查房主持者介紹自己

提出教學(xué)查房病人、病種

查房目的：

1、了解消渴、DM定義和分類

2、了解T1DM與T2DM病因、發(fā)病機(jī)理

3、掌握DM的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查及診斷思路

4、掌握DM的治療原則

重點(diǎn)：

1,糖尿病的診斷思路

2、糖尿病治療方案

難點(diǎn)：

1.消渴的病因病機(jī)

2.DM鑒別診斷

3.DM并發(fā)癥篩查

4,治療藥物選擇

主管規(guī)培醫(yī)生向病人問候，說明意圖并取得患者配合

主管規(guī)培醫(yī)生將病歷交查房主持醫(yī)師，脫稿向主持醫(yī)師匯報(bào)病史

63歲男

主訴：口干多尿8年，肢端疼痛麻木1年，加重1周。

現(xiàn)病史：患者于8年前無明顯原因及誘因出現(xiàn)口干多尿多飲，體檢發(fā)現(xiàn)

空腹血糖＞7.0mmol/L,被診斷為2型糖尿病。開始給予鹽酸二甲雙弧

0.5gtidpo治療，后因血糖控制不佳改為長秀霖20uqdih治療，2年

前改為優(yōu)泌樂25早24u晚22u餐前即刻皮下注射，恩格列凈10mgqd

po,鹽酸二甲雙胭0.5gtidp。，后自行停用晚餐前胰島素。監(jiān)測空腹血

糖波動于15mmol/L,餐后未測。隨病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)視物模糊伴視

力下降，2年前住院行相關(guān)檢查后診斷：2型糖尿病性周圍血管病變2

型糖尿病性周圍神經(jīng)病變2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變，給予對癥治療后好

轉(zhuǎn)出院。1年前出現(xiàn)肢端麻木、發(fā)涼，針刺樣疼痛，為對稱性，自行口

服甲鉆胺片效差。1周前無明顯原因及誘因出現(xiàn)多尿多飲口干加重，乏

力，肢端疼痛加重，伴雙眼視物模糊伴視力下降，為系統(tǒng)治療，于今日

就診我院門診，門診以“消渴病2型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥”入院?，F(xiàn)癥見:

患者全身乏力，口干多尿多飲，夜尿3?4次，視物模糊，視力下降，下

肢肢端肢端麻木、發(fā)涼，針刺樣疼痛明顯，下肢無力，無心慌胸悶，無

無飛蚊癥，無肢體活動不利。自發(fā)病以來，患者精神一般，納食可，大

便可，1天1次，體重增加3kg。

“高血壓病”病史20年，最高180/110mmHg,口服“倍他樂克緩釋片

47.5mgqd,氯沙坦鉀片1片/日”治療，血壓控制在150/90mmHg。

既往史：平素身體一般。2015年出現(xiàn)“腦梗塞”病史。否認(rèn)結(jié)核等傳染病

病史。否認(rèn)心臟病病史，2017年在“濰坊市人民醫(yī)院”行“脂肪瘤切除術(shù)”,

否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?/p>

家族史：父親有高血壓病，否認(rèn)糖尿病及其他疾病家族史。

檢查：胸部CT示：1、右肺上葉微小實(shí)性結(jié)節(jié)2、右肺下葉少許纖維條

索3、主動脈及冠狀動脈管壁鈣化4、甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)5、掃及膽囊

結(jié)石；雙腎低密度灶。眼底檢查結(jié)果血管彩超腹部彩超。

化驗(yàn)：糖化血紅蛋白抗胰島素抗體:28.76IU/mlf;尿常規(guī)：尿

蛋白:2+;葡萄糖:4+;白細(xì)胞+;尿微量白蛋白:801.19mg/Lf;尿

ACR:1406.91mg/gf;

入院診斷：

中醫(yī)診斷：消渴氣陰虧虛

糖尿病(diabetesmellitus,DM)是一組因胰島素絕對或相對分泌不足以

及靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低引起蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一

系列代謝紊亂綜合征，其中一高血糖為主要標(biāo)志。

流行病學(xué)：目前為止，我國糖尿病患病率仍在持續(xù)增長。滕衛(wèi)平教授團(tuán)

隊(duì)最新發(fā)表的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，按照世界衛(wèi)生組織(WHO標(biāo)準(zhǔn)),

我國的糖尿病患病率已高達(dá)11.2%o

提問：消渴病定義，糖尿病與消渴病的關(guān)系？

糖尿病在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中稱為“消渴病”，是指以多飲、多尿、多食及消

瘦、疲乏、尿甜為主要特征的綜合病證。

兩者既有相同點(diǎn)，又有不同之處，主要區(qū)別有：

1、消渴表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、消瘦，稱為“三多一少”癥，而2型

糖尿病大多是肥胖癥患者；

2、消渴癥包含尿崩癥，容納了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種疾病，而糖尿病是主要以

血糖升高為主的一種代謝性疾病。

提問：消渴病機(jī)

消渴病的病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo),

兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。消渴病變的臟

腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。三臟之中，雖可有所偏重，但往

往又互相影響。肺主氣為水之上源，敷布津液。肺受燥熱所傷，則津液

不能敷布而直趨下行。隨小便排出體外，故小便頻數(shù)量多;肺不布津則

口渴多飲。

提問：消渴病因

1.稟賦不足早在春秋戰(zhàn)國時(shí)代，即已認(rèn)識到先天稟賦不足，是引起消

渴病的重要內(nèi)在因素。其中尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。

2.飲食失節(jié)長期過食肥甘，醉酒厚味，辛辣香燥，損傷脾胃，致脾胃

運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴。《素問,奇病

論》說：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱,

甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?/p>

3.情志失調(diào)長期過度的精神刺激，如郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，或勞心竭

慮，營謀強(qiáng)思等，以致郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴。

4?勞欲過度房室不節(jié)，勞欲過度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，則火因水竭

益烈，水因火烈而益干，終致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴

結(jié)合2020年最新中國糖尿病指南中醫(yī)部分：糖尿病稱為糖絡(luò)病，分為

脾瘴（肥胖型）和消瘴（消瘦型）糖尿病全程分為郁熱虛損四個(gè)階段。

思考題：該患者屬于哪一類、哪一期?

提問：DM分型

1型糖尿病——胰島B細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏

2型糖尿病

特殊類型糖尿病包括：B細(xì)胞功能基因缺陷、胰島素作用的基因異常、

胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疫病、藥物或化學(xué)制劑等所致的糖尿病

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)

提問：DM發(fā)病病因與發(fā)病機(jī)制

1.遺傳因素1型或2型糖尿病均存在明顯的遺傳異質(zhì)性。糖尿病存在

家族發(fā)病傾向，1/4?1/2患者有糖尿病家族史。1型糖尿病有多個(gè)DNA

位點(diǎn)參與發(fā)病，其中以HLA抗原基因中DQ位點(diǎn)多態(tài)性關(guān)系最為密切。

在2型糖尿病已發(fā)現(xiàn)多種明確的基因突變，如胰島素基因、胰島素受體

基因、葡萄糖激酶基因、線粒體基因等。

2.環(huán)境因素進(jìn)食過多，體力活動減少導(dǎo)致的肥胖是2型糖尿病最主要

的環(huán)境因素，使具有2型糖尿病遺傳易感性的個(gè)體容易發(fā)病。

3.1型糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常，在某些病毒如柯薩奇病毒，風(fēng)疹

病毒，腮腺病毒等感染后導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，破壞胰島素B細(xì)胞。

提問：1型和2型糖尿病區(qū)別

思考：這位患者屬于哪一型？

提問：DM診斷標(biāo)準(zhǔn)

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2005(WHO1999)

1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平

>11.1mmol/l(200mg/dl)或

2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平？7.0mmol/l(126mg/dl)或

3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，

2hPG水平Gl1.1mmol/l(200mg/dl)

兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致。

u糖調(diào)節(jié)受損(IGR)有兩種狀態(tài)：

空腹血糖受損(IFG),糖耐量減低(IGT,或稱糖耐量受損)

uIFG及IGT可單獨(dú)或合并存在。

提問：2011年ADA將糖化血紅蛋白(HbA1c)大于6.5%做為DM診

斷標(biāo)準(zhǔn)，ADA為什么將HbA1c列入診斷標(biāo)準(zhǔn)？我國目前是否采用這

個(gè)標(biāo)準(zhǔn)呢？

糖化血紅蛋白可以準(zhǔn)確反映較長期血糖控生到的程度，在血糖監(jiān)控中發(fā)

揮著重要作用?？梢哉f沒有其他任何一個(gè)血糖控制指標(biāo)（包括空膠復(fù)血

糖、負(fù)荷后血糖、血糖波動等）像糖化血紅蛋白這樣穩(wěn)定，因此，嚴(yán)有

的糖尿病權(quán)威指南者那將糖化血紅蛋白作為糖尿病患者血糖控制的金

標(biāo)準(zhǔn)。2020年中國糖尿病指南在有嚴(yán)格質(zhì)量控制的實(shí)驗(yàn)室，采用標(biāo)準(zhǔn)

化方法測定的HbAic可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)——B級證據(jù)。

提問：尿糖可以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)嗎？

腎臟疾病腎糖閾下降時(shí)可出現(xiàn)尿糖。應(yīng)激性高血糖或大量進(jìn)食，可出現(xiàn)

一過性尿糖，所以尿糖不能做為DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

提問：糖尿病的急性并發(fā)癥

低血糖

糖尿病酮癥酸中毒

高滲性非酮癥糖尿病昏迷

糖尿病乳酸性酸中毒

提問：糖尿病慢性并發(fā)癥

微血管并發(fā)癥

糖尿病眼部并發(fā)癥

糖尿病腎病

糖尿病神經(jīng)病變

大血管并發(fā)癥

糖尿病心血管疾病

糖尿病周圃血管疾病

糖尿病腦血管疾病

糖尿病足

糖尿病皮膚病變

DM合并癥：

感染、血脂異常、高血壓、高尿酸血癥、肥胖、脂肪肝、膽囊炎膽石癥、

白內(nèi)障、腫瘤、癡呆等

提問：DM診斷思路（結(jié)合患者、引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師思考）

①是不是DM?

②什么類型DM?

排除特殊類型DM及妊娠DM,1型DM與2型DM鑒別;

③DM有什么并發(fā)癥？合并癥？

提問：糖尿病的治療包括哪些方面

提問：該患者入院前口服二甲雙服+恩格列凈、優(yōu)泌樂25早20u降糖,

入院后降糖方案改二甲雙服（0.5g3/日）、胰島素泵強(qiáng)化治療+度拉糖

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