醫(yī)院節(jié)前安全自查報告一、自查背景與目的

1.1自查背景

節(jié)假日期間，醫(yī)院人員流動性顯著增加，門診量、住院人次及探視人數(shù)較平日上升，人流、物流集中，各類安全風險因素交織疊加。同時，節(jié)日期間醫(yī)療設備持續(xù)運行、后勤保障需求增大，加之部分崗位人員輪休或值班調(diào)整，安全管理的薄弱環(huán)節(jié)易被忽視。近年來，全國醫(yī)療機構(gòu)安全事故偶有發(fā)生，涉及消防、用電、醫(yī)療設備、特種設備等多個領(lǐng)域，暴露出節(jié)前安全排查的重要性與緊迫性。國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于做好節(jié)日期間醫(yī)療機構(gòu)安全管理工作的通知》明確要求，各級醫(yī)療機構(gòu)需在節(jié)前全面開展安全自查，強化風險防控，確保醫(yī)療安全與秩序穩(wěn)定。為貫徹落實上級主管部門部署，切實保障患者、醫(yī)護人員及醫(yī)院財產(chǎn)安全，本院決定組織開展節(jié)前安全專項自查工作。

1.2自查目的

本次自查旨在通過系統(tǒng)性、全覆蓋的安全檢查，全面梳理醫(yī)院在消防安全、醫(yī)療設備運行、用電安全、特種設備管理、后勤保障及應急處置等方面的潛在風險，建立問題臺賬，明確整改責任與時限，確保隱患“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早整改”。同時，通過自查進一步健全醫(yī)院安全管理制度，完善應急預案，提升全員安全意識與應急處置能力，為節(jié)日期間醫(yī)院正常醫(yī)療秩序提供堅實保障，營造安全、穩(wěn)定、和諧的就醫(yī)環(huán)境。

二、自查組織與實施

2.1組織架構(gòu)與責任分工

2.1.1領(lǐng)導小組組建

由院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，成員包括醫(yī)務科、護理部、總務科、保衛(wèi)科、設備科、院感科等職能部門負責人及臨床科室主任。領(lǐng)導小組下設辦公室，掛靠保衛(wèi)科，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、進度跟蹤及問題匯總。

2.1.2責任區(qū)域劃分

全院劃分為醫(yī)療區(qū)、醫(yī)技區(qū)、后勤保障區(qū)、行政辦公區(qū)、消防通道及公共區(qū)域五大板塊，每板塊明確責任科室及具體負責人。例如：醫(yī)療區(qū)由醫(yī)務科牽頭，各病區(qū)護士長負責本區(qū)域；消防通道及公共區(qū)域由保衛(wèi)科直接巡查。

2.1.3人員配置與培訓

抽調(diào)各科室安全員、設備工程師及保衛(wèi)骨干組成12個專項檢查組，每組配備醫(yī)療、消防、電氣三類專業(yè)人員。組織專題培訓2次，重點講解《醫(yī)療機構(gòu)消防安全管理規(guī)范》《醫(yī)療設備安全操作指南》及自查評分標準，確保檢查人員具備專業(yè)識別能力。

2.2實施流程與時間安排

2.2.1動員部署階段（9月25日-9月27日）

召開全院節(jié)前安全自查動員大會，院長親自部署任務，明確“全覆蓋、零遺漏、嚴整改”要求。各科室對照責任清單，完成自查動員及初步風險排查，提交《科室自查報告》至領(lǐng)導小組辦公室。

2.2.2專項檢查階段（9月28日-10月2日）

各檢查組按區(qū)域分工開展“四不兩直”檢查（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）。檢查采用“三查三改”機制：查設備運行狀態(tài)、查制度執(zhí)行情況、查應急準備情況；現(xiàn)場能整改的立即整改，需協(xié)調(diào)的登記臺賬并明確時限。

2.2.3整改落實階段（10月3日-10月5日）

對檢查發(fā)現(xiàn)的86項隱患分類處置：52項立行立改（如滅火器壓力不足、應急通道堆放雜物），28項限期整改（如配電箱標識不清、氧氣管道老化），6項需專項方案（如手術(shù)室UPS電源擴容）。整改責任科室每日匯報進度，領(lǐng)導小組每周兩次現(xiàn)場復核。

2.3檢查內(nèi)容與方法

2.3.1消防安全檢查

采用“查、看、測、問”四步法：查消防設施完好率（滅火器、消火栓、煙感報警器），看疏散通道暢通性及應急照明有效性，測試消防聯(lián)動系統(tǒng)響應時間，詢問醫(yī)護人員滅火器使用流程。重點排查手術(shù)室、ICU、檢驗科等重點部位，對氧氣儲存區(qū)、高壓氧艙等高風險區(qū)域?qū)嵤?4小時動態(tài)監(jiān)測。

2.3.2醫(yī)療設備安全檢查

依據(jù)《醫(yī)療設備預防性維護規(guī)程》，對呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀等急救設備開展“三查三看”：查設備臺賬與實物一致性，查維護保養(yǎng)記錄，查操作人員資質(zhì)；看設備運行參數(shù)穩(wěn)定性，看報警系統(tǒng)靈敏度，看備用設備可用性。對使用超5年的設備進行專項性能評估，淘汰3臺高風險老舊設備。

2.3.3用電與特種設備檢查

聘請第三方機構(gòu)對全院配電系統(tǒng)進行紅外熱成像檢測，識別12處線路過熱隱患。對電梯、壓力容器等特種設備核查年檢報告及操作人員持證情況，模擬斷電、困人等場景測試應急響應流程，確保設備房“雙人雙鎖”制度落實。

2.4保障機制與監(jiān)督措施

2.4.1資源保障

劃撥專項整改資金50萬元，優(yōu)先用于消防設施更新、電路改造及應急物資采購。協(xié)調(diào)設備廠商工程師駐場，對關(guān)鍵設備提供節(jié)日期間技術(shù)保障，建立“1小時響應”服務機制。

2.4.2過程監(jiān)督

領(lǐng)導小組辦公室每日匯總檢查數(shù)據(jù)，通過醫(yī)院OA系統(tǒng)發(fā)布《安全自查周報》，公示隱患整改進度。設立24小時監(jiān)督電話，鼓勵員工舉報安全隱患，對瞞報漏報行為嚴肅追責。

2.4.3應急準備完善

修訂《節(jié)日期間突發(fā)事件應急預案》，新增“群體性外傷事件”“大規(guī)模停電”等5個專項預案。組織消防疏散演練2次，重癥醫(yī)學科、急診科開展聯(lián)合急救設備故障處置演練，提升多部門協(xié)同能力。

三、自查內(nèi)容與重點領(lǐng)域

3.1消防安全專項檢查

3.1.1消防設施與器材

檢查組逐一核對全院滅火器、消防栓、煙感報警器等設施的數(shù)量、位置與完好狀態(tài)。重點排查門診大廳、住院部、手術(shù)室等人員密集區(qū)域，確保滅火器壓力值正常、噴嘴無堵塞，消火栓箱內(nèi)水帶水槍齊全且無銹蝕。對地下車庫、食堂等易燃場所增設的滅火毯、沙箱等應急物資進行專項清點，補充缺失物資12件。

3.1.2疏散通道與安全出口

實地測量各樓層疏散通道寬度，確保主通道寬度不小于1.4米，次通道不小于1.1米。清除樓梯間、走廊堆放的雜物及障礙物，對被病床、設備臨時占用的應急出口立即整改。測試應急照明系統(tǒng)與疏散指示標志，模擬夜間斷電場景，確認所有指示燈能在斷電后持續(xù)照明90分鐘以上。

3.1.3用電防火安全

聯(lián)合電工班對配電房、手術(shù)室、ICU等重點區(qū)域進行線路檢測，使用紅外測溫儀排查線路過熱隱患。對大功率醫(yī)療設備專用插座進行負載測試，防止超負荷運行。清理病房內(nèi)違規(guī)使用的電暖氣、電磁爐等電器，張貼安全用電警示標識。

3.1.4氧氣與危化品管理

核查氧氣瓶存放區(qū)通風情況，確保間距大于1.5米，固定裝置完好。檢查麻醉科、檢驗科等科室的乙醚、酒精等?；反鎯?，實行雙人雙鎖管理，記錄出入庫臺賬。對廢棄氧氣瓶、麻醉廢液等危險廢物處置流程進行合規(guī)性審查。

3.2醫(yī)療設備安全檢查

3.2.1急救設備性能驗證

對急診科、ICU、產(chǎn)房等科室的除顫儀、呼吸機、心電監(jiān)護儀等急救設備進行功能測試。模擬心肺復蘇場景，驗證除顫儀充放電時間；連接模擬肺測試呼吸機潮氣量輸出精度；隨機抽查設備報警閾值設置是否符合臨床規(guī)范。對3臺性能不達標的呼吸機立即停用并聯(lián)系廠家維修。

3.2.2高風險設備運行監(jiān)控

針對DSA、CT、高壓氧艙等大型設備，核查近半年維護保養(yǎng)記錄與設備運行日志。檢查輻射防護區(qū)警示標識與劑量監(jiān)測儀有效性，模擬設備故障停機時的應急預案啟動流程。對高壓氧艙緊急泄壓裝置進行手動測試，確保能在30秒內(nèi)完成減壓。

3.2.3消毒滅菌設備管理

檢查供應室、口腔科等科室的壓力蒸汽滅菌器，核查生物監(jiān)測結(jié)果與物理化學監(jiān)測記錄的一致性。對內(nèi)鏡清洗消毒機進行殘留物檢測，確保消毒液濃度符合標準。對使用超過8年的滅菌設備安排第三方機構(gòu)進行安全評估，淘汰2臺存在泄漏風險的設備。

3.2.4設備操作規(guī)范執(zhí)行

隨機抽查醫(yī)護人員對呼吸機、輸液泵等設備的操作流程掌握情況，現(xiàn)場提問設備常見故障處理方法。核查設備使用登記本，核查操作人員與設備授權(quán)匹配度，對無證操作設備的人員進行重新培訓并考核。

3.3后勤保障安全檢查

3.3.1食品安全與餐飲管理

節(jié)前對食堂、營養(yǎng)廚房進行突擊檢查，重點查看食材儲存溫度（冷藏柜0-8℃、冷凍柜-18℃以下）、加工區(qū)衛(wèi)生狀況及餐具消毒記錄。對供應商資質(zhì)進行復核，確保肉類、蔬菜等食材索證索票齊全。模擬食物中毒事件處置流程，測試從報告到封存樣本的響應時間。

3.3.2水電氣供應保障

協(xié)同水電班對院區(qū)供水管網(wǎng)進行壓力測試，確保二次供水水箱清潔無污染。核查配電系統(tǒng)雙回路切換功能，模擬主電源故障時備用發(fā)電機自動啟動流程。對鍋爐房、燃氣站等設施進行泄漏檢測，安裝可燃氣體報警聯(lián)動裝置。

3.3.3物資儲備與應急物資

清點應急物資倉庫，檢查急救包、擔架、防汛沙袋等物資的數(shù)量與有效期。對節(jié)日期間易耗品（如口罩、防護服）進行庫存預警，確保儲備量滿足15天用量。建立應急物資快速調(diào)配機制，明確災害時的物資調(diào)撥路線與責任人。

3.3.4環(huán)境與基礎(chǔ)設施安全

對院區(qū)道路、停車場進行平整度檢測，修補坑洼路面防止絆倒風險。檢查屋頂、排水系統(tǒng)，清理堵塞的雨水管道防止內(nèi)澇。對院區(qū)監(jiān)控盲區(qū)進行補裝，確保急診科、財務科等重點區(qū)域無監(jiān)控死角。

3.4重點區(qū)域?qū)ｍ椗挪?/p>

3.4.1手術(shù)室安全管控

核查手術(shù)間麻醉廢氣排放系統(tǒng)運行狀態(tài)，測試負壓手術(shù)室壓力梯度是否符合標準。檢查手術(shù)器械包滅菌指示卡與生物監(jiān)測結(jié)果，確保無菌物品合格率100%。對術(shù)中突發(fā)停電應急預案進行桌面推演，驗證UPS電源續(xù)航能力。

3.4.2新生兒與重癥監(jiān)護區(qū)

對NICU、PICU的嬰兒防盜系統(tǒng)進行靈敏度測試，核查醫(yī)護人員指紋識別權(quán)限。檢查暖箱、藍光治療儀的溫控精度與報警功能，模擬斷電時備用電源切換流程。對感染控制措施進行專項檢查，確保手衛(wèi)生設施配備率100%。

3.4.3藥品與毒麻管理

對藥房、麻醉科進行雙人雙鎖管理核查，重點檢查毒麻藥品的處方登記與實物消耗一致性。對高警示藥品（如氯化鉀、胰島素）的存儲標識與警示牌進行檢查，確保實行專柜存放。核查近效期藥品處置流程，建立近效期藥品預警機制。

3.4.4污水與醫(yī)療廢物處理

檢查污水處理站加藥系統(tǒng)運行記錄，確?？傆嗦?、糞大腸菌群等指標達標。核查醫(yī)療廢物暫存點防滲漏、防盜設施，核對轉(zhuǎn)運聯(lián)單與實際廢物重量的一致性。對疫情期間產(chǎn)生的特殊醫(yī)療廢物，增加消毒環(huán)節(jié)并記錄消毒參數(shù)。

四、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題

4.1消防安全領(lǐng)域隱患

4.1.1設施維護不到位

檢查發(fā)現(xiàn)門診樓三層5具滅火器壓力值低于標準范圍，住院部東側(cè)安全出口指示燈損壞12處，地下車庫3處應急照明失效。部分區(qū)域消防栓箱內(nèi)水帶接口銹蝕，影響緊急使用。

4.1.2疏散通道占用

外科病區(qū)樓梯間堆放廢棄病床4張，檢驗科走廊臨時存放待檢測設備，阻塞主通道寬度達1.2米。夜間值班人員反映應急通道照明不足，影響疏散效率。

4.1.3用電防火缺陷

老年病區(qū)配電箱未設置過載保護裝置，手術(shù)室備用電源切換延時超過30秒。食堂后廚大功率插座超負荷運行，存在線路老化隱患。

4.1.4?；饭芾硎杪?/p>

麻醉科氧氣瓶存放區(qū)未配備防傾倒裝置，檢驗科酒精存儲柜通風不良，溫濕度記錄不全。廢棄麻醉藥品處置流程未執(zhí)行雙人核對制度。

4.2醫(yī)療設備風險

4.2.1急救設備故障

急診科2臺除顫儀電池續(xù)航不足，ICU呼吸機潮氣量輸出偏差達15%，產(chǎn)房胎心監(jiān)護儀報警閾值設置錯誤。設備維護記錄缺失關(guān)鍵參數(shù)。

4.2.2高風險設備隱患

DSA室輻射防護門閉鎖裝置靈敏度下降，高壓氧艙緊急泄壓手動操作卡頓。CT機冷卻系統(tǒng)存在異響，廠家未提供近期檢測報告。

4.2.3消毒滅菌缺陷

供應室滅菌器生物監(jiān)測與物理監(jiān)測結(jié)果不一致，口腔科手機滅菌器殘留物檢測超標。內(nèi)鏡清洗消毒機管路未定期拆卸清洗，存在生物膜風險。

4.2.4操作規(guī)范缺失

新入職護士對呼吸機報警處理流程不熟悉，3名醫(yī)生未取得DSA設備操作授權(quán)。設備使用登記本存在代簽現(xiàn)象，責任追溯困難。

4.3后勤保障短板

4.3.1食品安全風險

食堂冷藏柜溫度波動達5℃，存在食材變質(zhì)風險。餐具消毒記錄不完整，未留存消毒效果驗證數(shù)據(jù)。供應商提供的肉類檢疫證明過期。

4.3.2供應保障不足

配電系統(tǒng)雙回路切換試驗失敗，備用發(fā)電機啟動延遲2分鐘。鍋爐房壓力安全閥未按期校驗，燃氣管道法蘭連接處有輕微泄漏。

4.3.3物資儲備缺口

應急倉庫缺少兒科專用急救包，防汛沙袋數(shù)量不足200件。防護服庫存僅滿足3天用量，未建立緊急采購綠色通道。

4.3.4基礎(chǔ)設施老化

住院部外墻瓷磚脫落面積達15平方米，門診大廳地磚松動形成絆倒隱患。院區(qū)監(jiān)控存在8處盲區(qū)，財務室未實現(xiàn)全覆蓋監(jiān)控。

4.4重點區(qū)域管理漏洞

4.4.1手術(shù)室安全隱患

麻醉廢氣排放系統(tǒng)檢測數(shù)據(jù)超標，手術(shù)間器械包滅菌指示卡與生物監(jiān)測結(jié)果不符。術(shù)中突發(fā)停電演練未完成UPS電源續(xù)航驗證。

4.4.2重癥監(jiān)護風險

NICU嬰兒防盜系統(tǒng)存在信號干擾，暖箱溫度校準偏差0.8℃。手衛(wèi)生設施配備率僅85%，感染控制措施執(zhí)行不到位。

4.4.3藥品管理缺陷

藥房高警示藥品未實行分色管理，毒麻藥品處方與實物消耗存在3次數(shù)量不符。近效期藥品處置流程未設置預警機制。

4.4.4醫(yī)療廢物漏洞

污水處理站加藥系統(tǒng)故障導致總余氯超標，醫(yī)療廢物暫存點未設置防盜報警裝置。疫情期間產(chǎn)生的核酸廢棄物未單獨分區(qū)存放。

五、整改措施與建議

5.1消防安全問題整改措施

5.1.1設施維護與更新計劃

醫(yī)院將立即更換門診樓三層5具壓力不足的滅火器，確保所有滅火器壓力值符合國家標準。住院部東側(cè)損壞的12處安全出口指示燈將在一周內(nèi)完成修復，地下車庫失效的應急照明系統(tǒng)同步更新。消防栓箱內(nèi)銹蝕的水帶接口將全部更換為防銹材質(zhì)，并增加季度檢查頻率。責任部門為保衛(wèi)科，計劃10月10日前完成所有設施維護，建立月度巡查臺賬，確保設備完好率100%。同時，醫(yī)院將引入第三方機構(gòu)進行年度消防設施檢測，出具專業(yè)報告作為長期保障依據(jù)。

5.1.2疏散通道清理與標識完善

外科病區(qū)樓梯間堆放的廢棄病床和檢驗科走廊的待檢測設備將立即清理，確保主通道寬度達標。夜間值班人員反映的應急通道照明不足問題，將增裝LED應急燈，覆蓋所有疏散路徑。醫(yī)院將制作醒目的疏散指示牌，張貼于各樓層顯眼位置，并組織員工培訓熟悉逃生路線。責任部門為總務科，10月8日前完成清理工作，10月15日前完成標識安裝。后續(xù)將實行“通道責任人”制度，每科室指定專人每日巡查，杜絕占用現(xiàn)象。

5.1.3用電安全專項整治

老年病區(qū)配電箱將加裝過載保護裝置，手術(shù)室備用電源切換延時問題由設備科協(xié)調(diào)廠商維修，確保30秒內(nèi)完成切換。食堂后廚超負荷運行的插座將重新布線，更換為大功率專用線路，并安裝漏電保護器。醫(yī)院將開展用電安全月活動，邀請電工班對全院進行線路紅外檢測，消除老化隱患。責任部門為設備科，10月12日前完成改造，同時建立用電日志，記錄大功率設備使用情況。

5.1.4危化品管理規(guī)范強化

麻醉科氧氣瓶存放區(qū)將配備防傾倒裝置，檢驗科酒精存儲柜安裝通風系統(tǒng)和溫濕度監(jiān)控，記錄每日數(shù)據(jù)。廢棄麻醉藥品處置流程修訂為雙人核對制度，執(zhí)行簽字確認。醫(yī)院將組織?；饭芾砼嘤?，重點講解存儲規(guī)范和應急處置方法。責任部門為院感科，10月10日前完成設施更新，10月20日前完成培訓，并制定?；吩露葯z查清單。

5.2醫(yī)療設備風險整改方案

5.2.1急救設備性能提升

急診科2臺除顫儀電池不足問題立即更換原裝電池，ICU呼吸機潮氣量輸出偏差由工程師校準至誤差5%以內(nèi)，產(chǎn)房胎心監(jiān)護儀報警閾值重新設置。設備維護記錄將補充關(guān)鍵參數(shù)，如電池續(xù)航時間、校準日期等。醫(yī)院將建立急救設備每日檢查制度，責任護士負責開機測試，確保隨時可用。責任部門為設備科，10月7日前完成維修，10月15日前實施新檢查流程。

5.2.2高風險設備維護升級

DSA室輻射防護門閉鎖裝置由廠商工程師調(diào)試，高壓氧艙緊急泄壓裝置手動操作卡頓問題將潤滑或更換部件。CT機冷卻系統(tǒng)異響安排第三方機構(gòu)檢測，要求廠家提供近期檢測報告。醫(yī)院將制定高風險設備季度維護計劃，記錄運行參數(shù)。責任部門為醫(yī)務科，10月10日前完成調(diào)試，10月25日前提交檢測報告，同時操作人員需重新考核授權(quán)。

5.2.3消毒滅菌系統(tǒng)優(yōu)化

供應室滅菌器生物監(jiān)測與物理監(jiān)測不一致問題將重新測試，確保結(jié)果一致；口腔科手機滅菌器殘留物超標立即清洗管路。內(nèi)鏡清洗消毒機拆卸清洗頻率從每月改為每周，防止生物膜形成。醫(yī)院將增加消毒效果驗證環(huán)節(jié)，如化學指示卡變色檢查。責任部門為護理部，10月8日前完成測試，10月18日前更新清洗流程，并記錄每次操作數(shù)據(jù)。

5.2.4操作培訓與考核機制

新入職護士呼吸機報警處理流程將組織專題培訓，使用模擬器實操演練；3名未授權(quán)醫(yī)生暫停操作，待考核通過后恢復權(quán)限。設備使用登記本取消代簽，實行操作人本人簽字。醫(yī)院將每季度開展技能競賽，強化規(guī)范執(zhí)行。責任部門為人事科，10月12日前完成培訓，10月30日前實施考核，并建立培訓檔案。

5.3后勤保障短板補強

5.3.1食品安全管理體系完善

食堂冷藏柜溫度波動問題將校準溫控系統(tǒng)，確保穩(wěn)定在0-8℃；餐具消毒記錄補充效果驗證數(shù)據(jù)，留存檢測樣本。供應商肉類檢疫證明過期將更換合格供應商，建立食材溯源系統(tǒng)。醫(yī)院將突擊檢查每月一次，重點監(jiān)控儲存溫度。責任部門為總務科，10月9日前完成校準，10月20日前更新供應商清單，并安裝實時溫度監(jiān)控儀。

5.3.2水電氣供應保障升級

配電系統(tǒng)雙回路切換試驗失敗將重新調(diào)試，備用發(fā)電機啟動延遲問題由維修組優(yōu)化啟動流程；鍋爐房壓力安全閥立即校驗，燃氣管道泄漏處焊接修復。醫(yī)院將制定月度切換測試計劃，記錄響應時間。責任部門為水電班，10月11日前完成調(diào)試，10月22日前實施測試，并建立應急響應小組。

5.3.3應急物資儲備擴充

兒科專用急救包立即采購20套，防汛沙袋補充至300件；防護服庫存增至滿足15天用量，開通緊急采購綠色通道。醫(yī)院將設立物資預警系統(tǒng)，當庫存低于閾值時自動觸發(fā)采購。責任部門為采購科，10月13日前完成采購，10月28日前建立預警機制，并定期清點物資。

5.3.4基礎(chǔ)設施維修改造

住院部外墻瓷磚脫落區(qū)域?qū)⑿扪a加固，門診大廳松動地磚重新鋪設；院區(qū)監(jiān)控盲區(qū)安裝8個高清攝像頭，財務室實現(xiàn)全覆蓋。醫(yī)院將委托專業(yè)公司進行年度基礎(chǔ)設施評估，制定改造計劃。責任部門為基建科，10月15日前完成維修，10月30日前安裝攝像頭，并提交評估報告。

5.4重點區(qū)域管理漏洞修復

5.4.1手術(shù)室安全管控強化

麻醉廢氣排放系統(tǒng)超標問題將更換高效過濾器，手術(shù)間器械包滅菌指示卡與生物監(jiān)測不符將重新滅菌；術(shù)中突發(fā)停電演練補充UPS電源續(xù)航驗證，確保持續(xù)供電。醫(yī)院將實行手術(shù)間每日檢查制度，記錄設備狀態(tài)。責任部門為麻醉科，10月14日前完成更換，10月25日前實施演練，并建立手術(shù)安全核查表。

5.4.2重癥監(jiān)護區(qū)防護提升

NICU嬰兒防盜系統(tǒng)信號干擾將調(diào)整天線位置，暖箱溫度校準偏差由工程師修正至0.2℃以內(nèi)；手衛(wèi)生設施配備率不足將新增消毒液裝置，達到100%。醫(yī)院將每季度進行感染控制抽查，重點監(jiān)測手衛(wèi)生執(zhí)行率。責任部門為護理部，10月16日前完成調(diào)整，10月29日前新增設施，并培訓醫(yī)護人員正確使用。

5.4.3藥品管理流程優(yōu)化

藥房高警示藥品實行分色管理，如紅色標識高危藥品；毒麻藥品處方與實物消耗不符問題將修訂雙人核對流程，增加電子掃描記錄。近效期藥品處置流程設置預警機制，提前三個月提醒。醫(yī)院將引入藥品管理系統(tǒng)，自動追蹤庫存。責任部門為藥劑科，10月18日前完成標識，10月31日前上線系統(tǒng)，并定期審計。

5.4.4醫(yī)療廢物處理規(guī)范

污水處理站加藥系統(tǒng)故障將修復，確?？傆嗦冗_標；醫(yī)療廢物暫存點安裝防盜報警裝置，疫情期間核酸廢棄物單獨分區(qū)存放。醫(yī)院將增加廢物轉(zhuǎn)運頻次，每日清空暫存點。責任部門為院感科，10月20日前完成修復，11月5日前安裝報警器，并制定廢物處理應急預案。

六、總結(jié)與展望

6.1自查工作總結(jié)

6.1.1自查成果概述

醫(yī)院節(jié)前安全自查工作自啟動以來，全面覆蓋了全院各區(qū)域，包括門診、住院部、手術(shù)室、后勤保障區(qū)等，共檢查項目達200余項。自查過程歷時兩周，通過12個專項檢查組的實地排查，系統(tǒng)梳理了消防安全、醫(yī)療設備、后勤保障等重點領(lǐng)域的風險點。累計發(fā)現(xiàn)各類隱患86項，其中消防安全領(lǐng)域24項，醫(yī)療設備風險32項，后勤保障短板18項，重點區(qū)域管理漏洞12項。自查工作采用了“四不兩直”方式，確保了檢查的真實性和有效性。通過動員部署、專項檢查、整改落實三個階段，醫(yī)院建立了問題臺賬，明確了責任分工，為后續(xù)整改奠定了堅實基礎(chǔ)。自查不僅識別了潛在風險，還提升了全員安全意識，形成了“人人講安全、事事為安全”的良好氛圍。

6.1.2主要成效

自查工作顯著提升了醫(yī)院的安全管理水平。首先，組織架構(gòu)的完善確保了責任到人，領(lǐng)導小組辦公室每日匯總進展，通過OA系統(tǒng)發(fā)布周報，透明化監(jiān)督機制增強了執(zhí)行力。其次，檢查方法的科學性，如消防安全的“查、看、測、問”四步法，醫(yī)療設備的“三查三看”機制，使問題識別更加精準。例如，在手術(shù)室安全管控中，通過模擬斷電演練，驗證了UPS電源的續(xù)航能力。此外，自查促進了多部門協(xié)作，如保衛(wèi)科與設備科聯(lián)合排查用電隱患，護理部與院感科協(xié)同強化感染控制。最終，自查成果為醫(yī)院節(jié)日期間安全運行提供了有力保障，患者就醫(yī)環(huán)境更加安全穩(wěn)定，醫(yī)護人員操作更加規(guī)范有序。

6.2問題整改成效評估

6.2.1整改進展

整改工作嚴格按照“立行立改、限期整改、專項方案”的原則推進。截至目前，86項隱患中，52項已完成整改，占60%；28項進入限期整改階段，預計10月底前完成；6項需專項方案的已啟動設計。消防安全領(lǐng)域，門診樓滅火器更換、住院部指示燈修復等任務已落實，疏散通道清理率達100%。醫(yī)療設備方面，急救設備性能提升如除顫儀電池更換、呼吸機校準已完成，高風險設備維護如DSA室輻射防護門調(diào)試進展順利。后勤保障中，食堂冷藏柜溫度校準、配電系統(tǒng)雙回路切換修復等關(guān)鍵問題得到解決。整改過程中，責任科室每日匯報進度，領(lǐng)導小組每周復核，確保整改不走過