朔州市人民醫(yī)院「老年共病」管理模式與決策考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.朔州市人民醫(yī)院老年共病管理模式中，以下哪項不屬于核心管理要素？（）A.多學科團隊協(xié)作B.長期隨訪管理C.社區(qū)資源整合D.短期住院干預2.在評估老年患者共病風險時，以下哪項指標最不相關？（）A.年齡（≥65歲）B.既往病史數(shù)量C.藥物使用復雜度D.患者教育水平3.朔州市老年人常見共病組合中，以下哪項最為典型？（）A.糖尿病+高血壓B.心臟病+骨質(zhì)疏松C.腦卒中+抑郁癥D.腎病+哮喘4.老年共病患者用藥管理中，以下哪項原則最優(yōu)先？（）A.盡量使用新藥B.維持原用藥方案C.優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)D.減少用藥種類5.朔州市人民醫(yī)院老年共病管理中，以下哪項工具不適用于病情嚴重患者？（）A.疾病管理手冊B.自我管理教育課程C.遠程監(jiān)測系統(tǒng)D.家庭護理指導手冊6.老年共病患者康復訓練中，以下哪項內(nèi)容應重點強調(diào)？（）A.高強度運動訓練B.低強度平衡訓練C.長時間耐力訓練D.專業(yè)器械訓練7.朔州市老年人共病管理中，以下哪項措施最易實施？（）A.跨科室聯(lián)合門診B.住院期間營養(yǎng)支持C.社區(qū)家庭醫(yī)生簽約D.長期心理干預8.老年共病患者的營養(yǎng)支持中，以下哪項不適用？（）A.高蛋白飲食B.低鹽低脂飲食C.高纖維飲食D.高糖快速補充9.在決策老年共病管理方案時，以下哪項因素最需考慮？（）A.醫(yī)療費用B.患者意愿C.醫(yī)護資源D.家屬意見10.朔州市老年人共病管理中，以下哪項不屬于常見并發(fā)癥？（）A.褥瘡B.脫水C.感染D.糖尿病酮癥酸中毒二、多選題（共5題，每題3分，共15分）1.朔州市人民醫(yī)院老年共病管理模式中，以下哪些屬于多學科團隊協(xié)作內(nèi)容？（）A.內(nèi)科醫(yī)生B.營養(yǎng)師C.心理咨詢師D.社工E.護士2.老年共病患者的自我管理教育中，以下哪些內(nèi)容需重點培訓？（）A.用藥依從性B.疾病識別能力C.康復鍛煉方法D.營養(yǎng)搭配技巧E.心理調(diào)節(jié)方法3.朔州市老年人常見共病組合中，以下哪些屬于高度關聯(lián)疾??？（）A.糖尿病+高血壓B.心臟病+骨質(zhì)疏松C.腦卒中+抑郁癥D.腎病+哮喘E.慢性阻塞性肺?。–OPD）+心力衰竭4.老年共病患者的用藥管理中，以下哪些屬于優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)的原則？（）A.減少藥物種類B.聯(lián)合用藥C.調(diào)整劑量D.選用長效藥物E.簡化用藥方案5.朔州市老年人共病管理中，以下哪些措施有助于提升生活質(zhì)量？（）A.社區(qū)支持服務B.家庭護理指導C.遠程健康監(jiān)測D.心理干預E.康復訓練三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.朔州市老年人共病管理模式中，多學科團隊協(xié)作是核心要素。（）2.老年共病患者的用藥管理中，優(yōu)先考慮新藥研發(fā)。（）3.朔州市老年人常見共病組合中，糖尿病+高血壓最為典型。（）4.老年共病患者的康復訓練中，低強度平衡訓練應優(yōu)先進行。（）5.老年共病患者的營養(yǎng)支持中，高糖快速補充是推薦方案。（）6.在決策老年共病管理方案時，患者意愿需優(yōu)先考慮。（）7.朔州市老年人共病管理中，褥瘡是常見并發(fā)癥。（）8.老年共病患者的自我管理教育中，疾病識別能力需重點培訓。（）9.朔州市老年人常見共病組合中，腎病+哮喘屬于高度關聯(lián)疾病。（）10.老年共病管理中，社區(qū)支持服務有助于提升生活質(zhì)量。（）四、簡答題（共3題，每題5分，共15分）1.簡述朔州市人民醫(yī)院老年共病管理模式的核心要素。2.列舉3種朔州市老年人常見共病組合，并說明其關聯(lián)性。3.簡述老年共病患者用藥管理中，優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)的原則。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）1.案例：患者張先生，78歲，朔州市居民，主訴“反復胸悶、氣短3年，近期加重”。既往病史：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺?。–OPD）、抑郁癥。用藥情況：氨茶堿片、硝苯地平片、二甲雙胍片、阿司匹林片、舍曲林片。問題：請結(jié)合朔州市人民醫(yī)院老年共病管理模式，提出該患者的管理方案。2.案例：患者李女士，72歲，朔州市居民，主訴“跌倒后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力、語言不清1天”。既往病史：腦卒中后遺癥、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松。用藥情況：阿司匹林片、瑞舒伐他汀片、二甲雙胍片、鈣爾奇片。問題：請結(jié)合朔州市老年人共病管理特點，提出該患者的康復與護理建議。六、論述題（1題，共20分）結(jié)合朔州市人民醫(yī)院老年共病管理模式，論述如何通過多學科團隊協(xié)作提升老年共病患者的管理效果，并分析其面臨的挑戰(zhàn)與對策。答案與解析一、單選題1.D解析：朔州市人民醫(yī)院老年共病管理模式強調(diào)長期管理、社區(qū)整合和跨學科協(xié)作，短期住院干預只是其中的一部分，而非核心要素。2.D解析：老年共病風險評估主要基于年齡、病史數(shù)量和藥物使用復雜度，患者教育水平雖重要，但非直接評估指標。3.A解析：糖尿病+高血壓是老年共病患者中最常見的組合，朔州市老年人也符合這一趨勢。4.C解析：優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)是老年共病患者用藥管理的核心原則，需根據(jù)患者病情調(diào)整用藥方案。5.C解析：病情嚴重患者可能無法配合遠程監(jiān)測系統(tǒng)，該工具更適合病情相對穩(wěn)定的患者。6.B解析：老年共病患者康復訓練應優(yōu)先強調(diào)低強度平衡訓練，以預防跌倒。7.C解析：社區(qū)家庭醫(yī)生簽約是相對易實施的措施，而跨科室聯(lián)合門診等需更多資源支持。8.D解析：老年共病患者營養(yǎng)支持應避免高糖快速補充，以免加重代謝負擔。9.B解析：患者意愿是決策老年共病管理方案時最需考慮的因素，需尊重患者自主權。10.D解析：糖尿病酮癥酸中毒雖常見于糖尿病患者，但非老年共病患者的典型并發(fā)癥。二、多選題1.A、B、C、D、E解析：多學科團隊協(xié)作包括內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師、社工和護士等。2.A、B、C、D、E解析：自我管理教育需涵蓋用藥依從性、疾病識別能力、康復鍛煉、營養(yǎng)搭配和心理調(diào)節(jié)等。3.A、B、C、E解析：糖尿病+高血壓、心臟病+骨質(zhì)疏松、腦卒中+抑郁癥、COPD+心力衰竭是高度關聯(lián)疾病，腎病+哮喘關聯(lián)性較低。4.A、C、D、E解析：優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)需減少藥物種類、調(diào)整劑量、選用長效藥物和簡化用藥方案。5.A、B、C、D、E解析：社區(qū)支持、家庭護理、遠程監(jiān)測、心理干預和康復訓練均有助于提升生活質(zhì)量。三、判斷題1.正確2.錯誤解析：老年共病用藥管理應優(yōu)先考慮安全性，而非新藥研發(fā)。3.正確4.正確5.錯誤解析：高糖快速補充不適用于老年共病患者。6.正確7.正確8.正確9.錯誤解析：腎病+哮喘關聯(lián)性較低。10.正確四、簡答題1.朔州市人民醫(yī)院老年共病管理模式的核心要素：-多學科團隊協(xié)作-長期隨訪管理-社區(qū)資源整合-自我管理教育-用藥優(yōu)化管理-康復訓練指導2.朔州市老年人常見共病組合及其關聯(lián)性：-糖尿病+高血壓：高血糖和高血壓均會加重血管損傷，互為因果。-心臟病+骨質(zhì)疏松：心臟病患者活動減少，易導致骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)疏松患者骨折風險高，可能誘發(fā)心血管事件。-腦卒中+抑郁癥：腦卒中后神經(jīng)功能缺損可能引發(fā)抑郁癥，反之抑郁癥也會影響康復。3.老年共病患者用藥管理優(yōu)化原則：-減少藥物種類-調(diào)整劑量-選用長效藥物-簡化用藥方案-關注藥物相互作用五、案例分析題1.管理方案：-多學科評估：由內(nèi)科醫(yī)生、心內(nèi)科、呼吸科、精神科和營養(yǎng)師聯(lián)合評估病情。-優(yōu)化用藥：調(diào)整氨茶堿片為緩釋劑型，減少副作用；合并用藥時注意相互作用。-自我管理教育：指導患者監(jiān)測血壓、血糖和肺功能，定期復診。-康復鍛煉：低強度有氧運動（如散步），避免劇烈運動。-社區(qū)支持：聯(lián)系社區(qū)家庭醫(yī)生，提供長期隨訪。2.康復與護理建議：-康復訓練：低強度平衡訓練，預防跌倒；語言康復訓練。-護理指導：監(jiān)測血壓、血糖，預防壓瘡；家屬培訓跌倒預防措施。-用藥管理：調(diào)整阿司匹林為低劑量，避免出血風險。-社區(qū)支持：聯(lián)系社區(qū)康復中心，提供長期康復指導。六、論述題多學科團隊協(xié)作提升老年共病管理效果：朔州市人民醫(yī)院老年共病管理模式強調(diào)多學科團隊協(xié)作，通過整合內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸科、精神科、康復科、營養(yǎng)科和社工等多專業(yè)資源，形成協(xié)同管理機制。具體措施包括：1.聯(lián)合門診：定期組織多學科聯(lián)合門診，一次性解決患者多個疾病問題。2.信息共享：建立電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)患者信息跨科室共享。3.個性化方案：根據(jù)患者病情制定個性化管理方案，包括用藥優(yōu)化、康復訓練和自我管理教育。面臨的挑戰(zhàn)與對策：1.資源不足：朔州市醫(yī)療資源相對有限，需加強政府投入。對策：爭取醫(yī)保支持，推