血涂片涂抹細(xì)胞增多的臨床思考與診療啟示血涂片檢查是血常規(guī)后續(xù)診斷的核心環(huán)節(jié)，其中“涂抹細(xì)胞（SmearCell，又稱籃狀細(xì)胞）增多”并非特異性表現(xiàn)，卻可能提示造血系統(tǒng)異常、標(biāo)本處理問(wèn)題或臨床干預(yù)需求。本文從涂抹細(xì)胞的形成機(jī)制出發(fā)，梳理常見(jiàn)誘因、鑒別診斷流程及臨床應(yīng)對(duì)策略，為精準(zhǔn)診療提供參考。一、基礎(chǔ)認(rèn)知：涂抹細(xì)胞的本質(zhì)與形成機(jī)制（一）定義與形態(tài)特征涂抹細(xì)胞是血細(xì)胞在涂片制備過(guò)程中，因細(xì)胞結(jié)構(gòu)脆弱、受力破裂，導(dǎo)致胞質(zhì)擴(kuò)散、細(xì)胞核變形的“破碎細(xì)胞”，顯微鏡下表現(xiàn)為：胞體無(wú)完整輪廓，胞質(zhì)呈不規(guī)則絮狀或網(wǎng)狀；細(xì)胞核染色質(zhì)疏松、邊緣模糊，呈“籃筐樣”或“網(wǎng)狀”（故又稱籃狀細(xì)胞）；常見(jiàn)于淋巴細(xì)胞（尤其脆弱型淋巴細(xì)胞），也可見(jiàn)于單核細(xì)胞、粒細(xì)胞等。（二）形成的核心誘因細(xì)胞自身特性：細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)異常（如淋巴細(xì)胞核質(zhì)比增高、胞質(zhì)黏滯度降低），導(dǎo)致抵抗外力能力弱，涂片時(shí)易破裂（如慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）中的成熟淋巴細(xì)胞）；標(biāo)本處理因素：采血后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞2小時(shí)）、抗凝劑比例不當(dāng)（如EDTA抗凝劑不足）、涂片時(shí)推片力度過(guò)大或角度過(guò)陡，均可能導(dǎo)致細(xì)胞機(jī)械性破碎；技術(shù)操作差異：實(shí)驗(yàn)室人員涂片技術(shù)不規(guī)范，未控制好“推片速度-角度-血量”的平衡（標(biāo)準(zhǔn)涂片要求推片角度30°~45°，速度均勻）。二、臨床誘因分析：從“非疾病因素”到“疾病信號(hào)”涂抹細(xì)胞增多需首先排除標(biāo)本與技術(shù)因素，再聚焦造血系統(tǒng)疾病，二者的鑒別是臨床判斷的關(guān)鍵。（一）非疾病因素：可通過(guò)質(zhì)量控制規(guī)避標(biāo)本采集與處理問(wèn)題采血困難：反復(fù)穿刺導(dǎo)致組織液混入血液，稀釋細(xì)胞且破壞細(xì)胞完整性；抗凝不當(dāng)：EDTA-K2抗凝劑濃度過(guò)高（＞1.8mg/ml血液），導(dǎo)致細(xì)胞脫水、破裂；延遲制片：血液標(biāo)本室溫放置超過(guò)2小時(shí)，淋巴細(xì)胞等對(duì)環(huán)境敏感的細(xì)胞易發(fā)生腫脹、破裂。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)問(wèn)題推片操作：推片角度＞45°或速度過(guò)快，細(xì)胞受擠壓力度過(guò)大；染色前處理：涂片未充分干燥即進(jìn)行瑞氏染色，細(xì)胞吸水膨脹破裂。（二）疾病因素：造血系統(tǒng)異常的重要提示涂抹細(xì)胞增多最常見(jiàn)于淋巴增殖性疾病，也可見(jiàn)于其他造血系統(tǒng)疾病或免疫異常狀態(tài)，具體如下：疾病類(lèi)型涂抹細(xì)胞特征伴隨實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）涂抹細(xì)胞顯著增多（常占淋巴細(xì)胞比例＞30%），是CLL的典型外周血特征之一白細(xì)胞總數(shù)升高（多為（10~100）×10?/L），淋巴細(xì)胞比例＞50%，免疫表型CD5?CD19?CD23?套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）涂抹細(xì)胞中等增多，細(xì)胞多為幼稚淋巴細(xì)胞，核仁可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕中度升高，淋巴細(xì)胞比例＞40%，免疫表型CD5?CD19?CD23?CyclinD1?急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）涂抹細(xì)胞增多，多為原始/幼稚淋巴細(xì)胞破碎，胞質(zhì)中可見(jiàn)空泡白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高（可＞100×10?/L），原始/幼稚淋巴細(xì)胞比例＞20%自身免疫性疾?。ㄈ鏢LE）涂抹細(xì)胞輕度增多，多為活化淋巴細(xì)胞破碎白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，抗核抗體（ANA）陽(yáng)性，補(bǔ)體C3/C4降低骨髓增生異常綜合征（MDS）涂抹細(xì)胞輕度增多，伴隨粒細(xì)胞發(fā)育異常（如假性Pelger-Huet畸形）全血細(xì)胞減少，骨髓原始細(xì)胞比例＜20%，染色體異常（如del(5q)）三、鑒別診斷思路：從“涂片評(píng)估”到“多維度驗(yàn)證”臨床發(fā)現(xiàn)涂抹細(xì)胞增多時(shí)，需遵循“先排除技術(shù)因素，再明確疾病性質(zhì)”的流程，避免誤診或漏診。（一）第一步：評(píng)估標(biāo)本與涂片質(zhì)量（排除非疾病因素）標(biāo)本質(zhì)量核查：查看采血時(shí)間與制片時(shí)間間隔，若＞2小時(shí)需重新采血；觀察抗凝管內(nèi)血液是否有凝塊，若存在凝塊提示抗凝不充分，需重新采集。涂片質(zhì)量評(píng)估：低倍鏡下觀察涂片是否均勻（標(biāo)準(zhǔn)涂片應(yīng)“頭-體-尾”清晰，細(xì)胞分布均勻）；高倍鏡下觀察其他細(xì)胞（如紅細(xì)胞、粒細(xì)胞）是否存在破碎，若全細(xì)胞類(lèi)型均有破碎，多為技術(shù)因素；若僅淋巴細(xì)胞破碎，需警惕疾病因素。（二）第二步：結(jié)合血常規(guī)與臨床信息縮小范圍血常規(guī)指標(biāo)聯(lián)動(dòng)分析：若白細(xì)胞總數(shù)正常、淋巴細(xì)胞比例正常，且無(wú)臨床癥狀，多為技術(shù)因素；若白細(xì)胞總數(shù)升高、淋巴細(xì)胞比例＞50%，伴隨乏力、淋巴結(jié)腫大，需優(yōu)先考慮CLL/MCL；若全血細(xì)胞減少，伴隨貧血、出血，需排查MDS或自身免疫性疾病。臨床信息采集：病史：詢問(wèn)是否有反復(fù)感染、體重下降、皮膚瘀斑等癥狀；用藥史：是否長(zhǎng)期使用免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素），可能導(dǎo)致淋巴細(xì)胞活化、易破碎；體征：觸診是否有淺表淋巴結(jié)腫大、脾腫大（提示淋巴增殖性疾?。?。（三）第三步：進(jìn)一步檢查明確診斷骨髓穿刺+活檢：若懷疑造血系統(tǒng)疾病，需通過(guò)骨髓檢查明確細(xì)胞形態(tài)、比例及骨髓增生程度（如CLL骨髓中成熟淋巴細(xì)胞比例＞40%）；免疫表型分析：采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志物（如CLL的CD5?CD19?CD23?表型），區(qū)分不同類(lèi)型淋巴增殖性疾??；細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)檢查：如CLL需檢測(cè)染色體del(13q)、del(11q)及IGHV基因突變，評(píng)估預(yù)后；自身抗體檢測(cè)：若懷疑自身免疫性疾病，需檢測(cè)ANA、抗dsDNA抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子等。四、臨床應(yīng)對(duì)策略：不同場(chǎng)景下的處理原則（一）非疾病因素導(dǎo)致的涂抹細(xì)胞增多實(shí)驗(yàn)室層面：立即重新采集標(biāo)本，嚴(yán)格控制采血流程（避免反復(fù)穿刺、確保抗凝劑比例正確）；規(guī)范涂片操作，對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)（推片角度、速度標(biāo)準(zhǔn)化）；建立標(biāo)本質(zhì)量核查制度，對(duì)不合格標(biāo)本（如凝塊、延遲制片）直接拒收。臨床層面：無(wú)需特殊處理，向臨床醫(yī)生說(shuō)明涂抹細(xì)胞增多的原因，避免不必要的進(jìn)一步檢查。（二）疾病因素導(dǎo)致的涂抹細(xì)胞增多淋巴增殖性疾?。ㄈ鏑LL）：無(wú)癥狀患者：定期隨訪（每3~6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、血涂片），監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展；有癥狀患者（如進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、血細(xì)胞減少）：采用化療（如苯丁酸氮芥）、靶向治療（如伊布替尼）或免疫治療（如利妥昔單抗）。急性白血?。ㄈ鏏LL）：立即啟動(dòng)誘導(dǎo)化療（如VDLP方案），緩解后進(jìn)行鞏固治療與維持治療，必要時(shí)進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。自身免疫性疾?。ㄈ鏢LE）：采用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）聯(lián)合免疫抑制劑（如羥氯喹、環(huán)磷酰胺）控制病情，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)與自身抗體水平。五、關(guān)鍵啟示：重視“非特異性指標(biāo)”的臨床價(jià)值血涂片涂抹細(xì)胞增多雖不是特異性診斷指標(biāo)，但卻是“臨床預(yù)警信號(hào)”：避免忽視技術(shù)因素：實(shí)驗(yàn)室需建