基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)實操指南前言：為何要推行簽約服務(wù)？家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，絕非簡單的一紙協(xié)議，它是深化醫(yī)改的重要抓手，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的橋梁，更是讓居民獲得連續(xù)、綜合、個性化健康服務(wù)的制度保障。對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，簽約服務(wù)是提升服務(wù)能力、穩(wěn)定服務(wù)人群、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵路徑。本指南旨在結(jié)合基層實際，提供一套行之有效的簽約服務(wù)操作思路與方法，助力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將這項惠民政策落到實處，做出實效。一、簽約前的準(zhǔn)備與規(guī)劃：萬事預(yù)則立簽約服務(wù)的成功，始于充分的準(zhǔn)備。倉促上陣往往導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量不高、居民認(rèn)同感不強(qiáng)，最終難以持續(xù)。（一）摸清底數(shù)，精準(zhǔn)畫像在啟動簽約前，首要任務(wù)是對轄區(qū)居民的基本情況進(jìn)行全面摸底。這包括但不限于：*人口學(xué)特征：總?cè)藬?shù)、年齡結(jié)構(gòu)、性別比例、戶籍性質(zhì)、居住分布等。*健康狀況：重點(diǎn)人群（老年人、高血壓、糖尿病等慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者等）的數(shù)量、分布及主要健康問題。*衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況：居民對常見病多發(fā)病診療、預(yù)防保健、康復(fù)、健康管理等服務(wù)的需求點(diǎn)，以及當(dāng)前就醫(yī)習(xí)慣、對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度等。*可及性因素：居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交通便利性、距離等。*操作要點(diǎn)*：可通過查閱社區(qū)檔案、醫(yī)保數(shù)據(jù)、既往健康體檢資料，結(jié)合網(wǎng)格員、社區(qū)干部協(xié)助，進(jìn)行信息收集與整理分析，為后續(xù)精準(zhǔn)施策打下基礎(chǔ)。（二）團(tuán)隊組建與能力建設(shè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)強(qiáng)調(diào)“團(tuán)隊服務(wù)”。一個高效的簽約服務(wù)團(tuán)隊是服務(wù)質(zhì)量的核心保障。*團(tuán)隊構(gòu)成：以家庭醫(yī)生（通常為主治醫(yī)師及以上職稱的全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生）為核心，配備護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師（或防保人員），可根據(jù)實際情況吸納藥師、康復(fù)治療師、健康管理師、社工、志愿者等。明確團(tuán)隊中每個人的職責(zé)分工。*能力提升：針對簽約服務(wù)需求，定期組織團(tuán)隊成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括全科醫(yī)學(xué)理念、常見病多發(fā)病診療、慢性病管理、預(yù)防接種、健康教育技巧、溝通技巧、應(yīng)急處置、信息系統(tǒng)操作等。鼓勵團(tuán)隊成員參與上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提升專業(yè)素養(yǎng)。*操作要點(diǎn)*：制定團(tuán)隊成員崗位職責(zé)清單，定期開展內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和案例討論，形成傳幫帶的良好氛圍。（三）服務(wù)包設(shè)計與定價服務(wù)包是簽約服務(wù)的“產(chǎn)品”，其設(shè)計直接關(guān)系到居民的接受度和簽約的吸引力。*基本原則：*需求導(dǎo)向：基于轄區(qū)居民的主要健康問題和需求進(jìn)行設(shè)計。*基礎(chǔ)與個性結(jié)合：既有面向全體居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包，也要有針對不同人群（如老年人、慢性病患者、兒童等）的個性化增值服務(wù)包。*可及性與可負(fù)擔(dān)性：服務(wù)內(nèi)容應(yīng)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力提供的，價格（若有個人付費(fèi)部分）應(yīng)考慮居民的承受能力，并符合相關(guān)政策規(guī)定。*清晰透明：服務(wù)包內(nèi)含的具體服務(wù)項目、頻次、服務(wù)方式、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等必須清晰明確，便于居民理解和選擇。*操作要點(diǎn)*：可設(shè)計基礎(chǔ)包（免費(fèi)，含基本公衛(wèi)服務(wù)）、初級包、中級包、高級包等不同檔次，或針對特定人群的專項包。服務(wù)包內(nèi)容要具體化，例如“每年一次健康體檢”應(yīng)明確體檢項目。（四）政策宣傳與居民動員良好的開端是成功的一半。有效的宣傳動員能夠提高居民對簽約服務(wù)的認(rèn)知度和參與積極性。*宣傳內(nèi)容：重點(diǎn)宣傳簽約服務(wù)的意義、家庭醫(yī)生的角色、服務(wù)包內(nèi)容、簽約流程、權(quán)利義務(wù)等。*宣傳方式：*線上：利用社區(qū)微信群、公眾號、宣傳欄、電子屏等。*線下：組織健康講座、義診咨詢、發(fā)放宣傳折頁、入戶走訪、利用社區(qū)活動等契機(jī)進(jìn)行面對面宣傳。*口碑傳播：通過已簽約居民的良好體驗進(jìn)行現(xiàn)身說法，效果往往更佳。*操作要點(diǎn)*：宣傳語言要通俗易懂，避免過多專業(yè)術(shù)語和官方腔調(diào)，突出簽約能給居民帶來的“實惠”和“便利”，如“小病不出社區(qū)”、“有專屬醫(yī)生咨詢”等。二、簽約服務(wù)流程與規(guī)范：細(xì)致決定成敗簽約過程本身是居民體驗簽約服務(wù)的第一步，規(guī)范、便捷的流程能提升居民的滿意度。（一）簽約流程1.咨詢引導(dǎo)：居民到機(jī)構(gòu)后，由導(dǎo)診臺或簽約專員進(jìn)行引導(dǎo)，介紹服務(wù)包內(nèi)容，解答疑問。2.信息登記與健康評估：對首次簽約居民，收集或更新基本信息（姓名、身份證號、聯(lián)系方式、家庭住址等），進(jìn)行初步的健康狀況評估（可利用健康檔案或簡易問卷）。3.服務(wù)包選擇：根據(jù)居民健康狀況和需求，協(xié)助其選擇合適的服務(wù)包。4.簽訂協(xié)議：明確簽約雙方的權(quán)利與義務(wù)，協(xié)議條款應(yīng)公平、規(guī)范。居民簽字確認(rèn)，機(jī)構(gòu)蓋章。協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。5.信息錄入：及時將簽約信息、服務(wù)包選擇等錄入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)或居民健康檔案系統(tǒng)。6.履約啟動：簽約完成后，告知居民后續(xù)服務(wù)如何獲取，團(tuán)隊聯(lián)系方式等。*操作要點(diǎn)*：簡化簽約手續(xù)，提供便捷的簽約渠道（如現(xiàn)場簽、社區(qū)集中簽、線上預(yù)約線下簽等）。確保簽約信息的準(zhǔn)確性和完整性。（二）簽約規(guī)范*自愿簽約：充分尊重居民意愿，不得強(qiáng)制或變相強(qiáng)制簽約。*知情同意：確保居民清楚了解所簽服務(wù)包的全部內(nèi)容和權(quán)益。*簽約周期：明確簽約服務(wù)的周期，一般為一年，期滿可續(xù)約或選擇其他服務(wù)包。*簽約主體：以家庭為單位簽約為主，鼓勵家庭成員共同簽約，也可個人簽約。*信息保密：嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密原則，保護(hù)居民個人信息和健康隱私。三、簽約后的服務(wù)提供與履約：服務(wù)是核心簽約是形式，履約是關(guān)鍵。優(yōu)質(zhì)、持續(xù)的服務(wù)是提升簽約居民獲得感和信任度的根本。（一）履約是生命線家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)嚴(yán)格按照簽約協(xié)議約定的內(nèi)容和頻次，為居民提供服務(wù)。這包括：*基本醫(yī)療服務(wù)：常見病、多發(fā)病的診療，合理用藥指導(dǎo)，轉(zhuǎn)診預(yù)約等。*基本公共衛(wèi)生服務(wù)：健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、老年人健康管理等。*個性化健康管理服務(wù)：根據(jù)服務(wù)包約定，提供健康風(fēng)險評估、健康咨詢、膳食指導(dǎo)、運(yùn)動處方、定期隨訪等。*操作要點(diǎn)*：制定履約服務(wù)計劃表，明確各項服務(wù)的負(fù)責(zé)人和完成時限，確保服務(wù)不打折扣。（二）創(chuàng)新服務(wù)模式，提升服務(wù)體驗*預(yù)約診療：推行分時段預(yù)約，減少居民等候時間。*錯時服務(wù)、延時服務(wù)：根據(jù)居民需求，適當(dāng)調(diào)整門診時間，方便上班族和學(xué)生就醫(yī)。*上門服務(wù)：對行動不便的老年人、殘疾人等重點(diǎn)人群，按照協(xié)議提供必要的上門訪視、體檢、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。*慢性病長處方：對病情穩(wěn)定的慢性病患者，根據(jù)國家規(guī)定開具長期處方，減少其往返醫(yī)院次數(shù)。*“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)：利用電話、微信、APP等方式，開展在線咨詢、用藥指導(dǎo)、健康監(jiān)測、預(yù)約提醒等服務(wù)，拓展服務(wù)半徑。*暢通轉(zhuǎn)診渠道：與上級醫(yī)院建立穩(wěn)定的協(xié)作關(guān)系，為簽約居民提供便捷的轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助對接優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。*操作要點(diǎn)*：鼓勵團(tuán)隊成員主動思考，結(jié)合實際創(chuàng)新服務(wù)方式，提升服務(wù)的便捷性和可及性。（三）重點(diǎn)人群的優(yōu)先保障對老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)簽約人群，要落實優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)的原則，提供更加精細(xì)化、個性化的健康管理服務(wù)。*操作要點(diǎn)*：為重點(diǎn)人群建立專門的健康管理檔案，制定個體化健康管理方案，增加隨訪頻次，密切關(guān)注健康狀況變化。四、簽約服務(wù)的管理與評估：持續(xù)改進(jìn)促提升簽約服務(wù)不是一簽了之，需要有效的管理和科學(xué)的評估，以保證服務(wù)質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)工作。（一）信息系統(tǒng)支撐充分利用居民電子健康檔案系統(tǒng)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理信息系統(tǒng)，對簽約居民信息、服務(wù)記錄、健康數(shù)據(jù)等進(jìn)行信息化管理。這有助于：*動態(tài)掌握簽約情況：簽約率、續(xù)約率、重點(diǎn)人群簽約覆蓋率等。*規(guī)范服務(wù)行為：記錄服務(wù)過程，確保服務(wù)可追溯。*開展數(shù)據(jù)分析：為健康管理、政策調(diào)整、服務(wù)包優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持。*便捷居民查詢：居民可通過一定方式查詢自己的健康檔案和簽約服務(wù)記錄。*操作要點(diǎn)*：加強(qiáng)團(tuán)隊成員信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)，確保數(shù)據(jù)錄入及時、準(zhǔn)確、完整。（二）績效考核與激勵建立科學(xué)合理的簽約服務(wù)績效考核機(jī)制，將簽約數(shù)量、簽約居民滿意度、服務(wù)履約率、重點(diǎn)人群健康管理效果、基層就診率等作為核心考核指標(biāo)?？己私Y(jié)果應(yīng)與團(tuán)隊及個人的評優(yōu)評先、績效分配等掛鉤，充分調(diào)動其積極性和主動性。*操作要點(diǎn)*：績效考核方案應(yīng)公開透明，過程公平公正，注重結(jié)果運(yùn)用，真正起到激勵先進(jìn)、鞭策后進(jìn)的作用。（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)定期收集簽約居民的意見和建議，通過滿意度調(diào)查、座談會、電話回訪等方式，了解居民對簽約服務(wù)的感受和需求。對服務(wù)中存在的問題及時進(jìn)行分析和整改，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量。*操作要點(diǎn)*：建立居民反饋意見處理機(jī)制，對收集到的問題要有記錄、有分析、有整改措施、有結(jié)果反饋。五、保障措施與持續(xù)改進(jìn)：內(nèi)外兼修強(qiáng)根基（一）組織領(lǐng)導(dǎo)與多部門協(xié)作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人要高度重視簽約服務(wù)工作，將其列為重點(diǎn)工作來抓。積極爭取地方政府、衛(wèi)生健康行政部門、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）等多部門的支持與配合，形成工作合力。（二）經(jīng)費(fèi)保障與激勵機(jī)制確保簽約服務(wù)所需經(jīng)費(fèi)（包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、簽約服務(wù)費(fèi)等）及時足額到位，并規(guī)范經(jīng)費(fèi)使用管理。建立健全對家庭醫(yī)生團(tuán)隊的激勵機(jī)制，在薪酬分配、職稱晉升等方面給予適當(dāng)傾斜。（三）人文關(guān)懷與職業(yè)發(fā)展關(guān)注家庭醫(yī)生團(tuán)隊的工作壓力和職業(yè)發(fā)展需求，提供必要的心理疏導(dǎo)和支持，營造積極向上的工作氛圍。