2025婦幼保健院病案科年度質(zhì)量評估一、單選題（共10題，每題2分，計(jì)20分）1.根據(jù)《婦幼保健院病案管理規(guī)范》（2023版），病案首頁信息填寫完整性的核心標(biāo)準(zhǔn)不包括以下哪項(xiàng)？A.患者基本信息（姓名、性別、出生日期等）準(zhǔn)確無誤B.診斷名稱符合ICD-10編碼要求，主診診斷明確C.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)（藥品、檢查、治療等）逐項(xiàng)列出D.手術(shù)記錄的詳細(xì)程度需達(dá)到手術(shù)規(guī)范要求答案：C解析：病案首頁信息完整性主要關(guān)注患者標(biāo)識(shí)、診療信息、手術(shù)操作、病理診斷等關(guān)鍵內(nèi)容，費(fèi)用明細(xì)屬于醫(yī)保結(jié)算范疇，非首頁核心標(biāo)準(zhǔn)。2.某產(chǎn)婦住院期間因產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)，病案審核時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)記錄缺失“麻醉方式”欄，應(yīng)如何處理？A.判定為重大缺陷，需重新書寫手術(shù)記錄B.記為一般缺陷，可由醫(yī)師補(bǔ)充說明C.歸類為非結(jié)構(gòu)化缺陷，不作強(qiáng)制要求D.判為系統(tǒng)缺陷，需全院通報(bào)整改答案：B解析：麻醉方式雖為重要信息，但若記錄缺失可由醫(yī)師在病案內(nèi)補(bǔ)充說明并簽字確認(rèn)，不構(gòu)成重大缺陷。3.某院實(shí)行電子病案系統(tǒng)，醫(yī)師提交病案時(shí)未勾選“新生兒聽力篩查”流程，病案科審核應(yīng)如何處理？A.忽略該流程，因不影響首頁信息完整性B.退回病案，要求醫(yī)師補(bǔ)充完成篩查流程C.記為一般缺陷，后續(xù)抽查時(shí)再行處理D.直接歸檔，因篩查結(jié)果未體現(xiàn)在病案首頁答案：B解析：新生兒聽力篩查屬于母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)，必須完整記錄，若未勾選需退回補(bǔ)充，體現(xiàn)對婦女兒童特殊需求的監(jiān)管。4.病案質(zhì)量評估中，“病案利用率”指標(biāo)通常通過以下哪個(gè)數(shù)據(jù)計(jì)算？A.病案歸檔量×平均查閱次數(shù)B.住院病人數(shù)÷病案歸檔量C.門診病人數(shù)×病案首頁完整率D.病案借閱次數(shù)÷病案總數(shù)答案：D解析：病案利用率反映病案在臨床、科研、醫(yī)保等場景的實(shí)用性，計(jì)算公式為實(shí)際使用量與總量的比值。5.某兒科病案診斷為“嬰幼兒腹瀉”，但未標(biāo)注“是否為輪狀病毒感染”，此缺陷屬于？A.診斷編碼錯(cuò)誤B.診斷信息缺失C.檢查結(jié)果未關(guān)聯(lián)D.病案邏輯矛盾答案：B解析：嬰幼兒腹瀉需明確病原學(xué)診斷，未標(biāo)注感染類型屬于診斷信息不完整，影響臨床科研統(tǒng)計(jì)分析。6.病案科對2024年1-6月病案進(jìn)行抽查時(shí)，發(fā)現(xiàn)某科病案首頁診斷符合率僅為85%，可能的原因是？A.醫(yī)師對ICD編碼不熟悉B.科室人員變動(dòng)頻繁C.信息系統(tǒng)診斷錄入與實(shí)際不符D.以上均是答案：D解析：診斷符合率低可能源于醫(yī)師編碼能力、系統(tǒng)兼容性或人員穩(wěn)定性問題，需多維度排查。7.某產(chǎn)婦因“妊娠期高血壓”入院，病案首頁僅記錄“高血壓”，未注明“子癇前期”，此缺陷屬于？A.診斷分類錯(cuò)誤B.診斷層級(jí)缺失C.主次診斷顛倒D.編碼不一致答案：B解析：妊娠期高血壓需區(qū)分輕中重度及并發(fā)癥，未標(biāo)注子癇前期屬于診斷層級(jí)信息缺失。8.病案科對歸檔病案進(jìn)行消毒處理時(shí)，以下哪種方法不適用于母嬰?？?？A.紫外線照射30分鐘B.75%酒精擦拭表面C.含氯消毒液浸泡30分鐘D.高溫滅菌（≥121℃）15分鐘答案：C解析：含氯消毒液對新生兒病房或特殊病案有刺激性，應(yīng)優(yōu)先采用物理消毒法。9.某病案因醫(yī)師手寫記錄模糊，病案科采用OCR技術(shù)輔助識(shí)別，若識(shí)別錯(cuò)誤率超過10%，應(yīng)如何處理？A.直接采用系統(tǒng)默認(rèn)編碼B.由醫(yī)師簽字確認(rèn)后歸檔C.需人工重新校對后存檔D.報(bào)告醫(yī)務(wù)科后作廢病案答案：C解析：OCR技術(shù)存在誤差風(fēng)險(xiǎn)，若錯(cuò)誤率超閾值必須人工復(fù)核，確保信息準(zhǔn)確性。10.病案首頁填寫中，“手術(shù)名稱”與“手術(shù)編碼”不一致，最可能的原因是？A.醫(yī)師未使用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)名稱B.編碼員自定義編碼C.系統(tǒng)自動(dòng)匹配失敗D.以上均有可能答案：A解析：手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)化是基礎(chǔ)，若醫(yī)師錄入不規(guī)范會(huì)導(dǎo)致編碼匹配錯(cuò)誤。二、多選題（共8題，每題2分，計(jì)16分）1.以下哪些屬于婦幼保健院病案管理中的特殊要求？A.新生兒出生醫(yī)學(xué)證明的關(guān)聯(lián)性審核B.孕產(chǎn)婦死亡/危重癥個(gè)案報(bào)告的完整性C.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)病案的保密性管理D.兒童保健科體格發(fā)育篩查數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)性答案：ABCD解析：母嬰?？撇“感韬w出生證明、危重癥管理、特殊技術(shù)服務(wù)及兒童發(fā)育等多維度要求。2.病案質(zhì)量評估中，“病案及時(shí)性”指標(biāo)可通過以下哪些維度衡量？A.出院病案72小時(shí)內(nèi)歸檔率B.醫(yī)保結(jié)算病案提交準(zhǔn)確率C.科研用病案提供時(shí)效D.訴訟病案應(yīng)急調(diào)取響應(yīng)時(shí)間答案：ACD解析：及時(shí)性評估需區(qū)分常規(guī)歸檔、醫(yī)保結(jié)算及應(yīng)急需求，B項(xiàng)屬于準(zhǔn)確性指標(biāo)。3.病案首頁診斷排序需符合以下哪些原則？A.主要診斷優(yōu)先，次要診斷按嚴(yán)重程度排列B.并發(fā)癥在前，合并癥在后C.先天性畸形排序在感染性疾病之前D.疾病診斷優(yōu)先于癥狀診斷答案：ABD解析：排序規(guī)則需符合《病案首頁填寫規(guī)范》，C項(xiàng)中感染性疾病應(yīng)優(yōu)先于先天畸形。4.病案科在審核兒科病案時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注以下哪些內(nèi)容？A.預(yù)防接種記錄的完整性B.新生兒黃疸監(jiān)測數(shù)據(jù)C.兒童心理行為發(fā)育評估D.營養(yǎng)性貧血的診斷依據(jù)答案：ABCD解析：兒科病案需涵蓋免疫、生長發(fā)育、心理及營養(yǎng)等多方面信息，確保兒童健康檔案完整性。5.以下哪些屬于病案科與臨床科室的協(xié)作要點(diǎn)？A.共同制定病案首頁填寫指引B.定期開展病案質(zhì)量反饋會(huì)C.科室間疑難病例討論機(jī)制D.臨床用印管理協(xié)調(diào)答案：ABD解析：C項(xiàng)屬于臨床內(nèi)部協(xié)作范疇，病案科主要協(xié)調(diào)信息傳遞與規(guī)范執(zhí)行。6.病案科在處理傳染病病案時(shí)，需符合以下哪些要求？A.嚴(yán)格遵循傳染病報(bào)告制度B.病案存儲(chǔ)需符合生物安全級(jí)別C.病例信息脫敏處理D.專人負(fù)責(zé)傳染病病案流轉(zhuǎn)答案：ABCD解析：傳染病病案管理需結(jié)合公共衛(wèi)生法規(guī)，涵蓋報(bào)告、存儲(chǔ)、脫敏及流程控制。7.電子病案系統(tǒng)優(yōu)化可從以下哪些方面著手？A.提升語音輸入識(shí)別準(zhǔn)確率B.優(yōu)化診斷編碼智能推薦功能C.增強(qiáng)新生兒病案模板適配性D.完善病案查閱權(quán)限分級(jí)答案：ABCD解析：電子化改進(jìn)需兼顧臨床效率、信息安全及?？铺厥庑?。8.病案科在處理醫(yī)療糾紛時(shí)，需做好以下哪些準(zhǔn)備？A.48小時(shí)內(nèi)完成病案封存B.確保封存前信息未被篡改C.保留封存過程影像資料D.涉及隱私內(nèi)容需標(biāo)注處理說明答案：BCD解析：病案封存需符合司法要求，A項(xiàng)時(shí)限需根據(jù)當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)調(diào)整。三、判斷題（共10題，每題1分，計(jì)10分）1.病案首頁填寫中，“手術(shù)名稱”必須使用國家衛(wèi)健委發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)名稱。答案：√解析：標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)名稱是編碼準(zhǔn)確的基礎(chǔ)，需嚴(yán)格遵循《手術(shù)操作分類與代碼》。2.新生兒病案必須包含“出生缺陷篩查”結(jié)果記錄。答案：√解析：出生缺陷篩查屬于母嬰保健強(qiáng)制項(xiàng)目，需完整記錄。3.病案科對歸檔病案進(jìn)行消毒時(shí)，可使用甲醛熏蒸法。答案：×解析：甲醛對人體有害，不適用于母嬰?？撇“赶?。4.病案首頁診斷符合率低于80%時(shí)，需啟動(dòng)科室質(zhì)控改進(jìn)計(jì)劃。答案：√解析：診斷符合率是核心指標(biāo)，低于閾值需重點(diǎn)干預(yù)。5.電子病案系統(tǒng)中，醫(yī)師可自行修改已歸檔病案的主診診斷。答案：×解析：歸檔病案需保持原始性，修改需按流程審批。6.兒童保健科病案需包含“生長發(fā)育曲線圖”掃描件。答案：√解析：生長發(fā)育評估是兒童保健核心內(nèi)容，曲線圖需作為附件存檔。7.病案科對病案首頁信息進(jìn)行校對時(shí)，可采用“雙人交叉審核”機(jī)制。答案：√解析：雙人審核可降低主觀錯(cuò)誤率，提高審核質(zhì)量。8.醫(yī)療糾紛中，病案科需在3日內(nèi)完成病案封存工作。答案：×解析：封存時(shí)限需參照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，部分地區(qū)規(guī)定為1日內(nèi)。9.病案首頁填寫中，“入院日期”與“出院日期”必須連續(xù)。答案：×解析：若患者轉(zhuǎn)科或休療期間可出現(xiàn)日期中斷，需按實(shí)際記錄。10.電子病案系統(tǒng)需支持“語音轉(zhuǎn)文字”功能，但轉(zhuǎn)寫錯(cuò)誤率需低于5%。答案：√解析：語音轉(zhuǎn)寫可提高效率，但需人工復(fù)核確保準(zhǔn)確性。四、簡答題（共4題，每題5分，計(jì)20分）1.簡述婦幼保健院病案首頁填寫中，“孕次、產(chǎn)次”的規(guī)范要求。答案：-孕次指“懷孕次數(shù)”，包括足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠等，需準(zhǔn)確記錄；-產(chǎn)次指“分娩次數(shù)”，僅統(tǒng)計(jì)活產(chǎn)，包括自然分娩、剖宮產(chǎn)；-若為再生育家庭，需注明“再生育”標(biāo)識(shí)；-數(shù)據(jù)需與出生醫(yī)學(xué)證明或分娩記錄一致。2.病案科如何開展兒科病案質(zhì)量專項(xiàng)檢查？答案：-制定檢查清單，涵蓋新生兒窒息評分、早產(chǎn)兒并發(fā)癥記錄、疫苗接種等?？苾?nèi)容；-采用分層抽樣法，重點(diǎn)抽查危重癥、疑難病例及新生兒病案；-結(jié)合信息化工具自動(dòng)篩查缺失項(xiàng)，人工復(fù)核關(guān)鍵信息；-檢查結(jié)果反饋臨床，并納入科室績效考核。3.電子病案系統(tǒng)優(yōu)化中，針對“新生兒病案模板”可改進(jìn)哪些功能？答案：-增加標(biāo)準(zhǔn)化表格（如Apgar評分表、黃疸曲線圖模板）；-優(yōu)化病理鏈接功能，自動(dòng)關(guān)聯(lián)新生兒疾病篩查報(bào)告；-實(shí)現(xiàn)胎兒信息與新生兒信息的自動(dòng)傳遞；-提供早產(chǎn)兒特護(hù)記錄模塊，細(xì)化喂養(yǎng)、氧療等數(shù)據(jù)。4.病案科在處理醫(yī)療糾紛時(shí)，如何確保病案封存的法律效力？答案：-封存前需雙方確認(rèn)病案范圍，拍照記錄封存狀態(tài)；-使用符合檔案管理標(biāo)準(zhǔn)的封條，注明封存日期和雙方簽字；-保留封存過程錄像或視頻證據(jù)；-涉及隱私內(nèi)容需單獨(dú)處理，標(biāo)注“隱私部分，調(diào)解時(shí)開啟”；-封存病案由專人保管，禁止無關(guān)人員接觸。五、論述題（共2題，每題10分，計(jì)20分）1.結(jié)合實(shí)際，論述婦幼保健院病案首頁填寫中存在的問題及改進(jìn)措施。答案：問題：-孕次/產(chǎn)次記錄混亂，部分醫(yī)師未區(qū)分活產(chǎn)與死產(chǎn)；-新生兒疾病篩查信息缺失或格式不統(tǒng)一；-手術(shù)記錄與ICD編碼不符，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算爭議；-兒童保健科病案未包含發(fā)育評估曲線圖。改進(jìn)措施：-制定專項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)講解孕次產(chǎn)次區(qū)分及新生兒信息填寫規(guī)范；-優(yōu)化電子模板，嵌入標(biāo)準(zhǔn)化篩查表格，強(qiáng)制關(guān)聯(lián)檢查結(jié)果；-建立編碼員-醫(yī)師溝通機(jī)制，定期核對手術(shù)操作與編碼匹配度；-兒童保健科增加發(fā)育評估模塊，支持曲線圖自動(dòng)生成與掃描上傳。2.論述病案科在保障母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)病案質(zhì)量中的職責(zé)。答案：-制度建設(shè)：參與制定專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)（如新生兒聽力篩查、產(chǎn)前篩查