中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)護理查房記錄一、疾病介紹糖尿病腎病是糖尿病嚴重的微血管并發(fā)癥之一，西醫(yī)認為其主要是由于長期高血糖引發(fā)腎臟微血管病變，導致腎小球硬化、腎功能逐漸減退。隨著病情進展，可出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能衰竭等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。中醫(yī)將糖尿病腎病歸為“消渴”“水腫”“虛勞”等范疇。其發(fā)病機制復雜，多因消渴日久，氣陰兩虛，累及脾腎，脾腎虧虛則水濕運化失常，濕濁內(nèi)生，瘀血阻滯，進而出現(xiàn)水腫、尿濁等癥狀。病位主要在腎，涉及脾、肝等臟腑，為本虛標實之證，本虛為脾腎虧虛、氣陰不足，標實為濕濁、瘀血。二、病史簡介患者張某，男，62歲，因“糖尿病腎病V期，慢性腎功能不全（腎衰竭期）”于2025年7月1日入院?；颊哂?型糖尿病病史20年，長期口服降糖藥物，血糖控制不佳，近5年出現(xiàn)蛋白尿，逐漸發(fā)展為糖尿病腎病。入院時，患者主訴雙下肢水腫明顯，伴乏力、納差，惡心嘔吐，尿量減少至每日約800ml。查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg，身高170cm，體重65kg，體質(zhì)指數(shù)22.5kg/m2。雙下肢凹陷性水腫，程度為++。輔助檢查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖15.6mmol/L；血肌酐450μmol/L，尿素氮20.5mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿潛血（+）；血紅蛋白95g/L；電解質(zhì)：鉀5.8mmol/L，鈉130mmol/L，氯98mmol/L。三、護理評估（一）生理評估營養(yǎng)狀況：患者近1個月體重下降3kg，食欲差，每日進食量約為正常的1/2。血清白蛋白30g/L，低于正常范圍（35-50g/L），存在低蛋白血癥。飲食情況：患者既往飲食不規(guī)律，喜歡進食甜食和油炸食品，每日主食攝入量約400g，蛋白質(zhì)攝入以肉類為主，約100g/日，飲水量未控制。癥狀與體征：除上述水腫、乏力等癥狀外，患者皮膚干燥，彈性差，口腔黏膜輕度潰瘍。腎功能：內(nèi)生肌酐清除率25ml/min，腎小球濾過率明顯下降。（二）心理評估患者因病情較重，擔心預后，存在焦慮、抑郁情緒，對治療缺乏信心，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，每晚睡眠時間約4小時。（三）社會評估患者退休在家，子女工作繁忙，陪伴時間較少，醫(yī)療費用主要依靠醫(yī)保報銷，經(jīng)濟壓力尚可?；颊邔μ悄虿∧I病的營養(yǎng)護理知識了解甚少，依從性有待提高。四、護理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲差、蛋白質(zhì)丟失過多、消化功能紊亂有關(guān)。體液過多：與腎功能衰竭導致水鈉潴留有關(guān)，表現(xiàn)為雙下肢水腫。焦慮：與病情嚴重、擔心預后有關(guān)。知識缺乏：缺乏糖尿病腎病中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)護理的相關(guān)知識。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、感染等。五、護理措施（一）營養(yǎng)護理（中西醫(yī)結(jié)合）西醫(yī)營養(yǎng)護理控制總熱量：根據(jù)患者體重、活動量，每日給予總熱量1800-2000kcal，其中碳水化合物占50%-55%，約225-275g/日，選擇低升糖指數(shù)食物，如燕麥、糙米、蕎麥等。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：每日蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/kg體重，約39-52g/日，以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，減少植物蛋白攝入，避免豆制品?？刂浦緮z入：每日脂肪攝入量占總熱量的25%-30%，約50-67g/日，以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、魚油等，避免動物內(nèi)臟、油炸食品。限制水鈉攝入：每日飲水量為前一日尿量加500ml，約1300ml；每日鈉攝入量控制在3g以內(nèi)，避免腌制食品。糾正電解質(zhì)紊亂：限制含鉀高的食物，如香蕉、橙子、土豆等，監(jiān)測血鉀變化；適量補充含鈉豐富的食物，如淡鹽水。中醫(yī)營養(yǎng)護理根據(jù)患者中醫(yī)辨證（脾腎氣虛、濕濁瘀阻），給予健脾補腎、利濕化濁的食療方。如山藥蓮子粥（山藥30g、蓮子15g、粳米50g），具有健脾補腎之效；冬瓜薏米湯（冬瓜200g、薏米30g），可利濕消腫。忌食辛辣、油膩、生冷食物，如辣椒、肥肉、冰淇淋等，以免損傷脾胃，加重濕濁。可適當食用具有補腎作用的食物，如黑芝麻、核桃等，但需控制攝入量。（二）體液管理密切觀察患者水腫情況，每日測量體重、腹圍，記錄24小時出入量。遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米，觀察用藥效果及不良反應，監(jiān)測電解質(zhì)變化。指導患者抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。（三）心理護理與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽其訴說，給予心理支持和安慰。向患者講解糖尿病腎病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強其治療信心。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒，改善睡眠。（四）健康指導向患者及家屬講解糖尿病腎病的飲食原則、中西醫(yī)營養(yǎng)護理知識，發(fā)放宣傳資料，定期進行提問和考核，強化其認知。指導患者合理安排每日飲食，制定飲食計劃，家屬協(xié)助監(jiān)督執(zhí)行。告知患者定期監(jiān)測血糖、血壓、腎功能、電解質(zhì)等指標的重要性，指導其正確測量和記錄方法。鼓勵患者適當運動，如散步、太極拳等，以不感到疲勞為宜，增強體質(zhì)。（五）并發(fā)癥預防密切監(jiān)測血鉀、血鈉、血氣分析等指標，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損，預防感染；加強口腔護理，每日漱口2-3次，預防口腔感染。指導患者注意保暖，避免受涼，預防呼吸道感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某為老年男性，糖尿病腎病V期，慢性腎功能不全（腎衰竭期），存在營養(yǎng)失調(diào)、體液過多、焦慮、知識缺乏等護理問題。經(jīng)過上述中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)護理及其他相關(guān)護理措施，患者目前水腫較前減輕，食欲有所改善，焦慮情緒得到緩解，對疾病的認知和依從性有所提高。但患者腎功能仍較差，仍需繼續(xù)加強護理和治療。（二）醫(yī)囑飲食：嚴格按照制定的中西醫(yī)結(jié)合飲食計劃執(zhí)行，每日監(jiān)測體重、血糖，記錄出入量。用藥：遵醫(yī)囑按時服用降糖藥、降壓藥、利尿劑等藥物，不得擅自增