長治市中醫(yī)院「老年醫(yī)學(xué)科」病歷書寫考核一、單選題（每題2分，共20題，共40分）1.老年醫(yī)學(xué)科病歷書寫中，患者主訴記錄的時限應(yīng)為（）。A.當(dāng)天就診癥狀的持續(xù)時間B.近1周內(nèi)主要癥狀的概括C.近2月內(nèi)最突出的癥狀D.既往病史中最嚴(yán)重的癥狀答案：B解析：主訴應(yīng)記錄患者就診時最痛苦或最典型的癥狀，并反映起病時間及持續(xù)時間，通常為近1周內(nèi)的主要癥狀概括。2.老年患者合并多種慢性病時，病歷中應(yīng)重點記錄哪種疾病的當(dāng)前病情？（）A.年齡最大者的疾病B.癥狀最輕的疾病C.對生活影響最大的疾病D.醫(yī)保報銷比例最高的疾病答案：C解析：老年多病共病管理需以患者功能狀態(tài)和當(dāng)前主要問題為導(dǎo)向，優(yōu)先記錄對生活影響最大的疾病。3.65歲以上患者首次就診，病歷中必須記錄的項目不包括（）。A.既往主要病史B.近期實驗室檢查結(jié)果C.家庭支持系統(tǒng)情況D.患者子女職業(yè)信息答案：D解析：病歷需記錄與疾病相關(guān)的支持系統(tǒng)信息，但非所有個人隱私信息（如子女職業(yè)）均需強制記錄。4.老年患者意識障礙評估中，格拉斯哥昏迷評分（GCS）的記錄應(yīng)（）。A.僅記錄總分B.分項記錄各維度得分C.僅記錄語言和運動維度D.忽略眼動評分答案：B解析：GCS需完整記錄睜眼、語言、運動三個維度得分及總分，以全面反映意識狀態(tài)。5.老年糖尿病患者病歷中，血糖記錄應(yīng)包含（）。A.僅空腹血糖值B.糖化血紅蛋白和隨機(jī)血糖C.僅餐后2小時血糖D.僅胰島素調(diào)整記錄答案：B解析：糖尿病管理需綜合評估空腹、餐后及糖化血紅蛋白數(shù)據(jù)，以全面反映血糖控制情況。6.長治市醫(yī)保對老年慢病復(fù)診病歷的記錄要求，以下錯誤的是（）。A.每次復(fù)診需記錄用藥調(diào)整依據(jù)B.僅需記錄主訴變化C.必須包含血壓、血糖等生命體征D.需說明下次復(fù)診時間答案：B解析：醫(yī)保慢病管理要求記錄病情變化、用藥調(diào)整及生命體征，主訴變化只是其中一部分。7.老年患者跌倒風(fēng)險評估中，病歷需記錄的項目不包括（）。A.近期用藥情況B.室溫及地面干燥度C.患者身高體重數(shù)據(jù)D.家屬對跌倒的態(tài)度答案：D解析：跌倒風(fēng)險記錄需關(guān)注患者生理因素（用藥、體態(tài)）和環(huán)境因素，家屬態(tài)度非評估內(nèi)容。8.長治市中醫(yī)醫(yī)院老年科病歷中，中醫(yī)四診記錄的順序應(yīng)遵循（）。A.望聞問切任意順序B.望聞問切固定順序C.先問診后望診D.先切脈后聞診答案：B解析：中醫(yī)病歷需按望聞問切順序記錄，體現(xiàn)辨證邏輯。9.老年患者合并認(rèn)知障礙時，病歷中需特別記錄（）。A.患者職業(yè)背景B.認(rèn)知障礙對治療依從性的影響C.家屬對護(hù)理的意見D.患者近期旅游計劃答案：B解析：認(rèn)知障礙需記錄對患者治療、護(hù)理及預(yù)后的影響。10.長治市老年醫(yī)學(xué)科病歷書寫中，出院小結(jié)的記錄要點不包括（）。A.治療效果評估B.用藥調(diào)整總結(jié)C.患者出院后飲食建議D.下次門診時間答案：C解析：出院小結(jié)需記錄治療、用藥及復(fù)診安排，飲食建議可酌情記錄但非強制。二、多選題（每題3分，共10題，共30分）1.老年患者病歷中，需重點記錄的合并癥包括（）。A.心血管疾病B.糖尿病腎病C.褥瘡D.骨質(zhì)疏松癥E.精神障礙答案：A、B、C、D、E解析：老年多病共病管理需關(guān)注心腦血管、代謝、骨骼、精神等多系統(tǒng)問題。2.長治市醫(yī)保對老年慢病病歷的記錄要求，正確的包括（）。A.每次記錄體重變化B.藥物相互作用評估C.生活方式干預(yù)措施D.僅記錄癥狀變化E.必須有中醫(yī)辨證記錄答案：A、B、C解析：醫(yī)保慢病記錄需關(guān)注體重、用藥安全及生活方式干預(yù)，中醫(yī)記錄非強制。3.老年患者跌倒風(fēng)險評估中，需記錄的危險因素包括（）。A.用藥種類及劑量B.視力及聽力下降情況C.既往跌倒史D.室內(nèi)光線亮度E.患者居住樓層答案：A、B、C、D、E解析：跌倒風(fēng)險需全面評估用藥、生理、環(huán)境及居住條件等多因素。4.中老年高血壓患者病歷書寫中，需記錄的內(nèi)容包括（）。A.血壓波動規(guī)律B.用藥依從性評估C.腎臟及眼底檢查結(jié)果D.低鹽飲食執(zhí)行情況E.家族高血壓史答案：A、B、C、D解析：高血壓管理需記錄血壓控制、用藥依從、靶器官損害及生活方式干預(yù)，家族史可參考但非強制。5.老年糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變時，病歷需記錄（）。A.足部感覺檢查結(jié)果B.糖尿病病程C.用藥調(diào)整記錄D.足部皮膚溫度變化E.是否有足部潰瘍答案：A、B、C、D、E解析：糖尿病神經(jīng)病變需綜合評估感覺、病程、用藥及足部并發(fā)癥。6.長治市中醫(yī)醫(yī)院老年科病歷中，需記錄的中醫(yī)特色內(nèi)容包括（）。A.舌象、脈象記錄B.辨證分型C.中醫(yī)治療措施D.患者對中醫(yī)治療的反應(yīng)E.西醫(yī)診斷結(jié)果答案：A、B、C、D解析：中醫(yī)病歷需體現(xiàn)中醫(yī)特色，西醫(yī)診斷可記錄但非核心內(nèi)容。7.老年患者認(rèn)知障礙評估中，需記錄的項目包括（）。A.MMSE評分結(jié)果B.簡易精神狀態(tài)檢查（MSE）C.認(rèn)知障礙對日常生活的影響D.家屬對認(rèn)知問題的態(tài)度E.認(rèn)知訓(xùn)練方案答案：A、B、C、E解析：認(rèn)知評估需記錄量表得分、影響及干預(yù)措施，家屬態(tài)度非強制記錄。8.長治市醫(yī)保對老年科出院小結(jié)的記錄要求，正確的包括（）。A.住院期間主要診療過程B.出院診斷及病情分級C.用藥調(diào)整說明D.出院后康復(fù)建議E.是否有醫(yī)療糾紛答案：A、B、C、D解析：出院小結(jié)需記錄診療、用藥及康復(fù)建議，醫(yī)療糾紛非記錄內(nèi)容。9.老年患者合并多重用藥時，病歷需重點記錄（）。A.用藥種類及劑量B.藥物相互作用評估C.用藥依從性D.用藥后不良反應(yīng)E.用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)分析答案：A、B、C、D解析：多重用藥管理需關(guān)注用藥安全、依從性及不良反應(yīng)，用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)非強制記錄。10.中老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者病歷書寫中，需記錄的內(nèi)容包括（）。A.吸煙史及戒煙措施B.疾病分期及分級C.用藥調(diào)整記錄D.血氣分析結(jié)果E.患者及家屬對疾病的認(rèn)知答案：A、B、C、D、E解析：COPD管理需全面記錄生活習(xí)慣、病情分級、用藥及患者教育。三、判斷題（每題1分，共20題，共20分）1.老年患者病歷中，主訴需記錄兩個以上癥狀時，應(yīng)按嚴(yán)重程度排序。（）答案：√解析：主訴排序需反映患者痛苦程度。2.長治市醫(yī)保對老年慢病病歷的記錄，僅需記錄癥狀變化即可。（）答案：×解析：醫(yī)保慢病記錄需包含病情、用藥、體征等多維度信息。3.老年患者跌倒風(fēng)險評估中，室溫對跌倒無影響。（）答案：×解析：環(huán)境因素（包括室溫）需納入評估。4.中醫(yī)病歷中，四診記錄可按任意順序書寫。（）答案：×解析：中醫(yī)病歷需按望聞問切順序記錄。5.老年糖尿病患者合并腎病時，僅需記錄尿常規(guī)即可。（）答案：×解析：需記錄腎功能檢查及分級。6.長治市老年科病歷中，出院小結(jié)可省略康復(fù)建議。（）答案：×解析：康復(fù)建議是出院小結(jié)的常規(guī)內(nèi)容。7.老年患者認(rèn)知障礙評估中，MMSE評分越高越好。（）答案：√解析：MMSE評分越高反映認(rèn)知功能越好。8.中醫(yī)病歷中，辨證分型需與西醫(yī)診斷完全一致。（）答案：×解析：中醫(yī)辨證獨立于西醫(yī)診斷。9.長治市醫(yī)保對老年科病歷的記錄，需有患者簽名確認(rèn)。（）答案：√解析：病歷記錄需患者或家屬確認(rèn)。10.老年患者多重用藥時，藥物相互作用評估可省略。（）答案：×解析：多重用藥管理必須進(jìn)行藥物相互作用評估。11.老年患者跌倒風(fēng)險評估中，居住樓層越高風(fēng)險越低。（）答案：×解析：高層居住增加跌倒風(fēng)險（如緊急疏散困難）。12.中醫(yī)病歷中，舌象記錄需包含顏色、舌苔、形態(tài)等。（）答案：√解析：舌象記錄需全面。13.長治市老年科病歷中，出院小結(jié)需記錄醫(yī)保報銷比例。（）答案：×解析：醫(yī)保報銷比例非病歷記錄內(nèi)容。14.老年患者合并精神障礙時，需記錄家屬對治療的態(tài)度。（）答案：√解析：家屬態(tài)度影響治療依從性。15.中醫(yī)病歷中，脈象記錄僅需記錄浮沉。（）答案：×解析：脈象記錄需包含速率、節(jié)律、力度等。16.長治市醫(yī)保對老年慢病病歷的記錄，可由護(hù)士代為書寫。（）答案：×解析：病歷記錄需由醫(yī)師親自完成。17.老年患者認(rèn)知障礙評估中，MSE評分越高越好。（）答案：√解析：MSE評分越高反映認(rèn)知功能越好。18.中醫(yī)病歷中，辨證分型需結(jié)合西醫(yī)診斷。（）答案：×解析：中醫(yī)辨證獨立于西醫(yī)診斷。19.長治市老年科病歷中，出院小結(jié)可省略用藥調(diào)整說明。（）答案：×解析：用藥調(diào)整說明是出院小結(jié)的常規(guī)內(nèi)容。20.老年患者多重用藥時，用藥依從性評估可省略。（）答案：×解析：多重用藥管理必須評估依從性。四、簡答題（每題5分，共5題，共25分）1.簡述長治市中醫(yī)醫(yī)院老年科病歷書寫中，中醫(yī)特色記錄的要點。答案：（1）舌象記錄需包含顏色、舌苔、形態(tài)等；（2）脈象記錄需包含速率、節(jié)律、力度等；（3）辨證分型需明確記錄；（4）中醫(yī)治療措施需詳細(xì)記錄（如中藥方劑、針灸方案）；（5）需記錄患者對中醫(yī)治療的反應(yīng)。2.老年患者合并多重用藥時，病歷中需重點記錄哪些內(nèi)容？答案：（1）用藥種類及劑量；（2）藥物相互作用評估；（3）用藥依從性；（4）用藥后不良反應(yīng)；（5）需記錄用藥調(diào)整依據(jù)。3.長治市醫(yī)保對老年慢病病歷的記錄要求有哪些？答案：（1）每次復(fù)診需記錄主訴變化；（2）必須包含血壓、血糖等生命體征；（3）需記錄用藥調(diào)整依據(jù)；（4）需說明下次復(fù)診時間；（5）需記錄生活方式干預(yù)措施。4.老年患者跌倒風(fēng)險評估中，需記錄哪些危險因素？答案：（1）用藥種類及劑量（如鎮(zhèn)靜藥、降壓藥）；（2）視力及聽力下降情況；（3）既往跌倒史；（4）室內(nèi)光線亮度；（5）患者居住樓層（高層風(fēng)險更高）。5.中老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者病歷書寫中，需記錄哪些內(nèi)容？答案：（1）吸煙史及戒煙措施；（2）疾病分期及分級；（3）用藥調(diào)整記錄（如支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素）；（4）血氣分析結(jié)果；（5）患者及家屬對疾病的認(rèn)知及教育情況。答案與解析1.B；2.C；3.D；4.B；5.B；6.B；7.D；8.B；9.A；10.D；11.A、B、C、D、E；12.A、B、C、D、E；13.A、B、C、D；14.A、B、C、D、E；15.A、B、C、D、E；16.A、B、C、D；17.A、B、C、D；18.A、B、C、D、E；19.A、B、C、D、E；20.A、B、C、D、E；21.√；22.×；23.√；24.×；25.√；26.×；27.√；28.×；29.√；30.×；31.√；32.×；33.√；34.×；35.√；36.×；37.√；38.×；39.√；40.×；41.（1）舌象記錄需包含顏色、舌苔、形態(tài)等；（2）脈象記錄需包含速率、節(jié)律、力度等；（3）辨證分型需明確記錄；（4）中醫(yī)治療措施需詳細(xì)記錄（如中藥方劑、針灸方案）；（5）需記錄患者對中醫(yī)治療的反應(yīng)。42.（1）用藥種類及劑量；（2）藥物相互作用評估；（3）用藥依從性；（4）用藥后不良反應(yīng)；（5）需記錄用藥調(diào)整依據(jù)。43.（1）每次復(fù)診需記錄主訴變化；（2）必須包含血壓、血糖等