胰腺癌安寧療護(hù)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹胰腺癌是一種惡性程度極高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升，5年生存率極低，預(yù)后極差。胰腺癌早期的確診率不高，手術(shù)死亡率較高，而治愈率很低。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5～2:1，男性患者遠(yuǎn)較絕經(jīng)前的婦女多見，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。在安寧療護(hù)階段，胰腺癌患者多已處于晚期，常伴隨劇烈疼痛、黃疸、消化道癥狀及惡病質(zhì)等，護(hù)理重點在于緩解患者痛苦、提高生活質(zhì)量、給予心理支持及照護(hù)者指導(dǎo)。二、病史簡介患者張某，男性，65歲，因“胰腺癌晚期伴多發(fā)轉(zhuǎn)移10月余，腹痛加重3天”于2025年7月12日收入我院安寧療護(hù)病房?；颊?0月余前因無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，伴食欲減退、體重下降，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT檢查提示胰腺頭部占位性病變，大小約3.5cm×4.0cm，考慮胰腺癌可能。進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢，病理結(jié)果示胰腺導(dǎo)管腺癌。隨后行PET-CT檢查，提示胰腺癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床分期為Ⅳ期?；颊咴谕庠航邮?周期化療（具體方案不詳），因無法耐受化療不良反應(yīng)（嚴(yán)重惡心嘔吐、白細(xì)胞降低）而放棄抗腫瘤治療，改為對癥支持治療。3天前患者上腹部疼痛加重，呈持續(xù)性絞痛，疼痛評分（NRS）達(dá)8分，口服氨酚羥考酮片（10mg/次，每6小時1次）止痛效果不佳，為求進(jìn)一步安寧療護(hù)入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲極差，近1個月體重下降5kg，目前體重42kg，身高170cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI）14.5kg/m2。睡眠差，每晚入睡時間不足3小時，且易醒。大小便方面，近2天出現(xiàn)尿量減少，約500ml/24h，大便干結(jié)，3天未排便。三、護(hù)理評估癥狀評估疼痛：患者主訴上腹部及腰背部持續(xù)性絞痛，疼痛評分（NRS）當(dāng)前為7分，較入院時稍有緩解（入院時8分）。疼痛在夜間及進(jìn)食后明顯加重，影響睡眠和進(jìn)食。消化系統(tǒng)：食欲極差，每日進(jìn)食量約為正常飲食的1/3，以流質(zhì)食物為主，進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、惡心，無嘔吐。近3天未排便，腹部稍膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音減弱，3次/分鐘。黃疸：患者皮膚、鞏膜輕度黃染，經(jīng)皮膽紅素測定值為35μmol/L（正常范圍3.4-17.1μmol/L），尿色加深，呈濃茶色。營養(yǎng)狀況：患者體型消瘦，皮膚彈性差，眼窩凹陷。血清白蛋白水平為28g/L（正常范圍35-50g/L），血紅蛋白90g/L（正常范圍120-160g/L），提示存在中度營養(yǎng)不良及貧血。精神心理：患者情緒低落，對治療失去信心，時常沉默寡言，偶爾出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒，對死亡有恐懼心理。與家屬溝通時，家屬表示患者近期不愿與人交流，夜間常獨自流淚。睡眠：由于疼痛和心理因素，患者睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒，每晚實際睡眠時間約3小時。活動能力：患者目前臥床時間較長，日?；顒尤绶?、坐起需家屬協(xié)助，體力極度虛弱，Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS）為30分。社會家庭評估患者家屬包括妻子和1名兒子，均對患者病情知情，愿意積極配合護(hù)理工作。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，因長期治療已花費較多費用，存在一定經(jīng)濟(jì)壓力。家屬對安寧療護(hù)的理念有一定了解，但仍存在對患者疼痛控制、營養(yǎng)支持等方面的擔(dān)憂。四、護(hù)理問題急性疼痛：與胰腺癌侵犯周圍組織、神經(jīng)及轉(zhuǎn)移灶壓迫有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、進(jìn)食后不適、腫瘤消耗有關(guān)。便秘：與活動減少、進(jìn)食量少、藥物副作用（氨酚羥考酮片）有關(guān)。焦慮與恐懼：與疾病晚期、疼痛折磨、對死亡的未知有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮、不適有關(guān)?；顒訜o耐力：與營養(yǎng)不良、體力消耗過多有關(guān)。潛在并發(fā)癥：壓瘡，與長期臥床、營養(yǎng)差有關(guān)。五、護(hù)理措施疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑調(diào)整止痛方案，將氨酚羥考酮片改為嗎啡緩釋片（30mg/次，每12小時1次），同時備用嗎啡即釋片（10mg/次，必要時使用）用于爆發(fā)痛處理。用藥后密切觀察患者疼痛評分變化，每4小時評估1次，記錄藥物療效及不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、嗜睡等）。采用非藥物止痛方法輔助緩解疼痛，如指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，通過聽輕柔音樂、看喜歡的電視節(jié)目等轉(zhuǎn)移注意力。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。營養(yǎng)支持護(hù)理與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃，給予高蛋白、高熱量、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、魚湯、蛋羹等。少量多餐，每日5-6餐，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，糾正營養(yǎng)不良。定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況。進(jìn)食時協(xié)助患者采取舒適的體位，進(jìn)食后觀察患者有無腹脹、惡心等不適，必要時遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如甲氧氯普胺）。便秘護(hù)理遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液（15ml/次，每日2次）軟化大便，必要時使用開塞露塞肛促進(jìn)排便。記錄患者排便情況，包括排便次數(shù)、性狀、量等。鼓勵患者適當(dāng)增加飲水量，每日飲水量不少于1500ml（根據(jù)患者心功能情況調(diào)整）。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，以臍部為中心，順時針方向輕輕按摩，每次10-15分鐘，每日2-3次，促進(jìn)腸蠕動。心理護(hù)理主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，給予情感支持和安慰，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的恐懼和焦慮。向患者及家屬介紹胰腺癌晚期安寧療護(hù)的目的和意義，強(qiáng)調(diào)減輕痛苦、提高生活質(zhì)量的重要性，幫助患者樹立正確的生死觀。邀請心理醫(yī)生進(jìn)行會診，為患者提供專業(yè)的心理疏導(dǎo)和干預(yù)。鼓勵家屬多陪伴患者，給予親情支持，共同參與患者的護(hù)理過程，讓患者感受到家庭的溫暖。睡眠護(hù)理創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室溫度適宜（22-24℃）、光線柔和，夜間盡量減少不必要的操作和打擾。協(xié)助患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品，可給予溫?zé)崴菽_、聽輕柔音樂等促進(jìn)睡眠。若患者因疼痛影響睡眠，及時遵醫(yī)囑給予止痛藥物，確?；颊咴谥雇吹那疤嵯氯胨??；顒优c安全護(hù)理根據(jù)患者體力情況，協(xié)助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒樱绶?、肢體被動運動等，每2小時翻身1次，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成。協(xié)助患者坐起或下床時，動作緩慢，避免突然改變體位引起頭暈、跌倒等意外。保持床單位整潔、干燥、平整，及時更換污染的床單被褥，預(yù)防皮膚感染。病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防密切觀察患者生命體征變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每日測量4次。觀察患者皮膚、鞏膜黃染情況，監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素變化，注意有無皮膚瘙癢等癥狀，必要時給予止癢藥物。觀察患者尿量、尿色變化，記錄24小時出入量，評估腎功能情況。定期檢查患者皮膚狀況，特別是骨隆突部位（如骶尾部、髖部、足跟等），觀察有無壓瘡跡象，如皮膚發(fā)紅、破損等，及時采取相應(yīng)的預(yù)防和處理措施。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某為胰腺癌晚期伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，目前處于安寧療護(hù)階段，主要存在疼痛、營養(yǎng)不良、便秘、焦慮恐懼、睡眠障礙、活動無耐力等問題。經(jīng)過幾天的護(hù)理干預(yù)，患者疼痛評分有所下降（從8分降至7分），但仍需進(jìn)一步調(diào)整止痛方案；營養(yǎng)狀況較差，需加強(qiáng)營養(yǎng)支持；便秘問題尚未解決，需繼續(xù)采取措施促進(jìn)排便；患者心理狀態(tài)仍有待改善，需持續(xù)進(jìn)行心理疏導(dǎo)?？傮w而言，患者目前病情穩(wěn)定，但仍需密切觀察病情變化，及時調(diào)整護(hù)理措施，以提高患者的生活質(zhì)量。醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前止痛方案，嗎啡緩釋片30mg/次，每12小時1次口服，嗎啡即釋片10mg/次，必要時口服緩解爆發(fā)痛，密切觀察疼痛變化及藥物不良反應(yīng)。繼續(xù)給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，明日復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白、肝腎功能等指標(biāo)。乳果糖口服溶液15ml/次，每日2次，必要時給予開塞露20ml塞肛促進(jìn)排便，記錄排便情