《中國全憑靜脈麻醉臨床實(shí)踐指南（2024版）》解讀匯報(bào)人：xxx目

錄CATALOGUE01引言02TIVA適應(yīng)證與禁忌證03TIVA藥物選擇04TIVA實(shí)施05TIVA并發(fā)癥及處理06指南更新要點(diǎn)及意義01引言TIVA定義與優(yōu)勢TIVA定義全解全憑靜脈麻醉（TIVA）是一種僅依賴靜脈給藥實(shí)現(xiàn)的麻醉方式，深度涵蓋催眠、鎮(zhèn)痛及肌松等核心要素，確保手術(shù)過程中的無痛與舒適。環(huán)保速醒優(yōu)勢廣泛應(yīng)用領(lǐng)域與傳統(tǒng)吸入麻醉相比，TIVA凸顯無環(huán)境污染、麻醉深度靈活調(diào)控及蘇醒迅速等顯著優(yōu)勢，為臨床麻醉實(shí)踐帶來更高效、環(huán)保的選擇。鑒于其獨(dú)特優(yōu)勢，TIVA在各類手術(shù)中展現(xiàn)出廣泛的應(yīng)用潛力，尤其適用于環(huán)境污染控制嚴(yán)格及需要精細(xì)調(diào)控麻醉深度的臨床場景。123123TIVA臨床應(yīng)用現(xiàn)狀藥物與監(jiān)測進(jìn)展隨著技術(shù)的日新月異，靜脈麻醉藥物庫日益豐富多元，新型藥物如雨后春筍般涌現(xiàn)，同時(shí)監(jiān)測技術(shù)也實(shí)現(xiàn)了從簡單到精準(zhǔn)的巨大飛躍。精準(zhǔn)調(diào)控實(shí)踐精準(zhǔn)調(diào)控麻醉深度，現(xiàn)代麻醉實(shí)踐依托先進(jìn)監(jiān)測設(shè)備，如腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測儀，實(shí)現(xiàn)麻醉深度的精準(zhǔn)調(diào)控，提升手術(shù)安全性與舒適度。面臨的挑戰(zhàn)與問題盡管取得顯著進(jìn)展，但TIVA在臨床應(yīng)用中仍面臨藥物選擇不當(dāng)、管理不規(guī)范等挑戰(zhàn)。確保麻醉效果與患者安全成為亟待解決的緊迫課題。指南制定背景與目的目的制定指南旨在提供全面、系統(tǒng)、科學(xué)的全憑靜脈麻醉指導(dǎo)，規(guī)范各環(huán)節(jié)操作，強(qiáng)化質(zhì)量與安全保障，減少并發(fā)癥，以科學(xué)實(shí)踐守護(hù)患者生命安全。背景全憑靜脈麻醉技術(shù)在我國得到了快速的發(fā)展。新的靜脈麻醉藥物不斷涌現(xiàn)，如新型的短效靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥等，為TIVA的實(shí)施提供了更多的選擇。02TIVA適應(yīng)證與禁忌證過敏不耐受優(yōu)選對(duì)于大多數(shù)手術(shù)患者，全憑靜脈麻醉都是一種可行的麻醉方法。尤其是那些對(duì)吸入麻醉藥物過敏或不耐受的患者，TIVA是首選的麻醉方式。過敏風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避某些患者可能對(duì)揮發(fā)性麻醉藥如七氟醚等有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、呼吸困難等，此時(shí)采用全憑靜脈麻醉可以避免這些過敏反應(yīng)的發(fā)生。手術(shù)患者全麻適用小兒患者的生理特點(diǎn)與成人不同，其呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全。全憑靜脈麻醉具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快、對(duì)呼吸道刺激小等優(yōu)點(diǎn)，更適合小兒手術(shù)。生理特點(diǎn)匹配在小兒短小手術(shù)如疝氣修補(bǔ)術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)等中，采用全憑靜脈麻醉可以減少患兒在麻醉誘導(dǎo)和蘇醒過程中的不適，降低術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率。短小手術(shù)優(yōu)選小兒手術(shù)全麻優(yōu)勢顱腦手術(shù)全麻精準(zhǔn)降壓護(hù)腦安全TIVA還可以減少吸入麻醉藥物對(duì)腦血管的擴(kuò)張作用，降低顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險(xiǎn)。為顱腦手術(shù)患者提供更加安全、舒適的麻醉?xiàng)l件，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。顱腦手術(shù)精控在顱腦手術(shù)中，需要精確控制顱內(nèi)壓和腦血流。全憑靜脈麻醉可以通過調(diào)整藥物的劑量和輸注速度，更好地維持腦灌注壓和腦代謝的平衡，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。門診手術(shù)全麻速醒01門診速醒優(yōu)選門診手術(shù)患者通常需要在術(shù)后迅速蘇醒并離院。全憑靜脈麻醉的蘇醒迅速、恢復(fù)質(zhì)量高的特點(diǎn)使其非常適合門診手術(shù)。02門診高效麻醉在無痛人流手術(shù)、美容整形手術(shù)等門診手術(shù)中，采用全憑靜脈麻醉可以使患者在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)清醒，減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于嚴(yán)重的冠心病、心肌病、心力衰竭等心血管疾病患者，全憑靜脈麻醉可能會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生較大的抑制作用。心血管抑制風(fēng)險(xiǎn)某些靜脈麻醉藥物如丙泊酚等，在大劑量使用或快速注射時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致血壓下降、心率減慢等不良反應(yīng)，增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。藥物劑量需謹(jǐn)慎嚴(yán)重心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)肝腎代謝影響肝腎功能是藥物代謝和排泄的重要器官。嚴(yán)重肝腎功能不全的患者，藥物的代謝和清除會(huì)受到影響，容易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。依托咪酯劑量調(diào)整某些靜脈麻醉藥物如依托咪酯等主要通過肝臟代謝，在肝功能不全患者中使用時(shí)需要調(diào)整劑量，否則可能會(huì)導(dǎo)致藥物過量。肝腎功能不全慎用靜脈麻醉藥物過敏禁忌01過敏人群對(duì)于已知對(duì)靜脈麻醉藥物如丙泊酚、瑞芬太尼等過敏的患者，嚴(yán)禁使用這些藥物實(shí)施全憑靜脈麻醉，以避免過敏反應(yīng)引發(fā)的嚴(yán)重后果。02過敏風(fēng)險(xiǎn)患者在接受全憑靜脈麻醉前，必須進(jìn)行詳細(xì)的過敏史詢問，以了解患者是否存在對(duì)靜脈麻醉藥物的過敏反應(yīng)，確保麻醉過程的安全性和有效性。03TIVA藥物選擇丙泊酚依托咪酯以其對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小的特性，成為心血管功能不佳患者的優(yōu)選靜脈麻醉藥。然而，需注意其可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)需謹(jǐn)慎。依托咪酯氯胺酮氯胺酮作為一種獨(dú)特鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，通過阻斷NMDA受體發(fā)揮藥效，尤其適用于小兒及短小手術(shù)的麻醉。需關(guān)注其可能引發(fā)的精神癥狀，如幻覺、噩夢等不良反應(yīng)。作為廣泛使用的靜脈麻醉藥，丙泊酚以快速起效、短作用時(shí)間及高質(zhì)量蘇醒為特點(diǎn)，同時(shí)兼具抗氧化與止吐效能，有效減少術(shù)后惡心與嘔吐，確保手術(shù)麻醉的順利進(jìn)行。靜脈麻醉藥靜脈鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼瑞芬太尼作為超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，以快速起效、短作用時(shí)間及迅速代謝為特點(diǎn)，強(qiáng)化靜脈麻醉效果并減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。但需注意其可能引起的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。舒芬太尼舒芬太尼作為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，適用于長時(shí)間手術(shù)的麻醉，其鎮(zhèn)痛效能優(yōu)于芬太尼。需嚴(yán)格管理劑量與呼吸功能，以預(yù)防不良反應(yīng)，確?；颊甙踩７姨岱姨嶙鳛榻?jīng)典的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具備快速起效與強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)，可作為全憑靜脈麻醉的輔助鎮(zhèn)痛藥使用。然而，其較長的作用時(shí)間可能增加術(shù)后呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。肌肉松弛藥琥珀膽堿非去極化型肌肉松弛藥琥珀膽堿作為一種去極化型肌肉松弛藥，以其快速起效和短作用時(shí)間的特點(diǎn)，主要用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)的氣管插管。需警惕其可能引發(fā)的肌顫、高鉀血癥等不良反應(yīng)。羅庫溴銨與維庫溴銨等作為非去極化型肌肉松弛藥，臨床常用且不良反應(yīng)較少。羅庫溴銨起效快，適合快速插管；維庫溴銨作用時(shí)間長，適合維持長時(shí)間手術(shù)肌肉松弛。04TIVA實(shí)施患者評(píng)估麻醉前，麻醉醫(yī)生全面評(píng)估患者病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，了解基礎(chǔ)病、藥物過敏史、手術(shù)史，并評(píng)估氣道情況，預(yù)測插管難度，確保麻醉安全順利進(jìn)行。麻醉設(shè)備和藥品準(zhǔn)備準(zhǔn)備好合適的麻醉設(shè)備，如麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等，并確保設(shè)備的性能良好。準(zhǔn)備好所需的靜脈麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥等，并檢查藥品的有效期和質(zhì)量?；颊呓逃蚧颊呒捌浼覍俳忉屓珣{靜脈麻醉的過程、可能的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，以減輕患者的緊張和恐懼情緒。告知患者在麻醉前需要禁食、禁水的時(shí)間，以及術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)等。麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)03氣管插管在患者達(dá)到合適的麻醉深度和肌肉松弛程度后，進(jìn)行氣管插管操作。氣管插管是全憑靜脈麻醉中的關(guān)鍵步驟，需要熟練掌握插管技術(shù)，確保氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確插入氣管內(nèi)。02鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥的應(yīng)用在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，給予瑞芬太尼或舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥，減輕疼痛。再給予肌肉松弛藥，如羅庫溴銨或維庫溴銨等，進(jìn)行氣管插管。等待肌肉松弛最佳效果后插管。01靜脈麻醉藥的誘導(dǎo)根據(jù)患者情況選靜脈麻醉藥誘導(dǎo)，常選丙泊酚或依托咪酯。注射中密切觀察生命體征，調(diào)整劑量，對(duì)老年或心血管功能差者，適當(dāng)減少丙泊酚誘導(dǎo)劑量，防血壓下降。麻醉維持藥物的輸注在麻醉維持階段，通過持續(xù)靜脈輸注靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥來維持合適的麻醉深度和肌肉松弛程度。根據(jù)手術(shù)的刺激強(qiáng)度和患者的反應(yīng)，調(diào)整藥物的輸注速度。030201麻醉深度的監(jiān)測60之間，避免麻醉過淺或過深，以確?；颊咛幱诤线m的麻醉深度，降低藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。生命體征的監(jiān)測密切監(jiān)測患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。維持患者的生命體征穩(wěn)定是麻醉維持階段的重要任務(wù)，出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)采取相應(yīng)措施處理。麻醉蘇醒藥物的停用15分鐘停用鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥，以減少術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生。停藥時(shí)間需根據(jù)藥物半衰期和手術(shù)結(jié)束時(shí)間確定，確保藥物效果消退與手術(shù)結(jié)束同步。蘇醒期的管理蘇醒期密切觀察患者意識(shí)、呼吸、循環(huán)等情況。給予吸氧，保持呼吸道通暢，防舌根后墜和誤吸。呼吸抑制時(shí)用呼吸興奮劑或人工輔助呼吸，注意體溫變化，防低體溫。拔管當(dāng)患者的意識(shí)恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)良好、吞咽反射和咳嗽反射正常時(shí)，可以考慮拔除氣管導(dǎo)管。拔管前充分吸引分泌物防誤吸，拔管后繼續(xù)觀察呼吸和氧合情況，確?；颊甙踩K醒。05TIVA并發(fā)癥及處理呼吸抑制是全憑靜脈麻醉中常見的并發(fā)癥之一，主要與靜脈麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥的使用有關(guān)。當(dāng)呼吸頻率減慢、潮氣量減少、血氧飽和度下降時(shí)，提示可能出現(xiàn)了呼吸抑制。呼吸抑制原因處理呼吸抑制的方法是立即停止或減少相關(guān)藥物的輸注，給予患者吸氧，必要時(shí)使用呼吸興奮劑如納洛酮等拮抗鎮(zhèn)痛藥的作用，或進(jìn)行人工輔助呼吸。呼吸抑制處理呼吸抑制循環(huán)抑制循環(huán)抑制表現(xiàn)循環(huán)抑制主要特征在于血壓的明顯下降與心率的減緩，其緣由可能涉及靜脈麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制效應(yīng)及患者血容量的相對(duì)不足。循環(huán)抑制處理處理方法是調(diào)整輸液速度以補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素等維持血壓，對(duì)于藥物引發(fā)的心率減緩，則可以考慮給予阿托品等進(jìn)行治療。惡心嘔吐惡心嘔吐原因惡心、嘔吐是全憑靜脈麻醉術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可能與麻醉藥物的殘留作用、手術(shù)刺激等因素有關(guān)。處理方法包括使用止吐藥物進(jìn)行治療。惡心嘔吐處理除了藥物治療外，還需采取預(yù)防措施，如避免過度牽拉內(nèi)臟器官，減少手術(shù)刺激，術(shù)后保持頭偏向一側(cè)，防止誤吸，確保呼吸道通暢，減輕患者不適。術(shù)中知曉是指患者在麻醉過程中未完全喪失意識(shí)，能夠感知手術(shù)刺激的狀態(tài)。這種有意識(shí)的狀態(tài)可能會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。術(shù)中知曉定義預(yù)防的關(guān)鍵是準(zhǔn)確監(jiān)測麻醉深度，及時(shí)調(diào)整麻醉藥物劑量和輸注速度，確保患者處于合適的麻醉狀態(tài)。如果懷疑患者出現(xiàn)術(shù)中知曉。術(shù)中知曉預(yù)防需要及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)和后續(xù)的隨訪，提供心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者緩解焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，促進(jìn)患者的身心健康。術(shù)中知曉處理術(shù)中知曉06指南更新要點(diǎn)及意義藥物選擇的優(yōu)化2024版指南在藥物選擇方面進(jìn)行了優(yōu)化，推薦了一些新型的靜脈麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥，如某些具有更好的安全性和有效性的藥物。新藥推薦對(duì)藥物的劑量和使用方法也進(jìn)行了更詳細(xì)的說明，旨在提升藥物使用的精準(zhǔn)度和安全性，確保全憑靜脈麻醉過程的高效可控。劑量用法監(jiān)測技術(shù)新版指南更加重視麻醉監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，如BIS監(jiān)測等，強(qiáng)調(diào)通過實(shí)時(shí)監(jiān)測麻醉深度，精準(zhǔn)調(diào)控麻醉藥物的劑量和輸注速度。監(jiān)測作用通過加強(qiáng)麻醉監(jiān)測，能夠顯著降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊甙踩?，提升全憑靜脈麻醉的整體質(zhì)量和可靠性。麻醉監(jiān)測技術(shù)的強(qiáng)調(diào)小兒麻醉針對(duì)小兒患者的獨(dú)特生理特點(diǎn)，指南強(qiáng)調(diào)了全憑靜脈麻醉的優(yōu)勢和注意事項(xiàng)，確保麻醉過程的安全性和有效性。老年麻醉小兒和老年患者的特殊管理針對(duì)老年患者的器官功能衰退和藥物代謝變化，指南提出了更個(gè)體化的麻醉方案，以保障老年患者的手術(shù)安全。0102提高麻醉質(zhì)量和安全性麻醉質(zhì)量通過規(guī)范全憑靜脈麻醉的臨床實(shí)踐，可以有效提高麻醉的質(zhì)量和安全性，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。指南作用指南的更新和實(shí)施有助于規(guī)范全憑靜脈麻醉的臨床實(shí)踐，使麻醉醫(yī)生能夠更加科學(xué)、合理地