石家莊市人民醫(yī)院「多種慢性病」并存時的用藥評估與整合考核一、單選題（共10題，每題2分）1.患者張某，男，65歲，石家莊本地居民，確診高血壓、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）3年，近期因社區(qū)醫(yī)院用藥不當(dāng)出現(xiàn)頭暈、咳嗽加重癥狀。藥師在評估其用藥方案時，應(yīng)優(yōu)先關(guān)注以下哪項潛在藥物相互作用？（）A.阿司匹林與ACEI類藥的聯(lián)合使用B.糖尿病藥物與COPD吸入劑的相互作用C.長期使用β受體阻滯劑對COPD的加重影響D.降壓藥與糖苷酶抑制劑對腎功能的影響2.患者李某，女，58歲，石家莊本地，同時患有冠心病、心力衰竭（NYHA分級II級）和甲狀腺功能減退。以下哪種藥物選擇最符合其病情需求？（）A.氯沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪B.美托洛爾聯(lián)合左甲狀腺素鈉C.硝酸甘油聯(lián)合甲巰咪唑D.呋塞米聯(lián)合阿托伐他汀3.患者王某，男，70歲，石家莊本地，確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、高血壓和胃食管反流病。長期使用甲氨蝶呤、氨氯地平和奧美拉唑，近期出現(xiàn)口腔潰瘍加重。藥師應(yīng)建議患者調(diào)整哪種藥物以減少不良反應(yīng)？（）A.奧美拉唑改為埃索美拉唑B.甲氨蝶呤改為柳氮磺吡啶C.氨氯地平改為非洛地平D.增加泮托拉唑以改善潰瘍癥狀4.患者趙某，女，62歲，石家莊本地，患有2型糖尿病、腎功能不全（eGFR30mL/min/1.73m2）和骨質(zhì)疏松。以下哪種降糖方案最適宜？（）A.格列美脲聯(lián)合二甲雙胍B.瑞他格列凈聯(lián)合胰島素C.胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）D.氯磺丙脲聯(lián)合阿卡波糖5.患者劉某，男，75歲，石家莊本地，合并有阿爾茨海默病、帕金森病和良性前列腺增生。以下哪種藥物可能加劇其認(rèn)知功能下降？（）A.多奈哌齊B.羅替高汀貼劑C.布拉非尼D.奧昔布寧6.患者孫某，女，68歲，石家莊本地，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓和干燥綜合征。長期使用氫氯噻嗪、甲潑尼龍和羥氯喹，近期出現(xiàn)低鉀血癥。藥師應(yīng)建議患者增加哪種藥物以糾正電解質(zhì)紊亂？（）A.螺內(nèi)酯B.氯化鉀緩釋片C.阿米洛利D.螺旋內(nèi)酯7.患者陳某，男，50歲，石家莊本地，患有慢性腎臟病（CKD3期）、2型糖尿病和血脂異常。以下哪種降脂藥物最安全？（）A.阿托伐他汀B.氟伐他汀C.羅蘇伐他汀D.普伐他汀8.患者周某，女，65歲，石家莊本地，合并有乳腺癌（激素受體陽性）、骨質(zhì)疏松和高血壓。以下哪種治療方案最符合其病情？（）A.他莫昔芬聯(lián)合阿侖膦酸鈉B.節(jié)律性芳香化酶抑制劑聯(lián)合雙膦酸鹽C.依西美坦聯(lián)合鈣劑D.去甲雄激素聯(lián)合維生素D9.患者吳某，男，70歲，石家莊本地，患有慢性心力衰竭、2型糖尿病和貧血。以下哪種藥物可能改善其貧血癥狀？（）A.右旋糖酐鐵B.地拉魯肽C.賽庚啶D.依那普利10.患者鄭某，女，55歲，石家莊本地，確診自身免疫性肝炎、高血壓和甲狀腺功能亢進。長期使用柳氮磺吡啶、氫氯噻嗪和甲巰咪唑，近期出現(xiàn)肝功能異常（ALT升高）。藥師應(yīng)建議患者優(yōu)先檢查哪種藥物？（）A.柳氮磺吡啶B.氫氯噻嗪C.甲巰咪唑D.阿司匹林二、多選題（共5題，每題3分）1.患者錢某，男，60歲，石家莊本地，合并有冠心病、心力衰竭和2型糖尿病。以下哪些藥物可能增加其低血糖風(fēng)險？（）A.瑞他格列凈B.硫脲類降糖藥C.奧利司他D.胰島素E.格列奈類藥物2.患者馮某，女，72歲，石家莊本地，患有骨關(guān)節(jié)炎、高血壓和認(rèn)知障礙。以下哪些非藥物治療措施有助于改善其病情？（）A.適度運動（如快走）B.骨密度監(jiān)測C.避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）D.認(rèn)知訓(xùn)練E.營養(yǎng)補充劑（如鈣劑）3.患者郭某，男，65歲，石家莊本地，確診慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、高血壓和糖尿病。以下哪些藥物可能加重其呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)？（）A.β受體阻滯劑B.硝酸酯類藥物C.長效β?受體激動劑（LABA）D.氨茶堿E.糖皮質(zhì)激素4.患者董某，女，58歲，石家莊本地，合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨質(zhì)疏松和高血壓。以下哪些藥物可能加劇其骨質(zhì)疏松風(fēng)險？（）A.氫氯噻嗪B.阿司匹林C.依諾沙星D.雷尼替丁E.皮質(zhì)類固醇5.患者謝某，男，70歲，石家莊本地，患有慢性腎臟?。–KD4期）、心力衰竭和2型糖尿病。以下哪些藥物可能增加其腎損傷風(fēng)險？（）A.阿司匹林B.呋塞米C.碳酸氫鈉D.非諾貝特E.美托洛爾三、案例分析題（共3題，每題10分）1.案例：患者李某，男，68歲，石家莊本地，患有高血壓（血壓180/95mmHg）、2型糖尿?。℉bA1c8.5%）和慢性腎臟病（eGFR45mL/min/1.73m2）。目前用藥方案：氨氯地平5mg每日一次，二甲雙胍500mg每日兩次，格列美脲2mg每日一次。近期患者自訴頭暈、乏力，社區(qū)醫(yī)生加用依那普利10mg每日一次。藥師評估發(fā)現(xiàn)依那普利可能導(dǎo)致血鉀升高，并增加CKD進展風(fēng)險。請回答：（1）依那普利在此病例中存在哪些潛在風(fēng)險？（2）藥師應(yīng)如何調(diào)整其用藥方案以降低風(fēng)險？（3）除了藥物調(diào)整，藥師還可建議哪些非藥物治療措施？2.案例：患者王某，女，65歲，石家莊本地，患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動期）、高血壓（血壓150/85mmHg）和胃潰瘍。目前用藥方案：甲氨蝶呤20mg每周一次，柳氮磺吡啶500mg每日兩次，奧美拉唑20mg每日一次。近期患者出現(xiàn)口腔潰瘍加重，并自訴關(guān)節(jié)疼痛緩解不理想。藥師評估發(fā)現(xiàn)柳氮磺吡啶可能加重胃腸道反應(yīng)。請回答：（1）柳氮磺吡啶在此病例中存在哪些潛在問題？（2）藥師可推薦哪些替代藥物以改善口腔潰瘍和關(guān)節(jié)癥狀？（3）如何優(yōu)化其用藥方案以減少不良反應(yīng)？3.案例：患者張某，男，70歲，石家莊本地，患有阿爾茨海默?。ㄖ卸龋⒘夹郧傲邢僭錾透哐獕?。目前用藥方案：多奈哌齊5mg每日一次，坦索羅辛0.5mg每日一次，氫氯噻嗪25mg每日一次。近期患者家屬反映其夜間尿頻加重，且出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)。藥師評估發(fā)現(xiàn)多奈哌齊可能加劇錐體外系癥狀。請回答：（1）多奈哌齊在此病例中存在哪些潛在風(fēng)險？（2）藥師應(yīng)如何調(diào)整其用藥方案以減少不良反應(yīng)？（3）除了藥物調(diào)整，藥師還可建議哪些非藥物治療措施？答案與解析一、單選題答案與解析1.答案：B解析：患者同時患有糖尿病和COPD，需謹(jǐn)慎選擇藥物。糖尿病藥物（如二甲雙胍、格列奈類）可能影響胃腸道吸收，而COPD吸入劑的代謝可能受肝臟功能影響，聯(lián)合使用需注意相互作用。阿司匹林與ACEI類藥的聯(lián)合使用主要風(fēng)險是增加腎功能損害和低血壓，但在此病例中并非首要關(guān)注點。2.答案：B解析：患者合并冠心病、心衰和甲狀腺功能減退，美托洛爾可降低心率和血壓，改善心衰癥狀，同時左甲狀腺素鈉可糾正甲狀腺功能減退。其他選項中，氯沙坦可能引起咳嗽，硝酸甘油主要用于急性心絞痛，依那普利可能加重腎功能損害。3.答案：B解析：甲氨蝶呤是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一線藥物，但長期使用可能引起口腔潰瘍、肝損傷等不良反應(yīng)?；颊呷舫霈F(xiàn)口腔潰瘍加重，可考慮改為柳氮磺吡啶，后者對胃腸道影響較小。奧美拉唑和氨氯地平在此病例中無需調(diào)整。4.答案：C解析：患者腎功能不全，格列美脲可能增加低血糖風(fēng)險，氯磺丙脲可能引起嚴(yán)重低血糖，阿卡波糖僅降低餐后血糖。GLP-1RA（如利拉魯肽）具有腎臟保護作用，且低血糖風(fēng)險較低，最適宜。5.答案：D解析：奧昔布寧是抗膽堿能藥物，可能加劇認(rèn)知障礙（如譫妄），尤其適用于前列腺增生患者。多奈哌齊是膽堿酯酶抑制劑，有助于改善認(rèn)知功能；羅替高汀貼劑是外用抗帕金森藥物；布拉非尼是靶向治療藥物。6.答案：B解析：患者長期使用氫氯噻嗪可能引起低鉀血癥，甲潑尼龍和羥氯喹也可能影響電解質(zhì)平衡。藥師應(yīng)建議補充氯化鉀緩釋片以糾正低鉀。螺內(nèi)酯和螺旋內(nèi)酯是保鉀利尿劑，但需監(jiān)測腎功能。7.答案：C解析：患者CKD3期，需選擇對腎臟毒性小的降脂藥。羅蘇伐他汀對肝臟和腎臟的影響較小，而阿托伐他汀和氟伐他汀在CKD中需謹(jǐn)慎使用，普伐他汀在CKD3期以下無需調(diào)整劑量。8.答案：A解析：患者乳腺癌（激素受體陽性）、骨質(zhì)疏松和高血壓，他莫昔芬可抑制雌激素，阿侖膦酸鈉可預(yù)防骨質(zhì)疏松。其他選項中，芳香化酶抑制劑可能引起骨質(zhì)疏松和潮熱，依西美坦主要用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌。9.答案：A解析：患者心衰、糖尿病和貧血，右旋糖酐鐵可補充鐵劑，改善貧血。地拉魯肽可降低心衰風(fēng)險，但無補血作用；賽庚啶是抗組胺藥，依那普利主要降低心衰風(fēng)險。10.答案：C解析：患者自身免疫性肝炎、高血壓和甲狀腺功能亢進，甲巰咪唑可能引起肝損傷，需優(yōu)先檢查。柳氮磺吡啶和氫氯噻嗪的肝毒性相對較低，阿司匹林在此病例中并非主要問題。二、多選題答案與解析1.答案：ABD解析：瑞他格列凈、硫脲類降糖藥和胰島素均可能增加低血糖風(fēng)險，奧利司他主要通過抑制脂肪吸收降低血糖，風(fēng)險較低。格列奈類藥物（如瑞他格列凈）低血糖風(fēng)險較低，但與其他藥物聯(lián)合時需謹(jǐn)慎。2.答案：ABCE解析：適度運動、骨密度監(jiān)測、認(rèn)知訓(xùn)練和鈣劑補充均有助于改善骨關(guān)節(jié)炎、高血壓和認(rèn)知障礙。避免使用NSAIDs可減少胃腸道損傷，但羅非昔布等選擇性NSAIDs在特定情況下可用。3.答案：AB解析：β受體阻滯劑可能加重COPD患者的支氣管痙攣，硝酸酯類藥物可能引起低血壓，LABA和氨茶堿可改善呼吸困難，糖皮質(zhì)激素是控制COPD炎癥的關(guān)鍵藥物。4.答案：ABE解析：氫氯噻嗪和皮質(zhì)類固醇可能加劇骨質(zhì)疏松，阿司匹林和依諾沙星可能影響骨代謝，雷尼替丁對骨質(zhì)疏松無直接影響。5.答案：ABD解析：阿司匹林可能增加腎血管收縮，呋塞米可能加重腎功能損害，非諾貝特可能影響血脂和腎功能，碳酸氫鈉和美托洛爾對腎臟毒性較小。三、案例分析題答案與解析1.答案：（1）依那普利潛在風(fēng)險：-增加血鉀，可能引發(fā)高鉀血癥（尤其CKD患者）；-加快CKD進展，可能惡化腎功能；-引起咳嗽、頭暈、低血壓等不良反應(yīng)。（2）用藥方案調(diào)整建議：-暫停依那普利，改為螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）或阿米洛利（低效能利尿劑）；-考慮加用α受體阻滯劑（如哌唑嗪）以改善血壓控制；-優(yōu)化糖尿病治療，如改為GLP-1RA或胰島素。（3）非藥物治療措施：-低鹽飲食，減少血壓波動；-適度運動（如散步），改善心功能；-定期監(jiān)測血壓和腎功能。2.答案：（1）柳氮磺吡啶潛在問題：-加重口腔潰瘍和胃腸道反應(yīng)；-可能影響甲氨蝶呤的療效；-長期使用可能增加感染風(fēng)險。（2）替代藥物推薦：-口腔潰瘍：甲硝唑漱口或局部使用曲美他嗪；-關(guān)節(jié)癥狀：考慮加用小劑量柳氮磺吡啶或生物制劑（如TNF抑制劑）；-胃潰瘍：改為埃索美拉唑或泮托拉唑。（3）用藥方案優(yōu)化：-口服柳氮磺吡啶改為結(jié)腸給藥（如灌腸劑）；-聯(lián)合使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布）以減少胃腸道損傷；-定期監(jiān)測肝功能和血常規(guī)。3.答案：（1）多奈哌齊潛在風(fēng)