急性中毒血液凈化模式選擇試題及答案2025年版一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者因口服苯二氮?類(lèi)藥物（分子量284，蛋白結(jié)合率98%，分布容積1.5L/kg）急性中毒4小時(shí)就診，意識(shí)模糊，呼吸頻率10次/分。最適宜的血液凈化模式是：A.血液透析（HD）B.血液灌流（HP）C.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）D.血漿置換（PE）2.百草枯中毒患者入院時(shí)血藥濃度1.2mg/L（中毒閾值0.8mg/L），合并急性肺損傷（PaO?/FiO?=220mmHg），無(wú)腎功能異常。優(yōu)先選擇的血液凈化方式是：A.單次血液透析B.持續(xù)血液灌流（24小時(shí)）C.血漿置換聯(lián)合血液灌流D.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）聯(lián)合血液灌流3.甲醇中毒患者血甲醇濃度50mmol/L（致死閾值>30mmol/L），血pH7.25，血肌酐180μmol/L（基線90μmol/L）。此時(shí)最有效的血液凈化模式是：A.血液灌流B.血液透析C.血漿吸附D.連續(xù)性血液濾過(guò)4.有機(jī)磷農(nóng)藥（分子量186，蛋白結(jié)合率75%，分布容積0.8L/kg）急性中毒患者，入院時(shí)膽堿酯酶活性15%（正常50%-100%），合并急性腎損傷（血肌酐320μmol/L）。需同時(shí)清除毒物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應(yīng)選擇：A.單純血液灌流B.血液透析聯(lián)合血液灌流C.血漿置換D.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）5.急性鐵中毒（鐵劑攝入量150mg/kg）患者，出現(xiàn)昏迷、代謝性酸中毒（HCO??12mmol/L）、血鐵濃度80μmol/L（中毒閾值>35μmol/L）。最適合的血液凈化模式是：A.血液灌流B.血漿置換C.血液透析D.免疫吸附6.患者誤服乙二醇（分子量62，水溶性，蛋白結(jié)合率<5%）200ml，4小時(shí)后就診，血乙二醇濃度80mmol/L（致死閾值>50mmol/L），血肌酐210μmol/L。優(yōu)先選擇：A.血液灌流B.血液透析C.血漿置換D.連續(xù)性血液濾過(guò)7.阿片類(lèi)藥物（如芬太尼，分子量336，蛋白結(jié)合率84%，分布容積4L/kg）急性中毒患者，呼吸抑制（SpO?85%），無(wú)腎功能異常。最有效的血液凈化方式是：A.血液透析B.血液灌流C.血漿置換D.連續(xù)性血液濾過(guò)8.急性鉛中毒患者出現(xiàn)腦?。℅CS評(píng)分9分）、血鉛濃度5.5μmol/L（中毒閾值>1.9μmol/L）、血肌酐250μmol/L。需同時(shí)清除鉛及糾正腎損傷，應(yīng)選擇：A.血液灌流B.血液透析聯(lián)合驅(qū)鉛藥物C.血漿置換D.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）9.對(duì)乙酰氨基酚（分子量151，蛋白結(jié)合率25%，分布容積1L/kg）過(guò)量中毒（攝入量20g，治療窗0.1-0.2mmol/L），就診時(shí)已12小時(shí)，血藥濃度0.8mmol/L，ALT1200U/L（正常<40U/L），無(wú)腎損傷。此時(shí)血液凈化的主要目標(biāo)是：A.清除未代謝的對(duì)乙酰氨基酚B.清除肝毒性代謝物（N-乙酰-p-苯醌亞胺，NAPQI）C.糾正高膽紅素血癥D.維持水電解質(zhì)平衡10.毒蕈（含鵝膏毒肽，分子量約880，蛋白結(jié)合率>90%）中毒患者，入院時(shí)血鵝膏毒肽濃度0.5ng/ml（致死閾值>0.3ng/ml），ALT800U/L，血肌酐150μmol/L。最適宜的血液凈化模式是：A.血液透析B.血液灌流C.血漿置換聯(lián)合分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）D.連續(xù)性血液濾過(guò)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.血液灌流（HP）適用于以下哪些毒物中毒？A.脂溶性高、蛋白結(jié)合率高的藥物（如巴比妥類(lèi)）B.分子量100-1000道爾頓的毒物（如百草枯）C.水溶性、低蛋白結(jié)合率的小分子物質(zhì)（如甲醇）D.與組織結(jié)合緊密但血液中仍有殘留的毒物（如部分農(nóng)藥）2.血漿置換（PE）的適用場(chǎng)景包括：A.大分子、高蛋白結(jié)合率毒物中毒（如毒蕈毒素）B.合并嚴(yán)重凝血功能障礙的中毒患者C.中毒導(dǎo)致的自身免疫性損傷（如蛇毒引起的溶血）D.需快速補(bǔ)充凝血因子或白蛋白的患者3.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在急性中毒中的優(yōu)勢(shì)有：A.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，適合休克患者B.可緩慢、持續(xù)清除中分子毒物C.便于同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂D.對(duì)小分子毒物的清除效率高于血液透析4.聯(lián)合血液凈化模式（如HD+HP）的應(yīng)用指征包括：A.毒物同時(shí)具備高水溶性和高蛋白結(jié)合率（如部分抗抑郁藥）B.中毒合并急性腎損傷（AKI）需要維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定C.毒物分布容積大（Vd>5L/kg），需多次清除D.中毒后出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）5.關(guān)于血液凈化時(shí)機(jī)的選擇，正確的是：A.百草枯中毒應(yīng)在中毒后6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)血液灌流B.甲醇中毒在血甲醇濃度>30mmol/L時(shí)立即血液透析C.對(duì)乙酰氨基酚中毒超過(guò)24小時(shí)后血液凈化無(wú)意義D.毒蕈中毒即使就診延遲（>48小時(shí)）仍可考慮血漿置換三、案例分析題（共65分）案例1（20分）患者男性，32歲，因“口服地西泮（苯二氮?類(lèi)）約50片（每片2.5mg）后意識(shí)不清3小時(shí)”入院。既往體健。查體：T36.5℃，P68次/分，R8次/分（淺慢），BP110/70mmHg，SpO?90%（面罩吸氧）。昏迷（GCS評(píng)分5分），雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對(duì)光反射遲鈍，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血地西泮濃度1200ng/ml（中毒閾值>500ng/ml），血肌酐75μmol/L，血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?55mmHg，PaO?85mmHg，HCO??24mmol/L。問(wèn)題：（1）該患者的主要中毒機(jī)制及危及生命的核心問(wèn)題是什么？（5分）（2）需優(yōu)先選擇哪種血液凈化模式？說(shuō)明依據(jù)。（10分）（3）是否需要聯(lián)合其他治療？請(qǐng)簡(jiǎn)述理由。（5分）案例2（25分）患者女性，45歲，“誤服百草枯溶液（濃度20%）約50ml后惡心、嘔吐2小時(shí)”入院。查體：T37.2℃，P105次/分，R22次/分，BP130/85mmHg，SpO?98%（吸空氣）。神清，口腔黏膜潰爛，雙肺呼吸音清。實(shí)驗(yàn)室檢查：血百草枯濃度1.5mg/L（中毒閾值0.8mg/L），血肌酐85μmol/L，血?dú)夥治觯ㄎ諝猓簆H7.40，PaCO?38mmHg，PaO?95mmHg，HCO??24mmol/L。胸部CT：雙肺紋理增多，未見(jiàn)實(shí)變。問(wèn)題：（1）百草枯的毒性特點(diǎn)及血液凈化的關(guān)鍵目標(biāo)是什么？（5分）（2）推薦的血液凈化模式及療程是什么？說(shuō)明理由。（10分）（3）若患者入院24小時(shí)后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難（SpO?88%吸空氣），PaO?/FiO?=200mmHg，血肌酐180μmol/L，此時(shí)血液凈化方案應(yīng)如何調(diào)整？（10分）案例3（20分）患者男性，50歲，“飲用自釀白酒后頭痛、視力模糊12小時(shí)”入院。自述飲酒量約300ml。查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?97%（吸空氣）。神清，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，視乳頭水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血甲醇濃度60mmol/L（致死閾值>30mmol/L），血肌酐110μmol/L（基線85μmol/L），血?dú)夥治觯簆H7.20，PaCO?28mmHg，HCO??12mmol/L，陰離子間隙20mmol/L。問(wèn)題：（1）甲醇中毒的主要毒性代謝產(chǎn)物及對(duì)機(jī)體的損害是什么？（5分）（2）為何優(yōu)先選擇血液透析？需滿足哪些條件？（10分）（3）血液透析過(guò)程中需監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？終止透析的標(biāo)準(zhǔn)是什么？（5分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：D解析：苯二氮?類(lèi)藥物蛋白結(jié)合率高（98%），血液透析（HD）主要清除低蛋白結(jié)合率的小分子物質(zhì)；血液灌流（HP）雖可吸附脂溶性藥物，但對(duì)極高蛋白結(jié)合率的毒物（>95%）清除效率有限；血漿置換（PE）通過(guò)置換含有高濃度毒物的血漿，可直接清除與蛋白結(jié)合的藥物，更適用于此類(lèi)情況。2.答案：B解析：百草枯分子量?。?86道爾頓），但與肺組織結(jié)合緊密，早期（6小時(shí)內(nèi)）持續(xù)血液灌流（24小時(shí)）可最大限度吸附血液中的游離毒物，減少向組織轉(zhuǎn)移；HD對(duì)百草枯清除率低（因與組織結(jié)合）；CRRT雖血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但吸附效率不如HP；血漿置換成本高且非首選。3.答案：B解析：甲醇分子量小（32道爾頓），水溶性好，蛋白結(jié)合率<5%，血液透析（HD）可高效清除；HP對(duì)水溶性小分子清除效率低于HD；血漿置換適用于高蛋白結(jié)合率毒物；CRRT清除速度慢，不適合需快速降低血甲醇濃度的情況。4.答案：D解析：有機(jī)磷農(nóng)藥分子量中等（186道爾頓），蛋白結(jié)合率75%，需兼顧毒物清除及腎損傷治療；CVVHDF（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)）可通過(guò)對(duì)流（清除中分子）和彌散（清除小分子）雙重機(jī)制清除毒物，同時(shí)緩慢糾正水電解質(zhì)紊亂，適合合并AKI的患者；單純HP或HD無(wú)法同時(shí)解決腎損傷問(wèn)題。5.答案：B解析：鐵中毒時(shí)，鐵離子主要與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合（蛋白結(jié)合率>90%），HD無(wú)法清除；HP吸附樹(shù)脂對(duì)金屬離子親和力低；血漿置換可直接移除與蛋白結(jié)合的鐵，同時(shí)補(bǔ)充轉(zhuǎn)鐵蛋白，是最有效方式；免疫吸附針對(duì)特定抗體，不適用。6.答案：B解析：乙二醇分子量?。?2道爾頓），水溶性，蛋白結(jié)合率低，HD可快速清除；HP對(duì)水溶性小分子清除效率低；血漿置換非首選；CRRT清除速度慢，無(wú)法快速降低致死性濃度。7.答案：B解析：阿片類(lèi)藥物（如芬太尼）雖蛋白結(jié)合率較高（84%），但脂溶性強(qiáng)，易被HP的活性炭或樹(shù)脂吸附；HD對(duì)脂溶性、高蛋白結(jié)合率藥物清除差；血漿置換成本高且非首選；CRRT清除效率低于HP。8.答案：D解析：鉛中毒時(shí)，血鉛主要與紅細(xì)胞結(jié)合（約90%），游離鉛可通過(guò)CVVHD（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析）緩慢清除，同時(shí)維持腎損傷患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；HD聯(lián)合驅(qū)鉛藥物（如依地酸鈣鈉）可提高清除率，但需持續(xù)治療；血漿置換對(duì)結(jié)合態(tài)鉛清除有限；單純HP效果差。9.答案：B解析：對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量12小時(shí)后，大部分藥物已代謝為毒性產(chǎn)物NAPQI（與谷胱甘肽結(jié)合后失活，谷胱甘肽耗竭時(shí)蓄積），此時(shí)血液凈化的目標(biāo)是清除NAPQI；未代謝藥物濃度已下降（血藥濃度0.8mmol/L接近治療窗上限）；NAPQI為中分子（分子量約150），可通過(guò)HP或CRRT清除；糾正高膽紅素血癥為次要目標(biāo)。10.答案：C解析：鵝膏毒肽分子量較大（880道爾頓），蛋白結(jié)合率>90%，HD和HP清除效率低；血漿置換可移除與蛋白結(jié)合的毒素，MARS（分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)）通過(guò)活性炭和樹(shù)脂吸附結(jié)合態(tài)毒素，同時(shí)支持肝功能，適合合并肝損傷的患者；CRRT清除效率不足。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABD解析：HP通過(guò)吸附作用清除脂溶性、蛋白結(jié)合率高或與組織結(jié)合的毒物（分子量100-1000道爾頓）；水溶性、低蛋白結(jié)合率的小分子（如甲醇）更適合HD。2.答案：ACD解析：PE通過(guò)置換血漿清除大分子、高蛋白結(jié)合率毒物，可補(bǔ)充凝血因子或白蛋白；但嚴(yán)重凝血功能障礙是PE的相對(duì)禁忌（可能加重出血）。3.答案：ABC解析：CRRT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，適合休克患者；可通過(guò)對(duì)流清除中分子毒物；緩慢糾正水電解質(zhì)紊亂；但對(duì)小分子毒物的清除效率低于HD（HD為彌散主導(dǎo)，效率更高）。4.答案：ABD解析：聯(lián)合模式適用于毒物同時(shí)具備多種清除障礙（如水溶性+高蛋白結(jié)合率）、合并AKI或MODS；毒物分布容積大（Vd>5L/kg）時(shí)，血液中濃度低，血液凈化效果有限，需結(jié)合其他治療（如解毒劑）。5.答案：ABD解析：百草枯中毒6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)HP可減少組織攝?。患状?gt;30mmol/L需立即HD；對(duì)乙酰氨基酚中毒24小時(shí)后，未代謝藥物已大部分代謝，但毒性代謝產(chǎn)物仍可通過(guò)HP/CRRT清除；毒蕈毒素持續(xù)損傷肝臟，延遲就診仍可嘗試PE/MARS。三、案例分析題案例1（1）主要中毒機(jī)制：地西泮通過(guò)激動(dòng)GABA受體抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致呼吸抑制；危及生命的核心問(wèn)題是中樞性呼吸衰竭（R8次/分，SpO?90%）。（2）優(yōu)先選擇血漿置換（PE）。依據(jù)：地西泮蛋白結(jié)合率98%，HD/HP清除效率低；PE可直接移除與白蛋白結(jié)合的藥物，快速降低血藥濃度（目標(biāo)濃度<500ng/ml），改善意識(shí)及呼吸抑制。（3）需要聯(lián)合機(jī)械通氣。患者呼吸淺慢（R8次/分）、PaCO?55mmHg（高碳酸血癥）、SpO?90%（低氧血癥），需立即氣管插管機(jī)械通氣，維持氧合及通氣，為血液凈化爭(zhēng)取時(shí)間。案例2（1）毒性特點(diǎn)：百草枯可被肺泡Ⅰ、Ⅱ型細(xì)胞主動(dòng)攝取，通過(guò)氧化