2025年急診科醫(yī)師搶救流程應(yīng)急處置演練試題及答案解析一、病例分析題（共5題，每題30分，合計(jì)150分）病例1：心跳驟停（成人）場(chǎng)景：65歲男性，因“突發(fā)意識(shí)喪失2分鐘”由家屬送入急診科。查體：意識(shí)喪失，無(wú)自主呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，雙側(cè)瞳孔散大固定（直徑5mm），心電圖示室顫。時(shí)間節(jié)點(diǎn)：0:00（到達(dá)搶救室）。問(wèn)題：請(qǐng)按時(shí)間順序描述從0:00開(kāi)始的搶救流程，并說(shuō)明關(guān)鍵操作的理論依據(jù)及藥物使用細(xì)節(jié)。答案解析：1.0:00-0:05（基礎(chǔ)生命支持階段）-快速評(píng)估：雙手拍肩呼喊無(wú)反應(yīng)，觀察胸廓無(wú)起伏（5-10秒），觸診頸動(dòng)脈（喉結(jié)旁2cm）無(wú)搏動(dòng)→確認(rèn)心跳驟停。-啟動(dòng)急救系統(tǒng)：立即呼叫團(tuán)隊(duì)（“備除顫儀、腎上腺素、氣管插管包！”），指定記錄員（記錄關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)、用藥、除顫次數(shù)）。-高質(zhì)量胸外按壓：患者仰臥于硬板床，施救者跪于右側(cè)，掌根置于胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)），另一手重疊，雙臂伸直與胸壁垂直，按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓-通氣比30:2（未建立高級(jí)氣道前）。-理論依據(jù)：胸外按壓通過(guò)增加胸腔內(nèi)壓和直接擠壓心臟，維持腦、冠脈灌注；按壓深度不足或頻率過(guò)慢會(huì)顯著降低復(fù)蘇成功率（AHA2025指南）。2.0:05-0:10（電除顫與高級(jí)氣道建立）-電除顫：除顫儀到位后，選擇雙相波200J（單相波360J），暴露患者胸部，涂抹導(dǎo)電糊（避免皮膚灼傷），確認(rèn)無(wú)人接觸患者后放電。-結(jié)果：除顫后立即繼續(xù)CPR（5個(gè)循環(huán)約2分鐘），避免中斷按壓。-理論依據(jù)：室顫/無(wú)脈性室速的黃金除顫時(shí)間為心跳驟停后4分鐘內(nèi)，每延遲1分鐘，生存率下降7%-10%；除顫后需立即恢復(fù)按壓，因心肌需血流恢復(fù)以維持電穩(wěn)定性。3.0:10-0:15（藥物干預(yù)與病因排查）-腎上腺素：首次1mg靜推（若未建立靜脈通路，可經(jīng)氣管插管給藥2mg+10ml生理鹽水），3-5分鐘重復(fù)。-建立高級(jí)氣道：氣管插管（選擇7.5-8.0號(hào)導(dǎo)管，深度22-24cm），確認(rèn)位置（聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱、呼氣末CO?監(jiān)測(cè)波形），連接呼吸機(jī)（潮氣量6-7ml/kg，頻率10-12次/分）。-病因排查（H’s&T’s）：詢問(wèn)家屬病史（近期有無(wú)胸痛/呼吸困難→排除心梗；服藥史→排除中毒；基礎(chǔ)病→排除高鉀/低鉀）；急查血?dú)猓娊赓|(zhì)、乳酸）、床旁超聲（心包積液？肺栓塞？）。-理論依據(jù)：腎上腺素通過(guò)α受體收縮外周血管，增加冠脈灌注壓；氣管插管可提供穩(wěn)定氣道，避免胃內(nèi)容物誤吸；H’s&T’s（低氧、低血容量、高/低鉀、酸中毒、低溫；血栓、張力性氣胸、心包填塞、中毒、創(chuàng)傷）是可逆性致心跳驟停病因，需優(yōu)先處理。4.0:15后（自主循環(huán)恢復(fù)后的管理）-若ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）：目標(biāo)體溫管理（32-36℃持續(xù)24小時(shí)），維持收縮壓≥90mmHg（去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min），腦功能評(píng)估（GCS評(píng)分、瞳孔反射），完善頭顱CT（排除腦出血）、心肌酶（排除心梗）。-若未ROSC：持續(xù)CPR至具備終止條件（如明確不可逆病因、已規(guī)范搶救30分鐘無(wú)生命體征）。病例2：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）場(chǎng)景：52歲男性，因“持續(xù)性胸痛4小時(shí)”就診，伴大汗、惡心。既往高血壓病史5年（未規(guī)律服藥）。查體：BP160/100mmHg，HR105次/分，律齊，雙肺底少許濕啰音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I3.2ng/ml（正常<0.04ng/ml）。問(wèn)題：請(qǐng)寫出急診處置的核心步驟及藥物選擇依據(jù)，需包含再灌注治療決策。答案解析：1.初始評(píng)估與穩(wěn)定-生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（警惕室速/室顫）、指脈氧（維持SpO?≥95%）、建立靜脈通路（左上肢，避免影響PCI）。-鎮(zhèn)痛與抗焦慮：?jiǎn)岱?-4mg靜推（必要時(shí)重復(fù)），緩解疼痛可降低心肌耗氧；地西泮5mg靜推（焦慮明顯者）。2.抗血小板與抗凝治療-負(fù)荷劑量抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（不可逆抑制COX-1，減少血栓素A?生成）；替格瑞洛180mg口服（P2Y12受體抑制劑，起效快于氯吡格雷）。-抗凝：普通肝素5000U靜推+1000U/h靜滴（維持APTT50-70秒），或依諾肝素0.5mg/kg靜推（腎功能不全者慎用）。-理論依據(jù)：STEMI早期血栓以血小板為主，抗血小板治療可抑制血栓進(jìn)展；抗凝防止血栓延伸，為再灌注治療創(chuàng)造條件。3.再灌注治療決策（關(guān)鍵步驟）-時(shí)間窗評(píng)估：患者胸痛4小時(shí)（在12小時(shí)黃金時(shí)間內(nèi)），需選擇溶栓或PCI。-PCI優(yōu)先條件：若導(dǎo)管室24小時(shí)可用，且從就診到球囊擴(kuò)張（D2B）時(shí)間≤90分鐘→直接PCI（首選）。-溶栓替代情況：若D2B時(shí)間>120分鐘（如基層醫(yī)院轉(zhuǎn)院），且無(wú)溶栓禁忌（如近期腦出血、活動(dòng)性出血）→靜脈溶栓（阿替普酶15mg靜推+0.75mg/kg（30分鐘內(nèi)）+0.5mg/kg（60分鐘內(nèi)））。-本例決策：假設(shè)本院PCI可在60分鐘內(nèi)完成→直接PCI（開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)心肌血流）。4.并發(fā)癥預(yù)防與處理-控制血壓：目標(biāo)SBP110-130mmHg（避免過(guò)高增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)低減少冠脈灌注），選用硝酸甘油5-10μg/min靜滴（擴(kuò)張冠脈，降低前負(fù)荷）。-抗心衰：雙肺濕啰音提示肺淤血，呋塞米20mg靜推（減輕容量負(fù)荷），必要時(shí)重組人腦利鈉肽（rhBNP）改善心功能。-監(jiān)測(cè)心律失常：若出現(xiàn)室顫→立即非同步電除顫（200J）；室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定→同步電復(fù)律（100J起）；緩慢心律失?！⑼衅?.5mg靜推（最大3mg）或臨時(shí)起搏。病例3：多發(fā)傷（車禍致復(fù)合傷）場(chǎng)景：35歲男性，車禍后意識(shí)模糊20分鐘入院。查體：GCS評(píng)分8分（睜眼2分，語(yǔ)言2分，運(yùn)動(dòng)4分），呼吸30次/分（淺快），左側(cè)胸壁塌陷（反常呼吸），左季肋區(qū)壓痛（+），四肢濕冷，BP85/50mmHg，HR125次/分，右大腿畸形伴活動(dòng)性出血（紗布加壓后仍滲血）。問(wèn)題：請(qǐng)按ABCDE原則描述搶救流程，并說(shuō)明液體復(fù)蘇的具體方案。答案解析：1.A（氣道）：-評(píng)估氣道通暢性：患者意識(shí)模糊（GCS<8分），存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)→立即氣管插管（選擇8.0號(hào)導(dǎo)管，確認(rèn)位置后機(jī)械通氣，潮氣量6-8ml/kg，PEEP5cmH?O改善氧合）。2.B（呼吸）：-處理胸部損傷：左側(cè)胸壁塌陷伴反常呼吸→診斷連枷胸，需胸壁加壓固定（沙袋或多頭胸帶）；聽(tīng)診左肺呼吸音消失→考慮張力性氣胸，立即于左鎖骨中線第2肋間穿刺（14G靜脈留置針），接單向閥排氣，后續(xù)放置胸腔閉式引流（腋中線第5肋間）。-監(jiān)測(cè)SpO?：目標(biāo)≥95%，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（FiO?40%-60%，維持PaO?≥60mmHg）。3.C（循環(huán)）：-控制出血：右大腿活動(dòng)性出血→直接加壓止血（無(wú)效時(shí)使用止血帶，記錄上帶時(shí)間）；左季肋區(qū)壓痛→考慮脾破裂（床旁超聲可見(jiàn)腹腔積液），需緊急外科手術(shù)。-液體復(fù)蘇：初始給予乳酸林格液1000ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），若血壓仍低→補(bǔ)充膠體（羥乙基淀粉500ml），維持CVP8-12mmHg；血紅蛋白<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)Hgb70-90g/L，避免過(guò)度輸血增加凝血障礙風(fēng)險(xiǎn)）。-理論依據(jù)：多發(fā)傷早期休克以低血容量為主，快速擴(kuò)容可維持組織灌注；但過(guò)度補(bǔ)液（“允許性低血壓”）可能加重出血，需結(jié)合出血控制情況調(diào)整（如未控制出血時(shí)，收縮壓維持80-90mmHg）。4.D（神經(jīng)功能）：-評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：GCS8分提示重度腦損傷，需監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（若條件允許，置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭）；目標(biāo)收縮壓≥100mmHg（維持腦灌注壓≥60mmHg）；甘露醇0.5g/kg靜滴（每6小時(shí)一次，需確認(rèn)無(wú)腎損傷）降低顱內(nèi)壓。5.E（暴露與環(huán)境控制）：-移除患者衣物（注意保暖，避免低體溫），全面查體（背部、會(huì)陰有無(wú)隱匿傷）；復(fù)溫措施（暖風(fēng)機(jī)、加熱輸液），維持核心體溫≥35℃（低體溫加重凝血障礙）。病例4：過(guò)敏性休克場(chǎng)景：28歲女性，靜脈輸注青霉素5分鐘后出現(xiàn)全身皮疹、呼吸困難、意識(shí)模糊。查體：BP60/35mmHg，HR135次/分，呼吸28次/分（喉鳴音明顯），SpO?82%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。問(wèn)題：請(qǐng)寫出搶救的關(guān)鍵步驟及藥物使用順序，需包含腎上腺素的具體用法。答案解析：1.立即終止過(guò)敏原：停止青霉素輸注，更換輸液器（避免殘留藥物繼續(xù)入血）。2.體位與氧療：平臥位（若有嚴(yán)重呼吸困難可抬高上半身），雙下肢抬高15-30°（增加回心血量）；高流量吸氧（10-15L/min，非重復(fù)呼吸面罩），若SpO?仍<90%→緊急氣管插管（喉頭水腫嚴(yán)重時(shí)可環(huán)甲膜穿刺）。3.腎上腺素（核心藥物）：-首次劑量：0.3-0.5mg（1:1000濃度，0.3-0.5ml）肌注（大腿中外側(cè)，吸收快于三角?。?。-重復(fù)給藥：若5分鐘無(wú)改善，可重復(fù)肌注0.3-0.5mg；若心跳驟?！?mg靜推（1:10000濃度，10ml）。-理論依據(jù)：腎上腺素通過(guò)α受體收縮血管（提升血壓）、β1受體增強(qiáng)心肌收縮（增加心輸出量）、β2受體緩解支氣管痙攣（改善通氣），是過(guò)敏性休克的一線治療藥物（2025年《中國(guó)過(guò)敏性休克診治指南》）。4.擴(kuò)容與輔助藥物：-快速補(bǔ)液：生理鹽水1000-2000ml靜滴（15-30分鐘內(nèi)），維持收縮壓≥90mmHg；若仍低血壓→去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min靜滴（α受體激動(dòng)為主，提升外周阻力）。-抗組胺藥：苯海拉明25-50mg靜推（阻斷H1受體，緩解皮疹、瘙癢）。-激素：地塞米松10-20mg靜推（抑制遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，起效需2-4小時(shí)）。5.監(jiān)測(cè)與后續(xù)管理：-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（警惕心律失常）、監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）；-觀察4-6小時(shí)（約20%患者會(huì)出現(xiàn)雙相反應(yīng)），出院前告知避免接觸青霉素，開(kāi)具腎上腺素自動(dòng)注射器（EpiPen）并培訓(xùn)使用。病例5：急性腦出血（基底節(jié)區(qū)）場(chǎng)景：70歲男性，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清2小時(shí)入院。既往高血壓病史10年（血壓控制不佳，最高180/110mmHg）。查體：BP200/115mmHg，HR95次/分，嗜睡（刺痛能睜眼，回答不切題，右側(cè)肢體刺痛無(wú)回縮），右側(cè)鼻唇溝變淺，雙側(cè)巴氏征（+）。頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（體積約35ml），周圍水腫帶，中線結(jié)構(gòu)右移0.8cm。問(wèn)題：請(qǐng)寫出降壓目標(biāo)、顱內(nèi)壓控制方案及手術(shù)指征判斷。答案解析：1.血壓管理（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）：-降壓目標(biāo)：初始24小時(shí)內(nèi)，收縮壓控制在140-160mmHg（《中國(guó)腦出血診療指南2025》推薦）。-藥物選擇：烏拉地爾12.5-25mg靜推（起效快，不影響顱內(nèi)壓），后以2-5μg/kg/min靜滴；或尼卡地平5mg/h靜滴（每5分鐘調(diào)整，最大15mg/h）。-禁忌：避免使用硝普鈉（增加顱內(nèi)壓）、β受體阻滯劑（可能加重腦低灌注）。-理論依據(jù)：過(guò)高血壓（>200/110mmHg）會(huì)加重出血；過(guò)低血壓（<130mmHg）可能減少腦灌注（尤其存在腦缺血區(qū)域時(shí)）。2.顱內(nèi)壓控制：-高滲治療：20%甘露醇125ml靜滴（每6-8小時(shí)一次），需監(jiān)測(cè)腎功能（尿量<0.5ml/kg/h時(shí)慎用）；呋塞米20mg靜推（與甘露醇交替使用，減少電解質(zhì)紊亂）。-體位：抬高床頭30°（促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓）。-過(guò)度通氣：僅用于腦疝先兆（如瞳孔不等大），維持PaCO?30-35mmHg（過(guò)度通氣可能加重腦缺血，需短期使用）。3.手術(shù)指征判斷：-手術(shù)目的：清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救神經(jīng)功能。-本例評(píng)估：基底節(jié)區(qū)血腫35ml（>30ml為手術(shù)閾值），中線移位0.8cm（>0.5cm提示腦疝風(fēng)險(xiǎn)），患者嗜睡（GCS評(píng)分9-12分，意識(shí)進(jìn)行性加重）→具備手術(shù)指征。-手術(shù)方式選擇：微創(chuàng)穿刺引流（創(chuàng)傷小，適合高齡患者）或開(kāi)顱血腫清除（若血腫破入腦室、腦疝形成需快速減壓）。二、操作題（共2題，每題20分，合計(jì)40分）操作1：經(jīng)口氣管插管（成人）要求：描述操作步驟、關(guān)鍵注意事項(xiàng)及確認(rèn)導(dǎo)管位置的方法。答案解析：操作步驟：1.評(píng)估與準(zhǔn)備：-適應(yīng)癥：呼吸衰竭（PaO?<60mmHg或PaCO?>50mmHg）、氣道保護(hù)（GCS≤8分）、預(yù)計(jì)需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣。-設(shè)備：喉鏡（直/彎鏡片，成人常用Macintosh彎鏡）、氣管導(dǎo)管（男性8.0-8.5號(hào)，女性7.0-7.5號(hào)）、導(dǎo)絲（塑形為“J”形，前端不超過(guò)導(dǎo)管）、牙墊、10ml注射器（充氣氣囊）、復(fù)蘇囊（連接氧氣）、CO?監(jiān)測(cè)儀、吸引器（清除口腔分泌物）。2.體位與操作：-患者仰臥，去枕，肩下墊薄枕（頭后仰，使口-咽-喉三軸接近直線）。-左手持喉鏡，從右側(cè)口角置入，將舌體推向左側(cè)，暴露懸雍垂→推進(jìn)鏡片至?xí)捁龋◤濈R）或挑起會(huì)厭（直鏡），暴露聲門。-右手持導(dǎo)管（距門齒22-24cm，女性20-22cm），沿喉鏡右側(cè)置入，見(jiàn)導(dǎo)管氣囊通過(guò)聲門后退出導(dǎo)絲。-氣囊充氣（5-10ml，壓力20-30cmH?O），置入牙墊，退出喉鏡，固定導(dǎo)管（膠布+固定帶雙重固定）。3.確認(rèn)位置（核心步驟）：-直接觀察：導(dǎo)管通過(guò)聲門時(shí)可見(jiàn)聲帶閉合。-聽(tīng)診：雙肺呼吸音對(duì)稱（上肺野>下肺野），上腹部無(wú)氣過(guò)水聲（排除食管插管）。-呼氣末CO?監(jiān)測(cè)：出現(xiàn)典型波形（平臺(tái)期）且數(shù)值>35mmHg（排除無(wú)效通氣）。-X線：導(dǎo)管尖端位于氣管隆突上2-4cm（最終確認(rèn)）。注意事項(xiàng)：-操作時(shí)間≤30秒（避免缺氧），失敗后立即面罩通氣（100%氧）2分鐘再嘗試（最多3次）。-困難氣道（如肥胖、短頸）需準(zhǔn)備可視喉鏡或環(huán)甲膜穿刺包。操作2：電除顫（室顫/無(wú)脈性室速）要求：描述同步與非同步電除顫的區(qū)別、能量選擇及操作流程。答案解析：同步與非同步區(qū)別：-同步電除顫：放電與R波同步（避免落于T波易損期誘發(fā)室顫），用于房顫、房撲、室速（伴血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）。-非同步電除顫：不與心動(dòng)周期同步，用于室顫、無(wú)脈性室速（需立即終止）。能量選擇：-雙相波除顫儀：首次200J（室顫/無(wú)脈性室速），后續(xù)200-360J；單相波除顫儀：首次360J，后續(xù)360J。操作流程：1.評(píng)估與準(zhǔn)備：患者意識(shí)喪失、無(wú)脈搏、心電圖示室顫/無(wú)脈性室速→立即除顫。2.放置電極板：前側(cè)位（心尖部：左腋中線第5肋間；胸骨右緣第2肋間）或前后位（胸骨前+左背），涂抹導(dǎo)電糊（避免皮膚灼傷）。3.充電與放電：選擇“非同步”模式，充電至目標(biāo)能量→確認(rèn)無(wú)人接觸患者→同時(shí)按壓放電按鈕。4.后續(xù)處理：除顫后立即開(kāi)始CPR（5個(gè)循環(huán)約2分鐘），復(fù)查心電圖（若仍為室顫→重復(fù)除顫+腎上腺素1mg靜推）。三、簡(jiǎn)答題（共3題，每題20分，合計(jì)60分）問(wèn)題1：簡(jiǎn)述ABCDE評(píng)估法在急診創(chuàng)傷患者中的具體應(yīng)用。答案：ABCDE評(píng)估法是創(chuàng)傷患者快速評(píng)估的核心流程，按優(yōu)先級(jí)依次為：-A（Airway）：評(píng)估氣道是否通暢（有無(wú)異物、血腫、舌后墜），意識(shí)障礙者需開(kāi)放氣道（仰頭抬頦法/托下頜法），必要時(shí)氣管插管。-B（Breathing）：檢查呼吸頻率、深度、對(duì)稱性（反常呼吸？），聽(tīng)診雙肺呼吸音（有無(wú)氣胸、血胸），監(jiān)測(cè)SpO?（目標(biāo)≥95%）。-C（Circulation）：觸診脈搏（頻率、強(qiáng)弱），觀察皮膚顏色（蒼白/濕冷），快速止血（直接加壓/止血帶），建立靜脈通路（雙通路），評(píng)估休克（血壓、CVP、尿量）。-D（Disability）：評(píng)估神經(jīng)功能（GCS評(píng)分、瞳孔大小/對(duì)光反射），判斷有無(wú)脊髓損傷（四肢活動(dòng)、感覺(jué)）。-E（Exposure）：暴露患者全身（移除衣物），檢查隱匿傷（背部、會(huì)陰），注意保暖（避免低體溫加重凝血障礙）。問(wèn)題2：