胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療流程胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNENs）是一組起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，其發(fā)病率雖低于胰腺癌，但近年來有逐漸上升趨勢(shì)。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，生物學(xué)行為差異顯著，從惰性生長(zhǎng)到高度惡性不等，因此規(guī)范其診療流程對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本文旨在梳理pNENs的診療路徑，為臨床實(shí)踐提供參考。一、臨床懷疑與初步評(píng)估pNENs的早期診斷頗具挑戰(zhàn)，因其癥狀常不典型，或與其他消化系統(tǒng)疾病難以區(qū)分。臨床懷疑的建立通常基于患者的癥狀、體征以及一些偶然發(fā)現(xiàn)。癥狀與體征的識(shí)別：功能性pNENs可因分泌特定激素而表現(xiàn)出相應(yīng)的綜合征，如胰島素瘤導(dǎo)致的低血糖發(fā)作，胃泌素瘤引起的頑固性消化性潰瘍和腹瀉（佐林格-埃利森綜合征），血管活性腸肽瘤所致的大量水樣腹瀉、低鉀血癥和胃酸缺乏（Verner-Morrison綜合征）等。這些特征性表現(xiàn)是重要的診斷線索。而非功能性pNENs則往往生長(zhǎng)較大，或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，患者可能表現(xiàn)為腹痛、腹部腫塊、黃疸，或因腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟等部位引起相應(yīng)癥狀。部分患者也可能在體檢或因其他疾病進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位。實(shí)驗(yàn)室檢查的初步篩選：對(duì)于疑似功能性pNENs的患者，相應(yīng)的激素水平檢測(cè)是關(guān)鍵。例如，懷疑胰島素瘤時(shí)，需檢測(cè)空腹血糖、胰島素、C肽水平，并進(jìn)行饑餓試驗(yàn)；懷疑胃泌素瘤則需檢測(cè)基礎(chǔ)胃酸分泌量和血清胃泌素水平。血清嗜鉻粒蛋白A（CgA）是一種常用的非特異性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)志物，對(duì)pNENs的診斷、療效監(jiān)測(cè)和隨訪有一定參考價(jià)值，但其水平也可能受到質(zhì)子泵抑制劑等藥物的影響，需注意解讀。影像學(xué)的初步探索：超聲檢查因其便捷、無創(chuàng)的特性，常作為初步篩查的選擇，可發(fā)現(xiàn)胰腺占位及其與周圍臟器的關(guān)系。但超聲對(duì)較小病灶的敏感性有限，且受操作者經(jīng)驗(yàn)影響較大。二、明確診斷與分型初步評(píng)估后，若高度懷疑pNENs，則需進(jìn)一步檢查以明確診斷、腫瘤定位、分級(jí)、分期，并評(píng)估是否存在轉(zhuǎn)移，這對(duì)于后續(xù)治療策略的制定至關(guān)重要。病理診斷：病理檢查是確診pNENs的金標(biāo)準(zhǔn)。通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）或CT引導(dǎo)下穿刺活檢獲取腫瘤組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查。病理報(bào)告應(yīng)包括腫瘤的組織學(xué)類型、分化程度（高分化、中分化、低分化）、核分裂象計(jì)數(shù)以及Ki-67指數(shù)。這些指標(biāo)不僅用于確診，更是腫瘤分級(jí)（G1、G2、G3）的主要依據(jù)，而分級(jí)與腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后密切相關(guān)。腫瘤定位與分期檢查：*多排螺旋CT（MDCT）與磁共振成像（MRI/MRCP）：這是pNENs定位和評(píng)估局部侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（尤其是肝臟轉(zhuǎn)移）的主要影像學(xué)手段。MDCT具有較高的空間分辨率，能清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)、血供特點(diǎn)及其與胰管、膽管和周圍血管的關(guān)系。MRI，特別是結(jié)合彌散加權(quán)成像（DWI）和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)小病灶的檢出及肝臟轉(zhuǎn)移灶的敏感性有時(shí)優(yōu)于CT。MRCP有助于評(píng)估胰膽管系統(tǒng)受累情況。*超聲內(nèi)鏡（EUS）：對(duì)于胰腺小病灶（尤其是<2cm的病灶）的檢出具有顯著優(yōu)勢(shì)，能夠清晰顯示胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)。EUS不僅可用于定位，更重要的是可進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢獲取病理診斷，同時(shí)還能評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)情況。*生長(zhǎng)抑素受體顯像（SRS）：如99mTc-奧曲肽顯像，對(duì)于表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體的pNENs具有較高的敏感性和特異性，尤其在尋找原發(fā)灶不明的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或評(píng)估全身轉(zhuǎn)移情況時(shí)具有重要價(jià)值。近年來，68Ga標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類似物（如68Ga-DOTATATE/DOTATOC）的PET/CT顯像因其更高的敏感性和特異性，在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，能更準(zhǔn)確地顯示腫瘤的全身分布情況。*正電子發(fā)射斷層掃描（PET/CT）：除了生長(zhǎng)抑素受體PET/CT外，18F-FDGPET/CT對(duì)于Ki-67指數(shù)較高、分化較差的pNENs（尤其是G3級(jí)）的檢出和評(píng)估更有價(jià)值，可反映腫瘤的代謝活性。功能性評(píng)估：對(duì)于尚未明確是否為功能性的pNENs，除了基礎(chǔ)激素水平測(cè)定外，必要時(shí)還需進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)或抑制試驗(yàn)，以明確腫瘤是否具有激素分泌功能及其類型。三、治療策略的選擇與實(shí)施pNENs的治療應(yīng)基于腫瘤的分級(jí)、分期、是否具有功能性、患者的一般狀況等多方面因素進(jìn)行綜合考量，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，包括胰腺外科、腫瘤內(nèi)科、放射科、病理科、核醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科專家共同參與，制定個(gè)體化的治療方案。手術(shù)治療：手術(shù)切除是目前唯一可能治愈pNENs的方法，對(duì)于局限性腫瘤（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或僅區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù)切除。*對(duì)于功能性pNENs：即使腫瘤較小，也建議手術(shù)切除，以緩解激素相關(guān)癥狀并防止腫瘤進(jìn)展。*對(duì)于無功能性pNENs：手術(shù)指征需結(jié)合腫瘤大小、位置、生長(zhǎng)方式、分級(jí)等綜合判斷。一般認(rèn)為，對(duì)于直徑>2cm的腫瘤，或雖<2cm但具有高危因素（如邊界不清、實(shí)性成分多、增強(qiáng)明顯、伴有主胰管擴(kuò)張或淋巴結(jié)腫大等）的腫瘤，應(yīng)考慮手術(shù)治療。*手術(shù)方式：根據(jù)腫瘤的位置、大小及浸潤(rùn)范圍選擇合適的手術(shù)方式，包括腫瘤剜除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)（可聯(lián)合脾臟切除或保脾）、全胰切除術(shù)等。對(duì)于可切除的肝臟轉(zhuǎn)移灶，也可考慮同期或分期手術(shù)切除。局部治療：對(duì)于無法手術(shù)切除的肝臟轉(zhuǎn)移灶，或原發(fā)灶無法切除但轉(zhuǎn)移灶負(fù)荷較大引起相關(guān)癥狀的患者，可考慮局部治療手段，如射頻消融（RFA）、微波消融、冷凍消融、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）或選擇性內(nèi)放射治療（SIRT）等，以控制腫瘤生長(zhǎng)、緩解癥狀、改善生活質(zhì)量。藥物治療：*生長(zhǎng)抑素類似物（SSA）：如奧曲肽、蘭瑞肽，主要用于控制功能性pNENs的激素相關(guān)癥狀，也可用于部分無功能性、進(jìn)展緩慢的低級(jí)別（G1/G2）pNENs的抗增殖治療，延緩腫瘤進(jìn)展。*靶向治療：對(duì)于不可切除、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的中低級(jí)別（G1/G2）pNENs患者，若腫瘤進(jìn)展，可考慮靶向藥物治療，如依維莫司（mTOR抑制劑）、舒尼替尼（多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑）。*化療：主要用于高級(jí)別（G3）或分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）患者，常用的化療方案包括順鉑/卡鉑聯(lián)合依托泊苷等。對(duì)于部分G2級(jí)pNENs在靶向治療失敗后，也可考慮化療。*肽受體介導(dǎo)的放射性核素治療（PRRT）：如177Lu-DOTATATE，對(duì)于生長(zhǎng)抑素受體陽性的轉(zhuǎn)移性、不可切除的中低級(jí)別pNENs患者，是一種有效的治療選擇。支持治療與癥狀管理：對(duì)于晚期患者，支持治療和癥狀管理至關(guān)重要，包括營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛控制、激素相關(guān)并發(fā)癥的處理等，以提高患者的生活質(zhì)量。四、療效評(píng)估與隨訪監(jiān)測(cè)pNENs患者治療后需進(jìn)行長(zhǎng)期、規(guī)律的隨訪監(jiān)測(cè)，以評(píng)估治療效果、早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展，并及時(shí)調(diào)整治療方案。療效評(píng)估：治療期間及治療后，應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查（如CT、MRI或SRS/PET-CT）和腫瘤標(biāo)志物（如CgA、特異性激素）檢測(cè)，參照RECIST標(biāo)準(zhǔn)或Choi標(biāo)準(zhǔn)等評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)（完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展）。隨訪策略：隨訪頻率應(yīng)根據(jù)腫瘤的分級(jí)、分期及治療情況而定。對(duì)于接受治愈性手術(shù)切除的患者，術(shù)后初期隨訪應(yīng)相對(duì)密集，隨后可根據(jù)情況逐漸延長(zhǎng)隨訪間隔。對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性患者，隨訪頻率需更高，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并調(diào)整治療。隨訪內(nèi)容通常包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（包括腫瘤標(biāo)志物）及影像學(xué)檢查?？偨Y(jié)與展望胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診療是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作和規(guī)范化的診療流程。從最初的臨床懷疑、精準(zhǔn)的診斷與