中國(guó)帶狀皰疹病毒性角膜炎診斷和治療專家共識(shí)（2025年）解讀匯報(bào)人：xxx摘要引言疾病概述與病原學(xué)特征臨床表現(xiàn)與分型診斷與鑒別診斷治療原則與方案CATALOGUE目錄不同臨床分型的治療策略特殊人群的管理療效評(píng)價(jià)與隨訪管理預(yù)防措施共識(shí)的創(chuàng)新點(diǎn)與未來(lái)展望結(jié)論CATALOGUE目錄01摘要PART摘要VZV感染角膜風(fēng)險(xiǎn)帶狀皰疹病毒性角膜炎是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染引發(fā)的角膜炎癥，這種疾病具有較高的致盲風(fēng)險(xiǎn)，且臨床診療過(guò)程面臨多重挑戰(zhàn)。系統(tǒng)解讀與指導(dǎo)從修訂背景、疾病概述、診斷要點(diǎn)、治療方案、特殊人群管理及未來(lái)展望等方面，為眼科及相關(guān)科室醫(yī)生提供規(guī)范化、個(gè)體化的診療指導(dǎo)。2025版共識(shí)更新在2016版基礎(chǔ)上，結(jié)合近10年的臨床研究進(jìn)展和新型診療技術(shù)，對(duì)疾病的病原學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療策略及預(yù)防措施等進(jìn)行了全面更新。02引言PARTHZK的概述與背景HZK定義與危害帶狀皰疹病毒性角膜炎（HZK）由水痘-帶狀皰疹病毒再激活引發(fā)，累及三叉神經(jīng)眼支，是帶狀皰疹常見(jiàn)眼部并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)高，需重視。發(fā)病率與人群特征隨人口老齡化和免疫低下者增多，HZK發(fā)病率上升；50歲以上人群風(fēng)險(xiǎn)高，男女差異?。幻庖叩拖抡甙l(fā)病率高且病情重，預(yù)后差。疫苗接種與現(xiàn)狀帶狀皰疹疫苗接種率低是發(fā)病率上升原因之一，我國(guó)普通人群疫苗接種率不足5%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，提高疫苗接種率或可預(yù)防HZK。2025版共識(shí)修訂與意義人口老齡化加劇，HZK發(fā)病率上升；原有共識(shí)已不能滿足臨床需求，需更新診療規(guī)范。HZK診療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組修訂2025版共識(shí)，納入最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，細(xì)化診斷流程，優(yōu)化治療方案。2025版共識(shí)修訂與指導(dǎo)2025版共識(shí)強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)和全程管理，為臨床實(shí)踐提供精準(zhǔn)指導(dǎo)，提高HZK診療水平。強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)與管理03疾病概述與病原學(xué)特征PART流行病學(xué)特點(diǎn)我國(guó)HZK發(fā)病率約為（3.2~5.6）/10萬(wàn)人口，50歲以上人群發(fā)病率顯著升高，達(dá)（12.8~18.5）/10萬(wàn)人口，男女發(fā)病率無(wú)顯著差異。HZK發(fā)病率與年齡免疫功能低下者（如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑）的發(fā)病率是普通人群的3~5倍，且病情更重、預(yù)后更差。免疫功能低下與風(fēng)險(xiǎn)帶狀皰疹疫苗接種率低是導(dǎo)致發(fā)病率上升的重要原因之一，我國(guó)普通人群疫苗接種率不足5%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家（30%~50%）。疫苗接種率低的問(wèn)題病原學(xué)與發(fā)病機(jī)制VZV的特性VZV屬于皰疹病毒科α亞科，為雙鏈DNA病毒，具有嗜神經(jīng)性和嗜皮膚性，初次感染后潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)，免疫力下降時(shí)再次激活擴(kuò)散至眼部，引起HZK。01直接損傷VZV復(fù)制可直接破壞角膜上皮細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和組織壞死，引發(fā)HZK并可能導(dǎo)致視力受損甚至失明。免疫介導(dǎo)損傷病毒抗原引發(fā)機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)，T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)角膜組織，釋放炎癥因子，加重角膜損傷，形成慢性炎癥和瘢痕。神經(jīng)損傷VZV可破壞三叉神經(jīng)眼支的感覺(jué)神經(jīng)纖維，導(dǎo)致角膜知覺(jué)減退，淚液分泌減少，進(jìn)一步加重角膜病變和感染風(fēng)險(xiǎn)。02030404臨床表現(xiàn)與分型PART前驅(qū)期患側(cè)三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)（前額、眼瞼、鼻背）出現(xiàn)成簇的水皰，基底紅腫，水皰破裂后形成糜爛或結(jié)痂，病程約2~4周。皮膚期眼部癥狀眼部疼痛多為針刺樣或燒灼樣疼痛，可伴畏光、流淚；角膜病變根據(jù)病變深度和類(lèi)型不同，表現(xiàn)為上皮點(diǎn)狀浸潤(rùn)、樹(shù)枝狀或地圖狀潰瘍、基質(zhì)水腫、角膜內(nèi)皮炎等。發(fā)病前1~5天可出現(xiàn)患側(cè)額部、眼瞼、鼻部皮膚灼痛或刺痛，伴全身不適、低熱，易被誤診為“偏頭痛”或“鼻竇炎”。典型臨床表現(xiàn)上皮型最常見(jiàn)，表現(xiàn)為角膜上皮點(diǎn)狀脫落、樹(shù)枝狀或地圖狀潰瘍，熒光素染色陽(yáng)性，伴角膜知覺(jué)減退。基質(zhì)型分為壞死性和非壞死性，前者表現(xiàn)為角膜基質(zhì)浸潤(rùn)、水腫、壞死，可伴新生血管；后者以基質(zhì)彌漫性水腫、斑狀浸潤(rùn)為主，無(wú)明顯壞死。內(nèi)皮型表現(xiàn)為角膜內(nèi)皮水腫、KP（角膜后沉著物）、前房閃輝，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜大泡。神經(jīng)麻痹性角膜炎因三叉神經(jīng)眼支損傷導(dǎo)致角膜知覺(jué)喪失，表現(xiàn)為持續(xù)性上皮缺損、角膜干燥，易繼發(fā)感染和穿孔。臨床分型05診斷與鑒別診斷PART診斷標(biāo)準(zhǔn)排除其他病毒性角膜炎排除其他病毒性角膜炎（如單純皰疹病毒性角膜炎）、細(xì)菌性角膜炎、真菌性角膜炎等。需要綜合考慮患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療效果。病原學(xué)檢查陽(yáng)性角膜刮片或房水標(biāo)本中檢測(cè)到VZVDNA（PCR法）；角膜組織病理檢查可見(jiàn)核內(nèi)包涵體，免疫熒光染色VZV抗原陽(yáng)性；血清VZVIgG抗體滴度較急性期升高≥4倍。典型病史和臨床表現(xiàn)患側(cè)三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)皮膚帶狀皰疹病史或現(xiàn)癥；眼部癥狀（疼痛、畏光、流淚）及角膜病變（上皮潰瘍、基質(zhì)水腫、內(nèi)皮異常等）；角膜知覺(jué)減退或消失。輔助檢查實(shí)時(shí)熒光定量PCR是首選檢查，敏感性和特異性均＞95%，可檢測(cè)角膜上皮、基質(zhì)或房水中的VZVDNA；病毒培養(yǎng)特異性高但敏感性低，用于PCR陰性但高度懷疑HZK的病例。病原學(xué)檢查血清學(xué)檢查主要用于回顧性診斷或流行病學(xué)調(diào)查，通過(guò)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清的抗體，可以更有意義的評(píng)估病情和制定預(yù)防措施，為臨床提供有價(jià)值的參考。血清學(xué)檢查眼前節(jié)OCT可評(píng)估HZK患者角膜病變程度；共聚焦顯微鏡輔助判斷病情活動(dòng)度；角膜地形圖監(jiān)測(cè)角膜曲率變化；這些影像學(xué)檢查手段均有助于醫(yī)生了解病情及評(píng)估治療效果。影像學(xué)檢查HZK患者常表現(xiàn)為知覺(jué)減退或消失，可用于病情評(píng)估和預(yù)后判斷；評(píng)估淚液分泌功能，指導(dǎo)人工淚液的使用，有助于維持角膜濕潤(rùn)，減少干燥引起的不適和損傷。其他檢查起病急，角膜潰瘍呈膿性，伴有大量膿性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，抗生素治療有效。細(xì)菌性角膜炎常有植物外傷史，角膜潰瘍邊緣呈“牙膏樣”外觀，真菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性，抗真菌藥物治療有效。真菌性角膜炎01020304無(wú)皮膚帶狀皰疹病史，角膜病變多為樹(shù)枝狀（HSV-1型），PCR檢測(cè)HSVDNA陽(yáng)性，對(duì)阿昔洛韋治療反應(yīng)更敏感。單純皰疹病毒性角膜炎多有戴角膜接觸鏡史，角膜病變呈“放射狀浸潤(rùn)”，共聚焦顯微鏡可見(jiàn)阿米巴包囊，對(duì)甲硝唑等藥物敏感。棘阿米巴角膜炎鑒別診斷06治療原則與方案PART抗病毒治療口服抗病毒藥物局部抗病毒藥物阿昔洛韋適用于輕中度HZK；伐昔洛韋生物利用度高，為首選；泛昔洛韋適用于免疫功能正常者。重癥或免疫低下者療程延長(zhǎng)，可聯(lián)合靜脈用藥。阿昔洛韋滴眼液適用于上皮型HZK；更昔洛韋眼用凝膠適用于各型HZK，尤其基質(zhì)型和內(nèi)皮型，其0.15%濃度，每日4次，作用時(shí)間長(zhǎng)，效果更佳。免疫調(diào)節(jié)治療其他免疫調(diào)節(jié)劑環(huán)孢素A滴眼液適用于糖皮質(zhì)激素依賴或不耐受者；他克莫司滴眼液療效更強(qiáng)，適用于難治性HZK，兩者均通過(guò)抑制T淋巴細(xì)胞活性減輕炎癥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素局部使用適用于基質(zhì)型（非壞死性）和內(nèi)皮型HZK；全身使用僅用于嚴(yán)重葡萄膜炎等，需與抗病毒藥物聯(lián)用。注意禁忌癥及逐漸減量，避免病毒擴(kuò)散。如玻璃酸鈉滴眼液、羧甲基纖維素鈉滴眼液，每日4~6次，用于緩解角膜干燥、保護(hù)上皮，尤其適合神經(jīng)麻痹性角膜炎患者。如1%阿托品眼膏或0.5%托吡卡胺滴眼液，用于合并葡萄膜炎、減輕眼部疼痛和預(yù)防虹膜后粘連，每日1~2次。如重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，每日4次，用于上皮缺損患者，促進(jìn)上皮修復(fù)。對(duì)于疼痛明顯者，可口服加巴噴丁或普瑞巴林，避免長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥（可能加重角膜損傷），以有效緩解疼痛感。對(duì)癥支持治療人工淚液睫狀肌麻痹劑促進(jìn)上皮修復(fù)藥物止痛治療手術(shù)治療用于持續(xù)性角膜上皮缺損、淺層潰瘍，促進(jìn)上皮愈合，減少瘢痕形成，為藥物治療無(wú)效者提供有效治療手段。羊膜移植術(shù)用于壞死性基質(zhì)炎，清除壞死組織，聯(lián)合抗病毒藥物局部應(yīng)用，控制炎癥，促進(jìn)病情恢復(fù)，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。用于神經(jīng)麻痹性角膜炎，減少淚液蒸發(fā)，保護(hù)角膜上皮，避免穿孔，維持角膜濕潤(rùn)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。角膜清創(chuàng)術(shù)包括穿透性和板層角膜移植，適用于角膜瘢痕形成、嚴(yán)重影響視力者，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在炎癥完全控制后（至少穩(wěn)定3個(gè)月）。角膜移植術(shù)01020403瞼緣縫合術(shù)07不同臨床分型的治療策略PART上皮型HZK局部和口服抗病毒藥物，禁用糖皮質(zhì)激素，以有效抑制病毒復(fù)制，促進(jìn)上皮修復(fù)，確保治療安全有效。核心治療伐昔洛韋1000mg/次，每日3次，聯(lián)合更昔洛韋眼用凝膠每日4次，療程7~10天，確保藥物覆蓋全面，療效顯著。方案人工淚液、促進(jìn)上皮修復(fù)藥物，避免佩戴角膜接觸鏡，以減輕眼部不適，促進(jìn)上皮愈合，保護(hù)視力。輔助治療010203基質(zhì)型HZK（非壞死性）核心治療抗病毒藥物+低濃度糖皮質(zhì)激素，以抑制病毒復(fù)制，減輕炎癥，促進(jìn)角膜恢復(fù)，確保治療有效。監(jiān)測(cè)每周復(fù)查眼前節(jié)OCT，評(píng)估基質(zhì)水腫程度，準(zhǔn)確判斷病情進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整激素用量，確保治療安全有效。方案伐昔洛韋1000mg/次，每日3次（療程14天），聯(lián)合0.1%氟米龍滴眼液每日4次，病情控制后每周減量1次，總療程6~8周?；|(zhì)型HZK（壞死性）核心治療足量抗病毒藥物，急性期禁用糖皮質(zhì)激素，炎癥控制后（約2~3周）可小劑量使用，確保治療安全有效。方案靜脈用阿昔洛韋10mg/kg，每8小時(shí)1次（療程10~14天），隨后改為口服伐昔洛韋1000mg/次，每日3次（療程14天）；炎癥穩(wěn)定后加用0.02%氟米龍滴眼液每日2次，緩慢減量。手術(shù)干預(yù)在出現(xiàn)角膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，迅速采取羊膜移植或角膜清創(chuàng)術(shù)等有效措施，以挽救患者視力，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)皮型HZK核心治療抗病毒藥物+糖皮質(zhì)激素，控制內(nèi)皮炎癥，以減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)視力功能，確保治療有效。方案伐昔洛韋1000mg/次，每日3次（療程14天），聯(lián)合1%潑尼松龍滴眼液每日4~6次，KP減少后逐漸減量，總療程8~12周。輔助治療睫狀肌麻痹劑（如1%阿托品眼膏），有效減輕虹膜反應(yīng)，緩解眼部不適，提升治療效果。保護(hù)角膜上皮，預(yù)防感染，避免穿孔，以確保角膜健康，防止視力受損。核心治療人工淚液每日6~8次，重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液每日4次，必要時(shí)佩戴治療性角膜接觸鏡；若合并感染，加用抗生素滴眼液。方案藥物治療1個(gè)月無(wú)效者，考慮實(shí)施瞼緣縫合術(shù)或羊膜移植術(shù)等有效手段，以挽救角膜功能。手術(shù)干預(yù)神經(jīng)麻痹性角膜炎08特殊人群的管理PART免疫功能低下患者治療策略伐昔洛韋劑量增加并延長(zhǎng)療程，重者靜脈用阿昔洛韋；避免長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑；加強(qiáng)全身支持治療，如輸注丙種球蛋白，提高免疫力。特點(diǎn)免疫功能低下患者（如腫瘤、移植、艾滋病患者）病情重、進(jìn)展快，易出現(xiàn)播散性感染，治療反應(yīng)差。老年患者特點(diǎn)治療策略老年患者常伴隨多種合并癥，肝腎功能減退，藥物代謝與排泄能力減弱，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。腎毒性小的伐昔洛韋是首選抗病毒藥物，劑量據(jù)腎功能調(diào)整；糖皮質(zhì)激素起始劑量宜低，密切監(jiān)測(cè)眼壓和血糖；加強(qiáng)隨訪，每周復(fù)查肝腎功能和眼部情況。兒童患者發(fā)病率相對(duì)較低，多因水痘繼發(fā)感染所致，且癥狀通常較為輕微，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與防治。特點(diǎn)抗病毒藥物劑量按體重計(jì)算，阿昔洛韋20mg/kg，每日4次；慎用糖皮質(zhì)激素，短程小劑量治療嚴(yán)重炎癥；優(yōu)先選用安全性高的人工淚液及促進(jìn)上皮修復(fù)藥物。治療策略兒童患者09療效評(píng)價(jià)與隨訪管理PART療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈皮膚皰疹愈合，角膜上皮完整，基質(zhì)水腫消退，KP消失，視力穩(wěn)定或提高。顯效皮膚皰疹基本愈合，角膜潰瘍縮小≥75%，基質(zhì)水腫明顯減輕，KP減少≥75%，視力提高≥2行。有效皮膚皰疹部分愈合，角膜潰瘍縮小30%~75%，基質(zhì)水腫減輕，KP減少30%~75%，視力提高1行或穩(wěn)定。無(wú)效皮膚皰疹未愈合或加重，角膜潰瘍縮?。?0%或擴(kuò)大，基質(zhì)水腫無(wú)改善或加重，KP無(wú)減少或增多，視力下降≥1行。隨訪管理病情穩(wěn)定后每周隨訪1次，評(píng)估角膜基質(zhì)修復(fù)、神經(jīng)功能恢復(fù)及藥物減量反應(yīng)，調(diào)整藥物劑量避免反彈。亞急性期恢復(fù)期長(zhǎng)期隨訪輕型患者每3~5天隨訪1次，重型患者每日或隔日隨訪1次，密切監(jiān)測(cè)病情變化和藥物不良反應(yīng)。每2~4周隨訪1次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)角膜瘢痕對(duì)視力的影響、有無(wú)繼發(fā)性白內(nèi)障或青光眼等并發(fā)癥。每年隨訪1次，警惕VZV復(fù)發(fā)，評(píng)估角膜移植手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于嚴(yán)重影響視力者，建議在炎癥穩(wěn)定至少6個(gè)月后進(jìn)行。急性期10預(yù)防措施PART50歲及以上人群、免疫功能低下者及長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素患者，推薦接種重組帶狀皰疹疫苗，肌注兩劑，間隔2-6月，保護(hù)效力超90%，持續(xù)至少5年。帶狀皰疹疫苗接種老年人及慢性病患者需合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒，避免過(guò)度勞累和精神應(yīng)激，增強(qiáng)免疫力，減少病毒再激活風(fēng)險(xiǎn)，以預(yù)防帶狀皰疹及其并發(fā)癥。提高機(jī)體免疫力一級(jí)預(yù)防（病因預(yù)防）二級(jí)預(yù)防（早發(fā)現(xiàn)、早治療）帶狀皰疹患者的眼部篩查所有三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)帶狀皰疹患者，發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)需進(jìn)行眼科檢查，即使無(wú)眼部癥狀也需篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)亞臨床角膜病變。高危人群的監(jiān)測(cè)免疫功能低下者出現(xiàn)帶狀皰疹后，需每日自查眼部癥狀，并每周進(jìn)行1次眼科隨訪，持續(xù)4周，避免因癥狀隱匿而延誤治療。三級(jí)預(yù)防（并發(fā)癥預(yù)防）嚴(yán)格遵醫(yī)囑完成抗病毒治療療程，避免擅自停藥導(dǎo)致病毒清除不徹底。合并角膜知覺(jué)減退者，長(zhǎng)期使用人工淚液或治療性角膜接觸鏡，保持角膜濕潤(rùn)，預(yù)防上皮缺損。對(duì)于曾發(fā)生壞死性基質(zhì)炎或內(nèi)皮炎的患者，避免長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。11共識(shí)的創(chuàng)新點(diǎn)與未來(lái)展望PART新增“神經(jīng)麻痹性角膜炎”亞型，突出VZV對(duì)三叉神經(jīng)的損傷機(jī)制，使治療更具針對(duì)性。分型更精準(zhǔn)根據(jù)不同分型和人群（如免疫低下者、老年人）制定差異化方案，如重癥患者延長(zhǎng)抗病毒療程、老年患者調(diào)整藥物劑量等。將實(shí)時(shí)熒光定量PCR和眼前節(jié)OCT列為一線檢查，強(qiáng)調(diào)病原學(xué)證據(jù)和影像學(xué)評(píng)估的結(jié)合，減少誤診率。0103022025版共識(shí)的核心創(chuàng)新首次納入帶狀皰疹疫苗接種推薦，構(gòu)建“疫苗預(yù)防-早期篩查-并發(fā)癥防控”的三級(jí)預(yù)防體系，從源頭降低疾病負(fù)擔(dān)。推薦由眼