跟蹤。紅色隱患每日更新整改進(jìn)度，橙色隱患每48小時(shí)更新，藍(lán)色隱患每周更新。整改過程中如遇技術(shù)難題，可通過系統(tǒng)發(fā)起跨部門協(xié)作申請，設(shè)備科需在8小時(shí)內(nèi)響應(yīng)。超期未整改的隱患自動觸發(fā)預(yù)警，由分管副院長督辦。

3.4驗(yàn)收歸檔

整改完成后，責(zé)任人上傳整改報(bào)告（含前后對比照片）及檢測報(bào)告，由驗(yàn)收人現(xiàn)場核查。驗(yàn)收通過后系統(tǒng)自動關(guān)閉臺賬，生成整改閉環(huán)報(bào)告。歸檔時(shí)需同步更新風(fēng)險(xiǎn)地圖（在院區(qū)平面圖上標(biāo)注隱患分布），歷史臺賬按年度刻錄光盤保存，電子數(shù)據(jù)保留不少于10年。

（四）臺賬工具應(yīng)用

4.1紙質(zhì)臺賬

設(shè)置統(tǒng)一格式的活頁式臺賬，采用防水防油材質(zhì)。封面標(biāo)注“XX醫(yī)院安全隱患排查臺賬”及使用部門，內(nèi)頁按領(lǐng)域分類裝訂。紙質(zhì)臺賬需與電子臺賬同步更新，每月由安全生產(chǎn)委員會辦公室抽查核對，確保一致性。

4.2電子臺賬

基于醫(yī)院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)開發(fā)隱患管理模塊，實(shí)現(xiàn)以下功能：自動關(guān)聯(lián)電子病歷（患者安全類隱患）、設(shè)備管理系統(tǒng)（設(shè)備類隱患）、培訓(xùn)系統(tǒng)（人員操作類隱患）。支持移動端實(shí)時(shí)填報(bào)、自動推送整改提醒、生成多維度分析報(bào)表（如部門隱患TOP10、高頻問題類型分布）。

4.3智能監(jiān)測工具

在重點(diǎn)區(qū)域部署物聯(lián)網(wǎng)傳感器，實(shí)時(shí)采集消防水壓、電氣線路溫度、氧氣濃度等數(shù)據(jù)，異常值自動生成臺賬記錄。如手術(shù)室氣體管道壓力低于設(shè)定閾值時(shí)，系統(tǒng)自動創(chuàng)建橙色隱患臺賬并推送至設(shè)備科。

4.4可視化工具

在院區(qū)監(jiān)控中心設(shè)置電子屏，動態(tài)展示隱患分布熱力圖（紅橙黃藍(lán)四色標(biāo)注）、整改進(jìn)度看板（實(shí)時(shí)更新完成率）、風(fēng)險(xiǎn)趨勢曲線（月度對比分析）。通過數(shù)據(jù)大屏實(shí)現(xiàn)“一屏觀全院、一網(wǎng)管全程”的動態(tài)管理。

五、隱患排查整改與閉環(huán)管理

（一）整改標(biāo)準(zhǔn)體系

5.1.1消防安全整改標(biāo)準(zhǔn)

消防設(shè)施類隱患需依據(jù)《建筑消防設(shè)施檢測技術(shù)規(guī)程》執(zhí)行。滅火器壓力不足時(shí)必須更換新瓶，瓶體銹蝕超過1/3面積直接報(bào)廢；消火栓水帶破損長度超過10厘米需整條更換，接口漏水必須重新密封；應(yīng)急照明斷電后持續(xù)照明時(shí)間不得低于90分鐘，指示標(biāo)志亮度需達(dá)到0.5cd/m2以上；火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)探測器靈敏度每季度測試一次，響應(yīng)時(shí)間不超過30秒。

5.1.2醫(yī)療安全整改標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療操作類隱患整改需參照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》。手術(shù)核查缺失時(shí)必須補(bǔ)全三方簽字記錄，無菌操作違規(guī)需重新培訓(xùn)并考核合格；藥品管理問題中，過期藥品立即封存銷毀，高危藥品未雙人雙鎖的立即落實(shí)管理措施；院感防控整改中，手衛(wèi)生依從率低于90%的科室增加督導(dǎo)頻次，環(huán)境消毒不合格的重新采樣直至達(dá)標(biāo)。

5.1.3設(shè)備設(shè)施整改標(biāo)準(zhǔn)

急救設(shè)備類隱患整改執(zhí)行《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》。除顫儀電極片過期立即更換，功能測試需通過模擬除顫；呼吸機(jī)管路消毒后殘留水量不得超過5ml，報(bào)警功能需在模擬故障時(shí)觸發(fā)；電梯限速器-安全鉗聯(lián)動試驗(yàn)每年至少一次，試驗(yàn)速度不超過額定速度的115%；氧氣管道泄漏修復(fù)后必須進(jìn)行24小時(shí)保壓測試，壓降不超過0.1MPa。

5.1.4環(huán)境安全整改標(biāo)準(zhǔn)

環(huán)境衛(wèi)生類隱患整改依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔與消毒管理規(guī)范》。地面濕滑區(qū)域需立即鋪設(shè)防滑墊并設(shè)置警示標(biāo)識，24小時(shí)內(nèi)完成地面防滑處理；垃圾混裝問題立即重新分類，暫存間每日消毒兩次；食堂食材離地存放高度不少于15cm，餐具消毒溫度需達(dá)到90℃以上并持續(xù)5分鐘。

（二）整改執(zhí)行流程

5.2.1即時(shí)處置流程

發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致人員傷亡的紅色隱患時(shí)，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人立即啟動應(yīng)急預(yù)案：疏散周邊人員，設(shè)置警戒區(qū)域，切斷危險(xiǎn)源。如氧氣管道泄漏，立即關(guān)閉總閥，啟動通風(fēng)系統(tǒng)，通知設(shè)備科搶修；電氣火災(zāi)隱患立即切斷電源，使用ABC干粉滅火器撲救，同步撥打消防報(bào)警電話。處置過程需全程錄像，30分鐘內(nèi)填報(bào)《重大隱患處置報(bào)告》。

5.2.2一般整改流程

橙色及以下隱患執(zhí)行"五步法"整改：第一步責(zé)任部門在24小時(shí)內(nèi)制定《整改方案》，明確措施、時(shí)限、資金；第二步實(shí)施整改需雙人操作，重要步驟拍照記錄；第三步整改完成后進(jìn)行自檢，填寫《整改自檢表》；第四步申請驗(yàn)收時(shí)提交整改報(bào)告、檢測報(bào)告、前后對比照片；第五步驗(yàn)收通過后3日內(nèi)完成臺賬閉環(huán)。

5.2.3資源保障流程

整改資源實(shí)行"三優(yōu)先"原則：優(yōu)先保障資金，醫(yī)院設(shè)立年度安全整改專項(xiàng)基金，橙色以上隱患審批權(quán)限下放至分管副院長；優(yōu)先調(diào)配人員，設(shè)備科組建10人應(yīng)急搶修隊(duì)，24小時(shí)待命；優(yōu)先協(xié)調(diào)物資，建立供應(yīng)商應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，消防器材、醫(yī)療耗材等關(guān)鍵物資庫存量滿足72小時(shí)使用需求。

（三）監(jiān)督驗(yàn)證機(jī)制

5.3.1過程監(jiān)督

實(shí)行"三級督查"制度：安全員每日巡查整改現(xiàn)場，重點(diǎn)檢查防護(hù)措施落實(shí)情況；部門負(fù)責(zé)人每周核查整改進(jìn)度，簽字確認(rèn)《整改進(jìn)度表》；安全生產(chǎn)委員會每月開展"回頭看"，隨機(jī)抽取已整改隱患進(jìn)行突擊檢查。對超期未整改的隱患，由院長約談責(zé)任部門負(fù)責(zé)人。

5.3.2驗(yàn)收規(guī)范

驗(yàn)收執(zhí)行"雙簽字"制度：技術(shù)驗(yàn)收由設(shè)備科或保衛(wèi)科專業(yè)人員簽字確認(rèn)，管理驗(yàn)收由安全生產(chǎn)委員會辦公室簽字確認(rèn)。驗(yàn)收需逐項(xiàng)對照整改標(biāo)準(zhǔn)，如消防設(shè)施整改需測試滅火器噴射距離（≥3米）、消火栓射程（≥13米）；醫(yī)療設(shè)備整改需核查校準(zhǔn)證書、操作培訓(xùn)記錄。驗(yàn)收不通過時(shí)下達(dá)《整改返工通知書》，重新啟動整改流程。

5.3.3效果評估

整改效果評估采用"三維度"指標(biāo)：技術(shù)維度如設(shè)備故障率下降百分比、消防設(shè)施完好率；管理維度如制度執(zhí)行率、培訓(xùn)覆蓋率；效果維度如同類隱患復(fù)發(fā)率、員工安全意識提升度。評估結(jié)果納入科室年度績效考核，整改效果優(yōu)秀的案例匯編成《最佳實(shí)踐手冊》全院推廣。

（四）閉環(huán)管理機(jī)制

5.4.1臺賬閉環(huán)

實(shí)行"四步閉環(huán)"管理：隱患發(fā)現(xiàn)后1個(gè)工作日內(nèi)錄入臺賬；整改過程中每周更新整改進(jìn)度；驗(yàn)收通過后3個(gè)工作日內(nèi)關(guān)閉臺賬；每季度對已關(guān)閉臺賬進(jìn)行抽樣復(fù)核，確保整改持續(xù)有效。臺賬關(guān)閉時(shí)需生成《隱患整改閉環(huán)報(bào)告》，包含整改前后對比、長效措施、責(zé)任追溯等內(nèi)容。

5.4.2制度固化

對高頻出現(xiàn)的同類隱患，分析根本原因修訂制度。如因標(biāo)識缺失導(dǎo)致的安全隱患，修訂《醫(yī)院標(biāo)識系統(tǒng)管理規(guī)范》，明確標(biāo)識設(shè)置位置、尺寸、材質(zhì)等標(biāo)準(zhǔn)；因設(shè)備維護(hù)不到位引發(fā)的故障，制定《預(yù)防性維護(hù)規(guī)程》，明確不同設(shè)備的保養(yǎng)周期、項(xiàng)目、責(zé)任人。

5.4.3持續(xù)改進(jìn)

建立"PDCA"循環(huán)改進(jìn)機(jī)制：每季度召開隱患分析會，統(tǒng)計(jì)臺賬數(shù)據(jù)找出高頻問題；制定下階段排查重點(diǎn)，如將電氣線路老化納入年度重點(diǎn)排查項(xiàng)目；開展專項(xiàng)培訓(xùn)，針對薄弱環(huán)節(jié)組織實(shí)操演練；年終評估改進(jìn)效果，調(diào)整下一年度安全策略。通過持續(xù)改進(jìn)實(shí)現(xiàn)隱患治理從"被動整改"向"主動預(yù)防"轉(zhuǎn)變。

六、保障措施與持續(xù)改進(jìn)

（一）組織保障

6.1.1領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制

院長作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，每季度主持安全生產(chǎn)委員會會議，專題研究隱患排查整改工作。分管副院長每月帶隊(duì)開展安全督查，重點(diǎn)檢查高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域整改落實(shí)情況。各職能部門負(fù)責(zé)人與院長簽訂《安全生產(chǎn)責(zé)任書》，明確年度隱患排查目標(biāo)及考核指標(biāo)，將責(zé)任層層分解至科室、班組和個(gè)人。

6.1.2專職隊(duì)伍建設(shè)

保衛(wèi)科設(shè)立5人專職安全管理團(tuán)隊(duì)，要求具備消防設(shè)施操作員證、安全生產(chǎn)管理人員資格證等資質(zhì)。設(shè)備科配備3名醫(yī)療設(shè)備安全專員，負(fù)責(zé)特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)及校準(zhǔn)。各科室設(shè)置1-2名兼職安全員，由業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任，每月接受不少于8學(xué)時(shí)的專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)提升隱患識別能力及應(yīng)急處置技能。

6.1.3跨部門協(xié)作機(jī)制

建立"安全聯(lián)席會議"制度，每月由安全生產(chǎn)委員會辦公室召集醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤保障部等核心部門參會，協(xié)調(diào)解決跨領(lǐng)域隱患。如涉及建筑改造的消防隱患，由后勤保障部牽頭，聯(lián)合保衛(wèi)科、設(shè)備科制定綜合整改方案；醫(yī)療設(shè)備引發(fā)的電氣安全問題，由設(shè)備科主導(dǎo)，醫(yī)務(wù)部配合制定操作規(guī)范。

（二）資源保障

6.2.1資金投入機(jī)制

醫(yī)院年度預(yù)算中設(shè)立安全生產(chǎn)專項(xiàng)基金，按年度醫(yī)療收入的1.5%計(jì)提，優(yōu)先保障隱患整改資金需求。建立"綠色審批通道"，橙色以上隱患整改申請由分管副院長直接審批，48小時(shí)內(nèi)撥付資金。對重大隱患整改項(xiàng)目，可申請財(cái)政補(bǔ)助或通過專項(xiàng)債券融資補(bǔ)充資金缺口。

6.2.2物資儲備管理

建立"分級儲備"物資體系：一級儲備在設(shè)備庫房存放滅火器、應(yīng)急燈、急救包等基礎(chǔ)物資，滿足24小時(shí)應(yīng)急需求；二級儲備在后勤中心存放發(fā)電機(jī)、水泵、防汛沙袋等設(shè)備，48小時(shí)內(nèi)可調(diào)配到位；三級儲備與消防器材供應(yīng)商簽訂應(yīng)急供貨協(xié)議，確保72小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充關(guān)鍵物資。每季度開展物資輪換，對過期滅火器、失效藥品等及時(shí)銷毀更新。