尿路感染

尿路感染(urinarytractinfection,UTI)是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的

感染性疾病，多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。除嬰兒和老年人外,

女性尿路感染發(fā)病率明顯高于男性。多種病原體如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄

生蟲等均可導(dǎo)致尿路感染，而革蘭氏陰性桿菌是尿路感染最常見的致病菌，其中以大腸埃希

菌最常見，其次為克雷伯菌、變形桿菌、檸檬酸桿菌屬等。尿路感染的發(fā)生還與細(xì)菌致病力

有關(guān)，并非所有菌株都能引起癥狀性尿路感染。

根據(jù)感染發(fā)生部位可分為上尿路感染和下尿路感染，前者系指腎盂腎炎(pyelonephritis),

后者包括膀胱炎(cystitis)和尿道炎(urethritis)。根據(jù)有無尿路結(jié)構(gòu)或功能的異常，又可分

為復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染。復(fù)雜性尿路感染(complicatedurinarytractinfection)是指

伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能的異常，或在慢性腎實(shí)質(zhì)性

疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。不伴有上述情況者稱為非復(fù)雜性尿路感染(noncomplicated

urinarytractinfection)o留置導(dǎo)尿管或拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的感染稱為導(dǎo)管相關(guān)性尿路感

染(catheter-associatedurinarytractinfection)。

尿路感染常見的臨床表現(xiàn)是尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、腰痛、下腹部疼痛等，發(fā)生上尿

路感染時(shí)可出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等。體格檢查可有

一側(cè)或兩側(cè)肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩擊痛。嚴(yán)重病例可發(fā)生腎乳頭壞死、腎周

圍膿腫、感染性結(jié)石等并發(fā)癥。

尿路感染的診斷：典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿常規(guī)

檢查白細(xì)胞增多和尿細(xì)菌學(xué)檢查陽性，可以診斷。凡是有真性細(xì)菌尿(清潔中段尿細(xì)菌定量

培養(yǎng)NlO'/mi或恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)有細(xì)菌生長)者，可診斷為尿路感染；如臨

床上無尿路感染癥狀，則要求做兩次中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)均且為同一菌種，

也可診斷尿路感染。當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)》

10?/ml,并為常見致病菌時(shí)，可擬診為尿路感染。

尿路感染的定位診斷真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染,

需進(jìn)行定位診斷。

根據(jù)臨床表現(xiàn)定位.上尿路感染(腎盂腎炎)常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明

顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和/或肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染(膀胱炎)，常以膀胱刺

激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位，出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：＜!：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性"2尿沉渣

鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾??；③尿NAG升高、尿Bz微球蛋

白升高；④尿滲透壓降低，

尿路感染的治療包括一般治療和抗感染治療。急性期應(yīng)注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者

給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉1g,3

次/d,以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細(xì)菌生長、避免形成血凝塊，對(duì)應(yīng)用磺胺類抗生素者還

可以增強(qiáng)藥物的抗菌活性并避免尿路結(jié)晶形成。選擇致病菌敏感、在尿和腎內(nèi)的濃度高、腎

毒性小、副作用少的抗生素，并根據(jù)尿路感染的類型決定療程的長短。急性腎盂腎炎的療程

一般為10~14d,急性膀胱炎的療程為3~7d0尿路感染反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極尋找病因，及時(shí)

去除誘發(fā)因素。

門診病歷摘要

患者，女性，66歲，因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛40年，夜尿增多6個(gè)月”就診?；颊?0年

前勞累后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴腰痛、發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，診為“尿路感染”，

給予增效磺胺片口服3d,癥狀消失。患者35年前妊娠期間再次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴

有腰痛、高熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為"急性腎盂腎炎”，收入院給予“氨節(jié)青霉素”輸

液治療，2周后好轉(zhuǎn)出院。此后患者每遇勞累、經(jīng)期或性生活后即反復(fù)發(fā)作尿頻、尿急、尿

痛癥狀，嚴(yán)重時(shí)伴有高熱，體溫最高可達(dá)39.8C。，每次復(fù)發(fā)均服用“抗生素”如磺胺、味喃

妥因、四環(huán)素等，其癥狀均能緩解。15年前患者絕經(jīng)后上述癥狀發(fā)作頻繁，多次尿液檢查

白細(xì)胞增加，有時(shí)尿細(xì)菌涪養(yǎng)陽性，曾服用諾氟沙星、頭胞羥氨芳、阿莫西林、氧氟沙星等

藥物，癥狀可減輕。6個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)夜尿增多，每晚2~3次，尿量約1000ml。

自發(fā)病以來，患者飲食睡眠可，無腹部絞痛、血尿。

糖尿病病史15年，飲食控制并口服降糖藥物治療，血糖控制不理想。10年前體檢發(fā)現(xiàn)雙腎

結(jié)石，未予治療。無高血壓病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無外傷及手術(shù)史。無食物

及藥物過敏史。孕5產(chǎn)5,均順產(chǎn)，子女體健，久居原籍，無毒物接觸史。無家族遺傳性疾

病史。

【問題1]

門診接診尿頻、尿急、尿痛患者，問診要點(diǎn)包括哪些？

思路

尿頻是指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)增多，正常成人白天排尿4~6次，夜間0~2次；尿急指患者

一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制；尿痛指患者排尿時(shí)感覺恥骨上區(qū)、會(huì)陰部和尿道

內(nèi)疼痛或燒灼感。

1.問診要點(diǎn)

(1)尿頻程度：

如排尿次數(shù)、每次排尿間隔時(shí)間及尿量。

(2)尿頻是否伴有尿急和尿痛：

伴有尿急和尿痛時(shí)稱為膀胱刺激征，多由感染引起，單純尿頻應(yīng)分析其原因。

(3)尿痛的部位和時(shí)間：

排尿時(shí)恥骨上區(qū)痛多為膀胱炎；排尿結(jié)束時(shí)尿道內(nèi)或尿道口疼痛多為尿道炎。

(4)其他伴隨癥狀：

膀胱刺激征存在但不劇烈，伴有雙側(cè)腰痛可見于腎盂腎炎，?伴有會(huì)陰部、腹股溝和睪丸脹痛

可見于急性前列腺炎；尿頻、尿急伴有血尿、午后低熱、乏力、盜汗可見于泌尿系結(jié)核；尿

頻、尿急伴無痛性血尿、尿線變細(xì)及進(jìn)行性排尿困難可見于膀胱癌，老年男性尿頻伴有尿線

變細(xì)及進(jìn)行性排尿困難可見于前列腺增生；伴有排尿時(shí)尿流突然中斷，可見于膀胱結(jié)石堵住

出口或后尿道結(jié)石嵌頓。

(5)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛前是否有明顯原因：

如勞累、受涼或月經(jīng)期，是否接受導(dǎo)尿、尿路器械檢查或流產(chǎn)術(shù)，這些常為尿路感染的誘因。

(6)有無慢性病病史：

如結(jié)核病、糖尿病、腎炎和尿路結(jié)石，這些疾病本身可以出現(xiàn)尿路刺激癥狀，也是尿路感染

的易發(fā)和難治的因素。

(7)有無尿路感染的反復(fù)發(fā)作史：

發(fā)作間隔有多長，是否做過尿培養(yǎng)，如尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌種類有哪些及藥物使用的種類和療

程。

2.單純尿頻的鑒別

(1)生理性尿頻：

多因飲水過多、精神緊張或氣候寒冷導(dǎo)致的尿頻，特點(diǎn)是每次尿量不少，也不伴隨尿痛、尿

急等其他癥狀。

(2)多尿性尿頻：

尿頻伴多尿，見于糖尿病、尿崩癥或急性腎衰竭的多尿期。

(3)神經(jīng)性尿頻：

見于中樞及周圍神經(jīng)病變，如瘠癥、神經(jīng)源性膀胱。

（4）膀胱容量減少性尿頻：

表現(xiàn)為持續(xù)性尿頻，藥物治療難以緩解.每次尿量少。見于膀胱占位性病變；妊娠子宮增大

或卵巢囊腫等壓迫膀胱；，挎胱結(jié)核引起膀胱纖維性縮窄。

（5）尿道口周圍及鄰近器官病變導(dǎo)致尿頻：

見于尿道口息肉、處女膜傘、尿道旁腺囊腫及陰道炎癥等病變。

【問題2】

膀胱刺激征患者的體格檢查要點(diǎn)包括哪些？

思路

體格檢查包括體溫、血壓測(cè)量，腎臟和膀胱觸診及叩診，輸尿管壓痛點(diǎn)、肋脊角及肋腰點(diǎn)壓

痛點(diǎn)等檢查。

L體溫、血壓測(cè)量

體溫升高有助于尿路感染的診斷,特別是上尿路感染。慢性腎盂腎炎時(shí),患者可出現(xiàn)高血壓，

特別是病史較長的中年患者更應(yīng)測(cè)量血壓，如血壓升高需積極處理。

2.腎臟、膀胱觸診和叩診

急性腎盂腎炎可單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累，表現(xiàn)為局限或廣泛的腎盂腎盞黏膜充血、水腫，表面

有膿性分泌物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，病灶內(nèi)可見不同程度的腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、

脫落，腎小管腔中有膿性分泌物；腎間質(zhì)水腫，內(nèi)有白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成。急性炎癥期

腎臟觸診時(shí)可有觸痛,叩診時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)叩擊痛。膀胱觸診可以發(fā)現(xiàn)膀胱潴留情況，對(duì)

于尋找尿路感染的誘因有幫助。

3.肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)和季肋點(diǎn)觸診

急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時(shí)，肋脊點(diǎn)（背部第12肋骨與脊柱交角的頂點(diǎn)1、肋

腰點(diǎn)（背部第12肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn)）和季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)，第10肋骨前端，相當(dāng)于

腎盂位置）可有壓痛。

4.輸尿管點(diǎn)觸診

腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石容易嵌頓在輸尿管生理性狹窄處，結(jié)石和尿路感染?；檎T因，尿路感

染反復(fù)發(fā)作易促發(fā)尿路結(jié)石，尿路結(jié)石形成后又容易引起尿路感染。當(dāng)輸尿管炎癥或結(jié)石嵌

頓時(shí)輸尿管觸診可出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。上輸尿管點(diǎn)在臍水平腹直肌外緣，中輸尿管點(diǎn)在骼前上棘水

平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。

【問題3】

依據(jù)采集到的病史及體格檢查，患者可能患的疾病是什么？

思路

根據(jù)患者慢性病程，尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作，有時(shí)伴有腰痛及發(fā)熱，伴夜尿增多6個(gè)月，

結(jié)合既往病史擬診為慢性腎盂腎炎、腎結(jié)石、2型糖尿病。

知識(shí)點(diǎn)

尿路感染的診斷

凡是有真性細(xì)菌尿（清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)N103ml或恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)

有細(xì)菌生長）者，均可診斷為尿路感染；如臨床上無尿路感染癥狀，則要求做兩次中段尿細(xì)

菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)均MlO'/ml,且為同一菌種，也可診斷尿路感染。對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者出

現(xiàn)典型的尿路感染癥狀、體征，且無其他原因可以解釋，尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞10"ml

時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染。

慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。約50%以上患者可

有急性腎盂腎炎病史.后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管

功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時(shí)患者

癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。

慢性腎盂腎炎的診斷除根據(jù)反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎功能檢查：

(1)腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等。

(2)靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄。

(3)持續(xù)性腎小管功能損害如夜尿增多、低比重尿、尿NAG和微微球蛋白升高。具備上

述第(1)和(2)條的任何一項(xiàng)再加第(3)條即可診斷慢性腎盂腎炎。

【問題4】

本例患者需要行哪些相關(guān)檢查進(jìn)一步明確診斷？

思路

尿液常規(guī)檢查、尿白細(xì)胞排泄率、尿滲透壓測(cè)定、尿細(xì)菌檢查、尿NAG及02微球蛋白檢查，

血液檢查如血常規(guī)、血糖、腎功能等，腎臟彩超檢查。

門診檢查結(jié)果

尿常規(guī)：pH6.0,比重1.011,白細(xì)胞(+++),蛋白(±),葡萄糖(+),隱血(-),亞硝酸

&

鹽(+)。lh尿細(xì)胞排泄率：白細(xì)胞3.5x10S/匕紅細(xì)胞0.3x10/h0禁水8h尿滲透壓

500mOsm/(kg-H20)o尿細(xì)菌培養(yǎng)大腸埃希菌生長,計(jì)數(shù)〉3xio3ml。尿NAG30IU/L,尿

■微球蛋白1.2mg/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.1x1。?兒，中性粒細(xì)胞百分比72%,紅紙胞計(jì)

數(shù)4.5x1012/L,血紅蛋白126g/L,血小板計(jì)數(shù)150x10"L。空腹血糖7.8mmol/L。腎功能:

尿素氮5.6mmol/L,肌酉干75Hm尿酸361Hm雙腎彩超：雙腎表面不光滑，腎實(shí)質(zhì)

回聲增強(qiáng),左腎大小103mmx58mmx38mm,皮質(zhì)厚度1.5cm,右腎大小95mmx37mmx

30mm,皮質(zhì)厚度1.3cm。雙腎盞內(nèi)可見多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，0.2~0.3cm。

知識(shí)點(diǎn)

尿路感染常用的實(shí)驗(yàn)室及鋪助檢查

1.尿滲透壓測(cè)定反映腎小管濃縮和稀釋功能，參考值為600~1OOOmOsm/(kg-H20jo禁

水8h后尿滲量<600mOsm/(kgH2O)表明腎小管濃縮功能障礙，見于慢性腎盂腎炎、多

囊腎病、尿酸性腎病等慢性間質(zhì)性病變，也可見于急、慢性腎衰竭累及腎小管-間質(zhì)時(shí)。

2.尿NAG及3微球蛋白尿NAG是腎小管損傷的標(biāo)志物，其水平上升見于各種原因引起

的腎小管損傷，尿微球蛋白是一種低分子蛋白質(zhì)，正?？梢酝ㄟ^腎小球?yàn)V過，但99%以上

經(jīng)腎小管重吸收。尿3微球蛋白升高提示腎小管重吸收功能受損，可以用于鑒別上、下尿路

感染。在急、慢性腎盂腎炎時(shí)因腎小管受損，尿NAG及0，微球蛋白可增高，膀胱炎時(shí)尿NAG

多正常，少數(shù)膀胱炎患者的尿梟微球蛋白也可能升高。有資料顯示，腎盂腎炎時(shí)尿B2微球

蛋白陽性率82%,而膀胱炎時(shí)僅為9%。

3.硝酸鹽還原試驗(yàn)其原理為大腸埃希菌等革蘭氏陰性細(xì)菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸

鹽，此法診斷尿路感染的敏感性為70%以上，特異性為90%以上，但應(yīng)滿足致病菌含硝酸鹽

還原酶，尿液中有適量硝酸鹽存在，尿液在膀胱內(nèi)有足夠的停留時(shí)間(>4h)等條件，否則

易出現(xiàn)假陰性。該方法可作為尿路感染的過篩試驗(yàn)。

4.腎臟彩超檢查超聲是一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查方法，患者依從性好。超聲可以觀察腎臟大小、外

形、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流情況，還可了解腎臟有無結(jié)石、囊腫及腫瘤等病變。慢性腎盂腎炎時(shí),

可見腎外形凹凸不平，或雙腎大小不等。

5.腹部X線片、靜脈腎盂造影、排尿期膀胱輸尿管反流造影、逆行性腎盂造影可了解尿路

情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無尿路結(jié)石、梗阻、反流、畸形等導(dǎo)致尿路感染反復(fù)發(fā)作的因素。對(duì)于反

復(fù)發(fā)作的尿路感染或急性尿路感染治療7~10d無效的女性應(yīng)行靜脈腎盂造影。男性患者無

論首發(fā)還是復(fù)發(fā)，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均應(yīng)行尿路X線檢查，以排除尿路解剖

和功能上的異常。但尿路感染急性期不宜做靜脈腎盂造影，可做超聲檢查。

【問題5】

依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查.確切的診斷是什么？是否需要入院進(jìn)一步治療？

思路

根據(jù)患者尿路感染反復(fù)發(fā)作呈慢性經(jīng)過，尿滲透壓低，尿NAG及02微球蛋白升高，空腹血

糖增高，尿糖陽性，彩超顯示雙腎表面不光滑，右腎縮小，雙腎盞內(nèi)見多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，可

診為慢性腎盂腎炎、雙腎結(jié)石、2型糖尿病。為進(jìn)一步尋找誘發(fā)因素，觀察治療效果，應(yīng)收

入院治療。

【問題6]

尿路感染需與哪些疾病鑒別？

思路

需與尿道綜合征、腎結(jié)核、慢性腎小球腎炎、全身感染性疾病等相鑒別。

1.尿道綜合征

常見于女性，患者有尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿。部分可能由膀胱逼尿肌與

括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可能是衣原體等非細(xì)菌感染造成。

2.腎結(jié)核

膀胱刺激癥狀明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽

性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。尿結(jié)核分枝桿菌DNA的PCR檢測(cè)、尿結(jié)核菌素IgG測(cè)定等快

速診斷方法已逐漸用于臨床，但尚需改進(jìn)和完善。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損等

表現(xiàn)。部分患者伴有腎外結(jié)核，抗結(jié)核治療有效，可奧鑒別。但要注意腎結(jié)核?？赡芘c尿路

感染并存，尿路感染經(jīng)抗生素治療后，仍殘留有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意

腎結(jié)核的可能性。

3.慢性腎小球腎炎

慢性腎盂腎炎當(dāng)出現(xiàn)腎功能減退、高血壓時(shí)，應(yīng)與慢性腎小球腎炎相鑒別。后者多為雙側(cè)腎

臟受累，且腎小球功能受衣較腎小管功能受損明顯，并有蛋白尿、血尿和水腫病史；而慢性

腎盂腎炎常有尿路刺激征，細(xì)菌學(xué)檢查陽性，影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為雙腎不對(duì)稱性縮小。

住院診斷及治療經(jīng)過

患者入院后進(jìn)行了尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、尿蛋白電泳、尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、血糖、腎功能、

靜脈腎盂造影、心電圖、胸部X線檢查。

尿常規(guī)：pH5.7，比重1.012,白細(xì)胞（++）,蛋白（±）,葡萄糖（+）,隱血（-）,亞硝酸

鹽（+）。24h尿蛋白定量D.2g0尿蛋白電泳顯示腎小管性蛋白尿。尿細(xì)菌培養(yǎng)大腸埃希菌生

長，菌落計(jì)數(shù)AlO'/ml。空腹血糖8.0mmol/L。血肌酊、血尿素氮正常。靜脈腎盂造影提示

右腎縮小，腎盂、腎盞變形、縮窄，雙腎結(jié)石。心電圖：竇性心律，正常心電圖。胸部X線

檢查：兩肺紋理稍增多，其他無異常。

【問題7】

患者病情反復(fù)發(fā)作、慢性進(jìn)展，可能的原因有哪些？

思路

①患者早期尿路感染反復(fù)發(fā)作，其原因可能為患者處于育齡期，與經(jīng)期免疫力下降、性生活

活躍、妊娠期脹大子宮壓迫輸尿管使尿液排出不暢有關(guān)；②后期尿路感染反復(fù)發(fā)作，與患者

絕經(jīng)后機(jī)體免疫力下降，司時(shí)合并糖尿病、腎結(jié)石有密切關(guān)系。

知識(shí)點(diǎn)

尿路感染的發(fā)生機(jī)制

1.機(jī)體防御功能正常情況下，進(jìn)入膀胱的細(xì)菌很快被清除，是否發(fā)生尿路感染除與細(xì)菌的

數(shù)量、毒力有關(guān)外，還取決于機(jī)體的防御功能。機(jī)體的防御機(jī)制：①排尿的沖刷作用；②尿

道和膀胱黏膜的抗菌能力；③尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH等；④前列腺分泌物中

含有的抗菌成分；⑤感染出現(xiàn)后，白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中，起清除細(xì)菌的作

用；6輸尿管膀胱連接處的活瓣具有防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管的功能；⑦女性陰道的乳酸

桿菌菌群對(duì)限制致病病原體的繁殖有重要作用。以上各項(xiàng)防御能力減弱或喪失時(shí)，患者易發(fā)

生尿路感染。

2.易感因素

(1)尿路梗阻：見于泌尿系結(jié)石、前列腺增生、尿道狹窄、泌尿系腫瘤等。

(2)膀胱輸尿管反流：指輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開口處的黏膜屏障結(jié)構(gòu)或功能異常。

(3)機(jī)體免疫力低下：見于長期使用免疫抑制劑、糖尿病、長期臥床、嚴(yán)重的慢性疾病和

艾滋病等患者。

(4)神經(jīng)源性膀胱：支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，見于脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化等疾

病。

(5)妊娠：孕期輸尿管蠕動(dòng)功能減弱、暫時(shí)性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增

大致尿液引流不暢。性別和性活動(dòng)：女性因尿道短(約4cm)而寬，距離肛門較近，開口位

于陰唇下方，性生活時(shí)可洛尿道口周圍的細(xì)菌擠壓入膀胱，易引起尿路感染。前列腺增生導(dǎo)

致的尿路梗阻是中老年男性尿路感染的一個(gè)重要原因。另性包莖、包皮過長是發(fā)生尿路感染

的常見原因。

(6)醫(yī)源性因素：見于導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡或輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等致

尿路黏膜損傷時(shí)。

(7)其他：泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形，移植腎、多囊腎等；某

些基因異常如編碼Toll樣受體、IL-8受體的宿主應(yīng)答基因突變；中性粒細(xì)胞表面IL-8受體

CXCR1表達(dá)減少也與尿路感染的發(fā)生有關(guān)。

【問題8]

尿路感染常見的致病菌有哪些？

思路

革蘭氏陰性桿菌為尿路感染最常見的致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見，約占全部尿路感

染的85%,其次為克雷伯菌、變形桿菌、檸檬酸桿菌屬等。5%~15%的尿路感染由革蘭氏陽

性細(xì)菌引起，主要是腸球函和凝固酶陰性的葡萄球菌。大腸埃希菌最常見于無癥狀性細(xì)菌尿、

非復(fù)雜性尿路感染，或首次發(fā)生的尿路感染。醫(yī)院內(nèi)感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿路感染、尿路

器械檢查后發(fā)生的尿路感染，則多為腸球菌、變形桿菌、克雷伯菌和銅綠假單胞菌所致。其

中變形桿菌常見于伴有尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌多見二尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌

則常見于血源性尿路感染,腺病毒可以在兒童和一些年輕人中引起急性出血性膀胱炎，甚至

引起流行。此外，結(jié)核分枝桿菌、衣原體、真菌等也可導(dǎo)致尿路感染。近年來，由于抗生素

和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，革蘭氏陽性菌和真菌性尿路感染增多，耐藥甚至耐多藥現(xiàn)象呈增

加趨勢(shì)。

【問題9】

病原微生物導(dǎo)致尿路感染的途徑有哪些？

思路

1.上行感染

病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂而引起的感染稱為上行感染，約占尿路感染

的95虬正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細(xì)菌，如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌和

類白喉?xiàng)U菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、醫(yī)源性操作、生殖器感染等可導(dǎo)

致上行感染的發(fā)生。

2.血行感染

指病原菌通過血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染途徑少見，不足2玳多

發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門

菌屬、假單胞菌屬和白念珠菌屬等。

3.直接感染

泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。

4.淋巴道感染

盆腔和下腹部的器官感染及，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)，但罕見。

【問題10]

尿路感染可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？

思路

尿路感染如能及時(shí)治療，并發(fā)癥很少；但伴有糖尿病和/或存在復(fù)雜因素的腎盂腎炎未及時(shí)

治療或治療不當(dāng)可出現(xiàn)某些并發(fā)癥，如腎乳頭壞死、腎周圍膿腫、腎結(jié)石等。

知識(shí)點(diǎn)

尿路感染并發(fā)癥

1.腎乳頭壞死指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎

盂腎炎患者，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，當(dāng)有壞死組織脫落從尿中

排出，阻塞輸尿管時(shí)，可發(fā)生腎絞痛。靜脈腎盂造影可見腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征，

2.腎周圍膿腫由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素，常出現(xiàn)

明顯的單側(cè)腰痛，且在向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。超聲、腹部X線片、CT、MRI等檢查有助于

診斷。

3.感染性結(jié)石變形桿菌等含尿素酶的細(xì)菌能引起感染性腎結(jié)石，常為雙腎受累。這種結(jié)石

的成分以磷酸鐵鎂為主，由于尿素酶可分解尿中的尿素，尿中氨、重碳酸鹽、碳酸鹽含量增

加，使尿呈堿性，而磷酸鹽在堿性尿中的溶解度明顯降低，易產(chǎn)生沉淀而形成磷酸錢鎂和磷

灰石性結(jié)石。常呈大鹿角形，多為雙側(cè)性，結(jié)石的小裂隙內(nèi)常藏有致病菌。因抗菌藥不易到

達(dá)該處，易導(dǎo)致尿路感染治療失敗。感染合并尿路梗阻，導(dǎo)致腎盂積液、反流性腎病等，加

速腎實(shí)質(zhì)破壞，腎功能受損。

4.革蘭氏陰性桿菌敗血癥尿路感染是革蘭氏陰性桿菌敗血癥的主要原因之一。多見于復(fù)雜

性尿路感染患者，尤其是接受膀胱鏡檢查或長期留置導(dǎo)尿管后。病情兇險(xiǎn)，突起寒戰(zhàn)、高熱

及休克，死亡率高達(dá)50機(jī)

【問題11]

該患者出現(xiàn)夜尿增多，考慮與何因素有關(guān)？

思路

考慮與反復(fù)慢性炎癥刺激及腎結(jié)石導(dǎo)致的梗阻進(jìn)一步加重病變進(jìn)展，最終造成腎小管女能受

損有關(guān)。

【問題12]

尿路感染需與哪些疾病鑒別？

思路

尿道綜合征、腎結(jié)核、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎并發(fā)感染性結(jié)石等。

【問題13]

該患者目前診斷為慢性腎盂腎炎、腎結(jié)石、2型糖尿病，應(yīng)給予何種治療？

思路

①急性發(fā)作期注意休息，多飲水，勤排尿；②給予易消化、富含維生素的糖尿病飲食；③口

服碳酸氫鈉片1g,3次/d以堿化尿液、緩解膀胱刺激癥狀；④選用降糖藥物，盡量將血糖

控制在較理想水平：⑤保持充足尿量，適當(dāng)體育活動(dòng)，以促進(jìn)腎結(jié)石的排出:⑥急性發(fā)作時(shí)，

給予抗感染治療（根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)選用抗生素;。

【問題14]

尿路感染患者應(yīng)如何選擇抗生素？

思路

①選用致病菌敏感的抗生素：無病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。

治療3d癥狀無改善，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥；②選擇尿和腎內(nèi)濃度高的抗生素；③選

用腎毒性小，副作用少的抗生素；④單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出

現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。

【問題15]

抗感染治療的療程多長？

思路

視尿路感染的臨床類型而定。

1.急性膀胱炎

(1)單劑量療法：

常用磺胺甲基異嘿嘎2.0g、甲氧節(jié)咤。4g、碳酸氫鈉1.0g,1次頓服(簡稱"STS單劑”)；

氧氟沙星0.4g,1次頓服；阿莫西林3.0g,1次頓服。

(2)短療程療法:

目前更推薦此法，與單劑量療法相比，短療程療法更有效；耐藥性并無增高；可減少復(fù)發(fā)，

增加治愈率?？蛇x用磺月安類、口奎諾酮類、半合成青霉素或頭胞類等抗生素，任選一種藥物，

連用3d,約90%的患者可治愈。

停服抗生素7d后，需進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。如結(jié)果陰性表示急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈；如

仍有真性細(xì)菌尿，應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素治療。對(duì)于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機(jī)

體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑量及短程療法，應(yīng)采用較長療程。

2.腎盂腎炎

首次發(fā)生的急性腎盂腎炎的致病菌80%為大腸埃希菌，在留取尿細(xì)菌檢查標(biāo)本后應(yīng)立即開始

治療，首選對(duì)革蘭氏陰性阡菌有效的藥物◎72h顯效者無須換藥；否則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果更

改抗生素。

(1)病情較輕者：

可在門診口服藥物治療，療程10~14d。常用藥物有喳諾酮類(如氧氟沙星0.2g,2次/d；

環(huán)丙沙星。25g,2次/d)、半合成青霉素類(如阿莫西林0.5g,3次/d)、頭抱菌素類(如頭

抱味辛0.25g,2次/d)等。治療14d后，通常90曲可治愈。如尿菌仍陽性，應(yīng)參考藥敏試

驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素繼續(xù)治療4~6周。

(2)嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯者：

需住院治療，應(yīng)靜脈給藥。常用藥物如氨節(jié)西林L0~2.0g,6次/d；頭狗曝月虧鈉2.0g,3次

/d；頭抱曲松鈉1.0~2.0c,2次/d；左氧氟沙星0.2g,2次/d。必要時(shí)聯(lián)合用藥。氨基糖昔

類抗生素腎毒性較大，應(yīng)慎用。經(jīng)過上述治療若好轉(zhuǎn)，可于熱退后繼續(xù)用藥3d再改為口服

抗生素，完成2周療程。治療72h無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換抗生素，療程22周。經(jīng)

此治療，仍有持續(xù)發(fā)熱者，應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥，如腎孟積膿、腎周膿腫、感染中毒癥等。

慢性腎盂腎炎治療的關(guān)鍵是積極尋