2025第二人民醫(yī)院病案首頁填寫規(guī)范考核一、單選題（共10題，每題2分，計20分）說明：下列每題只有一個正確答案。1.病案首頁中，“入院日期”和“出院日期”的填寫要求是（）。A.必須使用農(nóng)歷日期B.必須使用公歷日期，格式為“年-月-日”C.可以使用農(nóng)歷或公歷，但需注明D.只需填寫年月，無需具體日2.住院期間因病情需要轉(zhuǎn)科治療，病案首頁中“轉(zhuǎn)科日期”應(yīng)填寫（）。A.首次轉(zhuǎn)入科室的日期B.最后轉(zhuǎn)出科室的日期C.轉(zhuǎn)入科室當(dāng)天的日期D.醫(yī)生開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑的日期3.病案首頁中“手術(shù)日期”的填寫規(guī)則是（）。A.僅填寫手術(shù)當(dāng)天日期B.填寫手術(shù)開始當(dāng)天的日期C.填寫手術(shù)結(jié)束當(dāng)天的日期D.若有多次手術(shù)，需分別填寫每次手術(shù)日期4.以下哪項不屬于病案首頁的必填項？（）A.住院天數(shù)B.疾病診斷名稱C.住院費用總額D.病人職業(yè)5.病案首頁中“出院診斷”的填寫順序要求是（）。A.按診斷順位或病情嚴(yán)重程度排序B.按診斷編碼順序排序C.按醫(yī)生記錄順序排序D.不需排序，按實際情況填寫6.對于多診斷病例，病案首頁中“主要診斷”的確定標(biāo)準(zhǔn)是（）。A.病程最長、對治療影響最大的診斷B.病情最輕微的診斷C.診斷編碼排序最高的診斷D.醫(yī)生主觀認(rèn)定的首選診斷7.病案首頁中“手術(shù)名稱”的填寫要求不包括（）。A.必須使用規(guī)范的手術(shù)名稱B.可使用縮寫或俗稱C.應(yīng)注明手術(shù)級別（如Ⅰ、Ⅱ級手術(shù)）D.若有多次手術(shù)，需分項填寫8.以下哪種情況需在病案首頁標(biāo)注“死亡”狀態(tài)？（）A.住院期間出現(xiàn)臨床死亡但搶救成功B.出院后30天內(nèi)因同一病因死亡C.住院期間確認(rèn)臨床死亡，未搶救D.因非本次住院病因死亡9.病案首頁中“醫(yī)療費用”部分的填寫要求是（）。A.僅填寫自費費用B.僅填寫醫(yī)保報銷費用C.包括全部醫(yī)療費用（醫(yī)保、自費、其他）D.由財務(wù)科統(tǒng)一匯總填寫10.病案首頁中“病歷質(zhì)量”欄的填寫依據(jù)是（）。A.醫(yī)院內(nèi)部病歷質(zhì)量檢查結(jié)果B.病人滿意度調(diào)查反饋C.醫(yī)保部門審核意見D.醫(yī)生個人評價二、多選題（共5題，每題3分，計15分）說明：下列每題有多個正確答案。1.病案首頁中“入院情況”欄可能包含哪些選項？（）A.健康體檢B.社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診C.急診入院D.上級醫(yī)院會診E.患者自行就診2.住院期間若發(fā)生病情變化，病案首頁中需更新的信息可能包括（）。A.入院診斷B.出院診斷C.住院天數(shù)D.主要診斷E.手術(shù)日期3.病案首頁中“手術(shù)操作”欄的填寫要求包括（）。A.必須注明手術(shù)級別B.應(yīng)區(qū)分有創(chuàng)操作和無創(chuàng)操作C.多次手術(shù)需分項記錄D.可使用非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)名稱E.需注明手術(shù)部位及方式4.對于復(fù)雜病例，病案首頁中“并發(fā)癥”欄的填寫要點包括（）。A.必須列出所有并發(fā)癥B.可使用診斷編碼標(biāo)注C.需注明并發(fā)癥發(fā)生時間D.若并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，需特別標(biāo)注E.可省略輕微并發(fā)癥5.病案首頁中“費用相關(guān)”欄的填寫內(nèi)容可能包括（）。A.醫(yī)保報銷金額B.自費項目費用C.藥品費用明細(xì)D.檢查檢驗費用E.醫(yī)療設(shè)備使用費三、判斷題（共10題，每題1分，計10分）說明：下列每題判斷為“正確”或“錯誤”。1.病案首頁中“住院天數(shù)”的計算方式為“出院日期-入院日期+1天”。（）2.若患者住院期間未進(jìn)行任何手術(shù)，病案首頁“手術(shù)名稱”欄可填寫“無”。（）3.病案首頁中“主要診斷”和“出院診斷”必須完全一致。（）4.對于急診入院患者，病案首頁“入院情況”欄需注明“急診”。（）5.病案首頁中“醫(yī)療費用”僅包括直接醫(yī)療費用，不包括間接費用。（）6.若患者因非本次住院病因死亡，病案首頁無需標(biāo)注“死亡”狀態(tài)。（）7.病案首頁中“手術(shù)級別”標(biāo)注依據(jù)是手術(shù)難度及風(fēng)險，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。（）8.病案首頁中“并發(fā)癥”欄需詳細(xì)列出所有并發(fā)癥，不得遺漏。（）9.病案首頁填寫完成后，經(jīng)科室主任審核簽字即可生效，無需其他部門簽字。（）10.病案首頁中“病歷質(zhì)量”欄的填寫與醫(yī)院評審等級直接掛鉤。（）四、簡答題（共3題，每題5分，計15分）說明：根據(jù)要求簡要回答問題。1.簡述病案首頁中“住院天數(shù)”的計算規(guī)則及特殊情況處理方法。2.列舉病案首頁中“手術(shù)名稱”的填寫注意事項，并說明如何區(qū)分不同手術(shù)級別。3.說明病案首頁中“醫(yī)療費用”的構(gòu)成項目，并解釋醫(yī)保費用與自費費用的劃分標(biāo)準(zhǔn)。五、案例分析題（共2題，每題10分，計20分）說明：根據(jù)提供的病例信息，完成病案首頁相關(guān)項目的填寫或判斷。1.病例信息：患者張三，男，45歲，因“突發(fā)心前區(qū)疼痛伴呼吸困難”急診入院。入院診斷為“急性心肌梗死”，住院期間行“冠狀動脈造影+支架植入術(shù)”，住院12天，因病情惡化搶救無效死亡。醫(yī)療費用總計：醫(yī)保報銷5萬元，自費1.2萬元。要求：根據(jù)以上信息，填寫病案首頁中的以下項目：-入院情況-主要診斷-手術(shù)名稱及級別-住院天數(shù)-死亡情況標(biāo)注2.病例信息：患者李四，女，62歲，因“慢性阻塞性肺病急性加重”入院。入院診斷為“慢性阻塞性肺病急性加重、II型呼吸衰竭”，住院期間出現(xiàn)“肺部感染”并發(fā)癥，行“胸腔穿刺引流術(shù)”，住院21天出院。醫(yī)療費用總計：醫(yī)保報銷3.8萬元，自費0.5萬元。要求：根據(jù)以上信息，填寫病案首頁中的以下項目：-入院情況-主要診斷-并發(fā)癥標(biāo)注-手術(shù)名稱及級別-醫(yī)療費用構(gòu)成答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：病案首頁中日期必須使用公歷，格式為“年-月-日”，符合醫(yī)療記錄規(guī)范。2.A解析：轉(zhuǎn)科日期指首次轉(zhuǎn)入科室的日期，反映患者跨科室治療軌跡。3.B解析：手術(shù)日期指手術(shù)開始當(dāng)天的日期，與手術(shù)記錄一致。4.D解析：病人職業(yè)不屬于病案首頁必填項，僅作為參考信息。5.A解析：出院診斷需按病情嚴(yán)重程度或治療相關(guān)性排序，便于臨床分析。6.A解析：主要診斷是影響治療和預(yù)后的核心診斷，通常為病程最長或最嚴(yán)重的診斷。7.B解析：手術(shù)名稱必須使用規(guī)范術(shù)語，縮寫或俗稱可能導(dǎo)致歧義。8.C解析：僅住院期間確認(rèn)臨床死亡且未搶救成功的病例需標(biāo)注“死亡”。9.C解析：醫(yī)療費用包括全部醫(yī)療項目，需區(qū)分醫(yī)保與自費部分。10.A解析：病歷質(zhì)量依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部檢查標(biāo)準(zhǔn)，如診斷準(zhǔn)確性、記錄完整性等。二、多選題答案與解析1.B、C、D解析：入院情況包括轉(zhuǎn)診、急診、會診等，體檢不屬于住院情況。2.A、B、D解析：病情變化可能調(diào)整主要診斷、出院診斷，但不影響住院天數(shù)。3.A、C、E解析：手術(shù)名稱需標(biāo)注級別、區(qū)分操作類型，多次手術(shù)需分項記錄。4.A、C、D解析：并發(fā)癥需列出所有相關(guān)診斷，標(biāo)注發(fā)生時間，若導(dǎo)致死亡需特別標(biāo)注。5.A、B、D、E解析：費用構(gòu)成包括檢查檢驗、設(shè)備使用等，藥品費用明細(xì)可單獨列出。三、判斷題答案與解析1.正確解析：住院天數(shù)按實際天數(shù)計算，需加1天（如12月31日出院，則天數(shù)=次年1月1日-12月31日+1=2天）。2.正確解析：無手術(shù)操作時需明確標(biāo)注“無”，避免空白。3.錯誤解析：主要診斷和出院診斷可能因病情變化或并發(fā)癥調(diào)整，不完全一致。4.正確解析：急診入院需在首頁明確標(biāo)注，反映入院性質(zhì)。5.錯誤解析：醫(yī)療費用包括直接費用（檢查、藥品）和間接費用（陪護(hù)等）。6.錯誤解析：非本次住院病因死亡需標(biāo)注“死亡”，與原發(fā)病無關(guān)不影響記錄。7.正確解析：手術(shù)級別按風(fēng)險難度分為Ⅰ（簡單）、Ⅱ（中等）、Ⅲ（復(fù)雜）。8.正確解析：并發(fā)癥需詳細(xì)列出，輕微并發(fā)癥也需記錄以完整反映病情。9.錯誤解析：病歷首頁需經(jīng)科室主任、病案室、分管院長等多級審核。10.正確解析：病歷質(zhì)量與醫(yī)院評審直接掛鉤，需嚴(yán)格填寫以達(dá)標(biāo)。四、簡答題答案與解析1.住院天數(shù)計算規(guī)則：-計算方式為“出院日期-入院日期+1天”。-特殊情況：如節(jié)假日或周末，按實際住院天數(shù)計算（如跨周，則加1天）。解析：此規(guī)則符合國際通用的住院天數(shù)計算標(biāo)準(zhǔn)，確保統(tǒng)計準(zhǔn)確性。2.手術(shù)名稱填寫注意事項：-必須使用國家衛(wèi)健委發(fā)布的《手術(shù)操作分類與代碼》標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。-區(qū)分手術(shù)級別：Ⅰ級（無創(chuàng)操作）、Ⅱ級（腔鏡/微創(chuàng)）、Ⅲ級（開放手術(shù)）。-多次手術(shù)需分項填寫，如“左肺下葉切除術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)”。解析：規(guī)范填寫便于手術(shù)統(tǒng)計和質(zhì)量管理。3.醫(yī)療費用構(gòu)成及劃分標(biāo)準(zhǔn)：-構(gòu)成項目：藥品費、檢查檢驗費、治療費、床位費、手術(shù)費、醫(yī)保目錄內(nèi)自付費、醫(yī)保目錄外自費費。-劃分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保目錄內(nèi)費用由醫(yī)保報銷，目錄外及非醫(yī)療項目為自費。解析：明確劃分有助于醫(yī)保結(jié)算和患者費用管理。五、案例分析題答案與解析1.病例答案：-入院情況：急診入院-主要診斷：急性心肌梗死-手術(shù)名稱及級別：冠狀動脈造影+支架植入術(shù)（Ⅱ級手術(shù)）-住院天數(shù)：12天-死亡情況標(biāo)注：死亡（搶救無效）解析：急診入院需標(biāo)注，主要診斷為核