2025年醫(yī)保知識專項(xiàng)考試：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)范試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)）1.根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用（）進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。A.自行開發(fā)的收費(fèi)系統(tǒng)B.經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的統(tǒng)一收費(fèi)系統(tǒng)或指定系統(tǒng)C.第三方商業(yè)收費(fèi)平臺D.任何方便的電子或紙質(zhì)收據(jù)2.醫(yī)保結(jié)算遵循的基本原則不包括（）。A.公平原則B.效率原則C.最大化報(bào)銷原則D.規(guī)范原則3.以下哪種情況不屬于醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付范圍？（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的符合醫(yī)保目錄的門診診療服務(wù)B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的符合醫(yī)保目錄住院期間的藥品費(fèi)用C.參保人因個人需求自行購買的非醫(yī)保目錄保健藥品費(fèi)用D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的符合醫(yī)保目錄的住院檢查費(fèi)用4.醫(yī)保結(jié)算中，對于需要由個人先行自付的部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在（）明確告知參保人。A.出院結(jié)算時(shí)B.收費(fèi)收款時(shí)C.醫(yī)療服務(wù)結(jié)束時(shí)D.醫(yī)保部門要求時(shí)5.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由（）按照規(guī)定比例結(jié)算支付。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.參保人本人C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.商業(yè)保險(xiǎn)公司6.關(guān)于醫(yī)療項(xiàng)目編碼在結(jié)算中的應(yīng)用，以下說法錯誤的是（）。A.必須使用國家統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)保項(xiàng)目編碼B.相同項(xiàng)目不同編碼可能代表不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行設(shè)定項(xiàng)目編碼進(jìn)行收費(fèi)D.編碼的準(zhǔn)確使用是規(guī)范結(jié)算的基礎(chǔ)7.醫(yī)保結(jié)算審核中，對于需要附合醫(yī)學(xué)證明材料的項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)（）。A.自行判斷是否需要B.僅在患者要求時(shí)提供C.確保相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料齊全并隨單據(jù)提交D.由醫(yī)保部門事后通知補(bǔ)充8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因特殊情況（如系統(tǒng)故障）導(dǎo)致結(jié)算延遲，應(yīng)（）。A.直接將費(fèi)用記在患者個人賬戶B.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說明情況并按約定時(shí)間補(bǔ)辦結(jié)算手續(xù)C.按自費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算D.暫停對該患者的所有醫(yī)療服務(wù)9.以下哪種行為屬于醫(yī)保結(jié)算中的欺詐行為？（）A.將非醫(yī)保目錄項(xiàng)目分解為多個醫(yī)保目錄項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)B.為參保人提供符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)C.按規(guī)定收取應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用D.使用真實(shí)項(xiàng)目編碼申報(bào)符合規(guī)定的費(fèi)用10.醫(yī)保結(jié)算后的費(fèi)用明細(xì)清單，應(yīng)（）提供給參保人。A.視情況決定是否提供B.僅在參保人要求時(shí)提供C.作為結(jié)算單據(jù)的必要組成部分提供D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行存檔保管二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題干后的括號內(nèi)）1.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有費(fèi)用，無論是否符合醫(yī)保政策，都可以按規(guī)定比例報(bào)銷。（）2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主制定內(nèi)部收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，只要不超過醫(yī)保部門核定的支付限額即可。（）3.對于住院患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在入院時(shí)告知其當(dāng)日收費(fèi)項(xiàng)目及預(yù)計(jì)自付金額。（）4.使用醫(yī)保個人賬戶資金結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算審核。（）5.因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)錯誤導(dǎo)致的醫(yī)保結(jié)算爭議，責(zé)任通常由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（）6.醫(yī)保結(jié)算審核包括形式審核和實(shí)質(zhì)審核，兩者同等重要。（）7.參保人轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用原則上由轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算支付。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，不得收取目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)妥善保管參保人的醫(yī)保結(jié)算相關(guān)信息，嚴(yán)防信息泄露。（）10.醫(yī)保結(jié)算規(guī)范要求，所有醫(yī)療費(fèi)用必須在發(fā)生醫(yī)療服務(wù)后的一定期限內(nèi)完成申報(bào)結(jié)算。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程中需要遵守的基本規(guī)范。2.參保人因特殊情況（如異地就醫(yī)）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如何進(jìn)行報(bào)銷？請簡述基本流程。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算工作中如何防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)？四、案例分析題某參保人在A定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院時(shí)結(jié)算發(fā)現(xiàn)以下情況：(1)醫(yī)院收取了某項(xiàng)符合醫(yī)保目錄的檢查費(fèi)用，但標(biāo)注的收費(fèi)項(xiàng)目編碼與國家標(biāo)準(zhǔn)編碼不一致。(2)醫(yī)院收取了某藥品費(fèi)用，該藥品在地方醫(yī)保目錄中屬于乙類，但醫(yī)院未在結(jié)算時(shí)告知患者個人需要自付的比例。(3)因系統(tǒng)臨時(shí)故障，該患者的部分門診費(fèi)用延遲了3個工作日才完成結(jié)算申報(bào)。請分析以上情況中可能存在的問題，并說明相應(yīng)的處理原則或依據(jù)。試卷答案一、選擇題1.B2.C3.C4.B5.C6.C7.C8.B9.A10.C二、判斷題1.錯誤2.錯誤3.正確4.錯誤5.錯誤6.正確7.錯誤(通常由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算)8.錯誤(目錄外自費(fèi)項(xiàng)目需明確告知患者)9.正確10.正確三、簡答題1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程中需要遵守的基本規(guī)范包括：*嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，確保收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格、支付比例符合規(guī)定。*使用國家統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)保項(xiàng)目、藥品編碼和相關(guān)信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。*規(guī)范服務(wù)行為，在收費(fèi)前向患者明示費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保報(bào)銷范圍及個人自付金額。*做好結(jié)算審核工作，確保申報(bào)費(fèi)用的真實(shí)性、合規(guī)性，按規(guī)定附合醫(yī)學(xué)證明材料。*妥善保管參保人的醫(yī)保結(jié)算相關(guān)信息，確保信息安全和保密。*按規(guī)定時(shí)限完成費(fèi)用結(jié)算申報(bào)，及時(shí)處理結(jié)算爭議和疑問。*廉潔自律，杜絕欺詐騙保等違法違規(guī)行為。2.參保人因特殊情況（如異地就醫(yī)）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷流程通常如下：*患者需先向其參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（如通過國家異地就醫(yī)管理平臺線上備案）。*在完成備案后，持醫(yī)保憑證在參保地確定的、就醫(yī)地符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。*就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。*患者出院后，憑相關(guān)材料（如就醫(yī)證明、費(fèi)用清單、發(fā)票、異地就醫(yī)備案憑證等）回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。*備案地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，按照規(guī)定比例將報(bào)銷款項(xiàng)支付給患者（部分地區(qū)支持直接結(jié)算）。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算工作中防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)的方法包括：*加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保結(jié)算管理制度和流程，明確崗位職責(zé)。*組織工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和結(jié)算規(guī)范的培訓(xùn)，提高政策水平和風(fēng)險(xiǎn)意識。*嚴(yán)格執(zhí)行編碼規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕分解項(xiàng)目、虛列費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等行為。*加強(qiáng)結(jié)算審核環(huán)節(jié)，對費(fèi)用申報(bào)進(jìn)行形式和實(shí)質(zhì)審核，重點(diǎn)關(guān)注異常情況。*規(guī)范與患者的溝通告知義務(wù)，確保患者知情同意，從源頭上減少糾紛和風(fēng)險(xiǎn)。*妥善保管醫(yī)療文書、收費(fèi)依據(jù)等原始資料，以備核查。*建立內(nèi)部舉報(bào)和監(jiān)督機(jī)制，鼓勵員工發(fā)現(xiàn)和報(bào)告違規(guī)行為。*配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改發(fā)現(xiàn)的問題。四、案例分析題(1)問題：收費(fèi)項(xiàng)目編碼與國家標(biāo)準(zhǔn)編碼不一致。處理原則：此情況可能涉及違規(guī)收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用國家統(tǒng)一規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)編碼。處理依據(jù)：醫(yī)保結(jié)算規(guī)范要求使用統(tǒng)一編碼。如編碼使用不規(guī)范，相關(guān)費(fèi)用可能被判定為違規(guī)，不予結(jié)算或需要退費(fèi)/更正。(2)問題：未告知乙類藥品個人自付比例。處理原則：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有