中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2024年版)要點一般人群乳腺癌篩查一般風險女性乳腺癌篩查建議：對于40～70歲女性，每1～2年進行1次乳腺X線檢查；致密型乳腺推薦與B超聯(lián)合檢查。40歲以下一般風險女性不推薦進行乳腺篩查，但對有乳腺癌高危因素者可提前進行篩查。高危因素包括乳腺癌家族史、月經(jīng)初潮早（≤12歲）、絕經(jīng)晚（≥55歲）、未婚、未育、晚育、未哺乳等。對于乳腺篩查的實施流程，首先由社區(qū)衛(wèi)生服務中心或基層醫(yī)療機構對適齡女性進行宣傳動員，發(fā)放篩查告知書。告知書內(nèi)容應包括篩查的意義、流程、注意事項等。女性在接到通知后，到指定的篩查機構進行登記。登記時需提供個人基本信息、家族病史等。然后進行乳腺體格檢查，由專業(yè)的乳腺外科醫(yī)生進行觸診，檢查乳腺有無腫塊、結節(jié)等異常情況。接著進行乳腺影像學檢查，優(yōu)先采用乳腺X線攝影。如果乳腺為致密型，同時進行乳腺超聲檢查。檢查結束后，由專業(yè)的影像診斷醫(yī)生出具診斷報告。對于檢查結果為陰性的女性，建議定期進行隨訪，可每年進行1次乳腺自我檢查，每2～3年到醫(yī)院進行1次乳腺體檢。對于檢查結果為陽性的女性，進一步進行乳腺鉬靶定位穿刺活檢或手術切除活檢，以明確病變的性質。高危人群乳腺癌篩查高危人群的定義：具有明顯的乳腺癌遺傳傾向者，如攜帶BRCA1/2基因突變；既往有乳腺導管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者；既往行胸部放療的患者。高危人群乳腺癌篩查起始年齡可提前至25～30歲，篩查方案除了每年1次乳腺X線檢查和乳腺超聲檢查外，還建議每半年進行1次乳腺MRI檢查。高危人群篩查流程同樣先由專業(yè)機構進行風險評估，確定為高危人群后納入篩查管理。在篩查過程中，乳腺MRI檢查前需嚴格掌握禁忌證，排除體內(nèi)有金屬植入物等不適合檢查的情況。檢查時患者需保持安靜，避免運動偽影影響圖像質量。對于篩查發(fā)現(xiàn)異常的高危人群，多學科團隊（包括乳腺外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生等）進行會診，制定個性化的診療方案。診斷臨床診斷乳腺疾病的診斷首先從詳細的病史采集開始，包括月經(jīng)史、婚育史、家族史、既往乳腺疾病史等。詢問患者乳腺腫塊出現(xiàn)的時間、大小變化、是否伴有疼痛、乳頭溢液等癥狀。體格檢查是乳腺疾病診斷的重要環(huán)節(jié)，視診觀察雙側乳腺是否對稱，皮膚有無紅腫、橘皮樣改變、酒窩征等。觸診檢查乳腺腫塊的大小、質地、邊界、活動度等，同時檢查腋窩及鎖骨上淋巴結有無腫大。影像學診斷乳腺X線攝影是乳腺疾病篩查和診斷的常用方法，可發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)的鈣化灶、腫塊等病變。乳腺X線攝影的優(yōu)點是對乳腺鈣化灶的顯示較為敏感，但對致密型乳腺的診斷價值有限。乳腺超聲檢查對乳腺組織的層次結構顯示清晰，能夠鑒別乳腺腫塊的囊實性，對于乳腺纖維瘤、乳腺囊腫等疾病的診斷準確率較高。同時，超聲檢查還可引導乳腺穿刺活檢。乳腺MRI檢查對乳腺軟組織的分辨能力強，能夠發(fā)現(xiàn)乳腺X線和超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)的病變，對于乳腺癌的早期診斷、分期評估具有重要價值。但乳腺MRI檢查費用較高，檢查時間長，且有一定的禁忌證。在影像學診斷過程中，不同檢查方法應相互補充。對于臨床高度懷疑乳腺癌但影像學檢查不能明確診斷的患者，可進行PETCT檢查，以發(fā)現(xiàn)全身其他部位的轉移病灶。病理診斷乳腺病理診斷是乳腺癌診斷的“金標準”。乳腺穿刺活檢是獲取病理組織的常用方法，包括細針穿刺抽吸活檢和粗針穿刺活檢。細針穿刺抽吸活檢操作簡單，對患者的損傷小，但診斷的準確性相對較低；粗針穿刺活檢獲取的組織量大，診斷準確性高。手術切除活檢適用于乳腺腫塊較小、可以完整切除的患者。切除的標本進行病理檢查，明確病變的性質、分級、分期等。病理檢查除了常規(guī)的蘇木精伊紅（HE）染色外，還需進行免疫組化檢查，檢測雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體2（HER2）等指標，為后續(xù)的治療提供依據(jù)。治療手術治療乳腺癌手術治療包括保乳手術和乳房切除手術。保乳手術適用于臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者，且腫瘤大小與乳房體積比例合適，能夠達到切緣陰性。保乳手術的優(yōu)點是保留了乳房的外形，提高了患者的生活質量，但術后需要進行全乳放療。乳房切除手術包括單純?nèi)榉壳谐透牧几涡g。單純?nèi)榉壳谐m用于原位癌、微小癌等早期乳腺癌患者。改良根治術適用于臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者，切除范圍包括整個乳房、胸大肌筋膜及腋窩淋巴結清掃。手術治療的具體步驟：術前完善各項檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，評估患者的手術耐受性。手術中嚴格遵守無菌操作原則，精細解剖，避免損傷重要的神經(jīng)、血管。腋窩淋巴結清掃時注意保護胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)，避免術后出現(xiàn)上肢運動障礙。術后傷口進行妥善包扎，保持引流通暢，觀察引流液的量、顏色和性質。鼓勵患者早期進行上肢功能鍛煉，預防上肢水腫的發(fā)生?；熁熓侨橄侔┚C合治療的重要組成部分，術前新輔助化療適用于局部晚期乳腺癌患者，可使腫瘤縮小，降低臨床分期，提高保乳手術的成功率。術后輔助化療適用于腋窩淋巴結陽性、激素受體陰性、HER2陽性等復發(fā)風險較高的乳腺癌患者。常用的化療方案有蒽環(huán)類（如多柔比星、表柔比星）聯(lián)合紫杉類（如紫杉醇、多西他賽）方案?；煹膶嵤┎襟E：化療前評估患者的血常規(guī)、肝腎功能、心臟功能等，了解患者的身體狀況是否能夠耐受化療。化療藥物通過靜脈滴注或口服的方式給藥，在化療過程中密切觀察患者的不良反應，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等。對于化療引起的惡心、嘔吐癥狀，可使用5羥色胺受體拮抗劑（如昂丹司瓊、格拉司瓊）等止吐藥物進行預防和治療。對于骨髓抑制，根據(jù)白細胞、血小板降低的程度，給予升白細胞藥物（如重組人粒細胞集落刺激因子）和升血小板藥物（如重組人血小板生成素）治療。放療乳腺癌放療包括保乳術后放療、乳房切除術后放療和術前放療。保乳術后放療是保乳治療的重要組成部分，能夠降低局部復發(fā)率。放療范圍包括全乳和區(qū)域淋巴結。乳房切除術后放療適用于腫瘤最大直徑≥5cm、腋窩淋巴結轉移≥4個等高?；颊?，放療范圍包括胸壁和區(qū)域淋巴結。術前放療可使腫瘤縮小，提高手術切除率。放療的實施流程：首先進行放療定位，患者仰臥位，使用熱塑膜固定體位，通過CT模擬定位掃描獲取患者胸部的影像資料。放療科醫(yī)生根據(jù)CT圖像制定放療計劃，確定放療的劑量、照射范圍等參數(shù)。放療過程中，患者需嚴格按照放療計劃進行治療，每周進行5次放療，一般持續(xù)5～7周。放療期間密切觀察患者的皮膚反應，如放射性皮炎、放射性肺炎等。對于放射性皮炎，可使用皮膚保護劑進行治療；對于放射性肺炎，根據(jù)病情給予糖皮質激素等藥物治療。內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療適用于激素受體陽性的乳腺癌患者，絕經(jīng)前患者常用的內(nèi)分泌治療藥物有他莫昔芬，可競爭性結合雌激素受體，阻斷雌激素對乳腺腫瘤細胞的刺激作用。絕經(jīng)后患者可使用芳香化酶抑制劑（如阿那曲唑、來曲唑、依西美坦），通過抑制芳香化酶的活性，減少雌激素的合成。內(nèi)分泌治療的療程一般為5～10年，治療過程中定期復查性激素水平、骨密度等指標。對于使用芳香化酶抑制劑的患者，補充鈣劑和維生素D預防骨質疏松。靶向治療HER2陽性乳腺癌患者可使用曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等靶向治療藥物。曲妥珠單抗通過與HER2受體結合，抑制腫瘤細胞的生長和增殖。靶向治療的實施步驟：治療前檢測患者的HER2表達情況，確定為陽性后給予靶向治療。曲妥珠單抗一般采用靜脈滴注的方式給藥，首次劑量為8mg/kg，后續(xù)劑量為6mg/kg，每3周重復1次。在靶向治療過程中，密切觀察患者的心臟功能，因為曲妥珠單抗可能會引起心臟毒性。定期進行心臟超聲檢查，監(jiān)測左心室射血分數(shù)（LVEF）。如果LVEF下降至正常范圍以下，暫停靶向治療，給予心臟保護藥物治療。治療后隨訪乳腺癌患者治療后隨訪非常重要，隨訪時間：治療后2年內(nèi)每3～6個月隨訪1次，3～5年內(nèi)每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物（如CA153、CEA等）檢查、乳腺超聲檢查、胸部X線檢查等。對于保乳手術患者，每年進行1次乳腺X線檢查。隨訪過程中如果發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移，根據(jù)復發(fā)轉移的部位、患者的身體狀況等因素，制定個體化的治療方案。如果是局部復發(fā)，可考慮手術切除、放療等治療；如果是遠處轉移，采用化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等綜合治療。同時，對患者進行心理支持和康復指導，鼓勵患者保持健康的生活方式，如均衡飲食、適量運動、戒煙限酒等，提高患者的生活質量，延長生存期。多學科綜合治療乳腺癌的治療強調多學科綜合治療模式，多學科團隊成員包括乳腺外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、心理醫(yī)生等。在乳腺癌的診斷階段，多學科團隊對患者的病情進行全面評估，制定最佳的診斷方案。在治療階段，根據(jù)患者的病理類型、分期、分子分型等因素，制定個體化的治療方案。例如，對于HER2陽性的乳腺癌患者，乳腺外科醫(yī)生進行手術治療，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生制定化療和靶向治療方案，放療科醫(yī)生確定放療范圍和劑量，病理科醫(yī)生對手術標本進行詳細的病理檢查，為后續(xù)治療提供依據(jù)。多學科團隊定期進行會診，討論疑難病例，及時調整治療方案。同時，心理醫(yī)生對患者進行心理疏導，幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者的治療依從性?？祻团c支持治療康復治療乳腺癌患者術后康復治療包括上肢功能鍛煉、乳房整形重建等。上肢功能鍛煉在術后早期開始，從握拳、屈腕、屈肘等簡單動作開始，逐漸增加運動的強度和幅度。術后1～2周可進行爬墻運動、梳頭運動等，以恢復上肢的活動范圍。乳房整形重建適用于乳房切除術后的患者，可分為一期重建和二期重建。一期重建在乳房切除的同時進行乳房重建，減少患者的手術次數(shù)和心理創(chuàng)傷。二期重建在乳房切除術后一段時間進行，待患者身體恢復后再進行乳房重建手術。支持治療支持治療包括營養(yǎng)支持、疼痛管理等。乳腺癌患者在治療過程中可能會出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀