慢性堵塞性肺疾病診療標(biāo)準(zhǔn)

〔一〕COPD嚴(yán)峻程度分級(jí)。

依據(jù)FEW/FVC、FEV%預(yù)料值和臨床表現(xiàn),可對(duì)COPD的

嚴(yán)峻程度作出臨床嚴(yán)峻度分級(jí)（表1）。

表1COPD的臨床嚴(yán)峻程度分級(jí)

分級(jí)臨末特征

I級(jí)（輕度）?FEV!/FVC<70%

?FE%280%預(yù)料值

-伴或不伴有慢性病癥（咳嗽，咳痰）

II級(jí)（中度）?FEVMFVCV70%

?50%WFEViV80%預(yù)料值

-常伴有慢性病癥（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難）

in級(jí)（重度）?FEVt/FVC<70%

?30%WFEViV50%預(yù)料值

?多伴有慢性病癥（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復(fù)出現(xiàn)急性加重

IV級(jí)（極重度）?FEVI/FVC<70%

?FE%V30%預(yù)料值或FE%V50%預(yù)料值

?伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭

〔二〕COPD病程分期。

L穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等病癥穩(wěn)定或病癥較

輕。

2.急性加重期：在疾病過(guò)程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況

的持續(xù)惡化，并需變更COPD的日常根底用藥。通常指患者

短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和〔或〕喘息加重，痰量增多，呈

膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

慢性堵塞性肺疾病標(biāo)準(zhǔn)化治療

〔一〕穩(wěn)定期治療。

1.教化與管理。

教化與督導(dǎo)吸煙的COPD患者戒煙，并防止暴露于二手

煙。戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)展性下降。

囑患者盡量防止或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；幫

助患者駕馭COPD的根底學(xué)問(wèn)，學(xué)會(huì)自我限制疾病的要點(diǎn)和方

法；使患者知曉何時(shí)應(yīng)往醫(yī)院就診。

2.藥物治療。

m支氣管舒張劑。

支氣管舒張劑是限制COPD病癥的重要治療藥物，主要包

括仇受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短效制劑適

用于各級(jí)COPD患者，按需運(yùn)用，以緩解病癥；長(zhǎng)效制劑適用

于中度以上患者，可預(yù)防和減輕病癥，增加運(yùn)動(dòng)耐力。甲基

黃喋吟類藥物亦有支氣管舒張作用。不同作用機(jī)制與作用時(shí)

間的藥物合理聯(lián)合應(yīng)用可增加支氣管舒張作用、削減不良反

響。

1),受體沖動(dòng)劑：短效仇受體沖動(dòng)劑(SABA)主要有沙

丁胺醇(Salbutamol)特布他林(Terbutaline)等定量

霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)4-5小時(shí)，每次

100-200gg(1-2噴)，24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)8T2噴；長(zhǎng)效也受體沖

動(dòng)劑［LABA)主要有沙美特羅(Salmeterolh福莫特羅

(Arformoterol：等，作用持續(xù)12小時(shí)以上，每日吸入2次。

2)抗膽堿藥：短效抗膽堿藥(SAMA)主要有異丙托溪

錢(qián)(Ipratropiumbromide)定量霧化吸入劑，起效較沙丁

胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時(shí)，每次40-80回，每日3-4次；長(zhǎng)

效抗膽堿藥(LAMA)主要有嘎托浪錢(qián)(Tiotropiumbromide),

作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上，每次吸入劑量18陽(yáng)，每日1次。

3)甲基黃嘿吟類藥物：包括短效和長(zhǎng)效劑型。短效劑

型如氨茶堿fAminophylline),常用劑量為每次100-200mg,

每日3次；長(zhǎng)效劑型如緩釋茶堿(TheophyllineSR),常用

劑量為每次200-300mg,每12小時(shí)1次。高劑量茶堿因其潛在

的毒副作用，不建議常規(guī)應(yīng)用。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、

利福同等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，降低療效；

高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用

西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喳諾酮類藥物和口服避孕藥

等均可能使茶堿血藥濃度增加。由于此類藥物的治療濃度和

中毒濃度相近，建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。

[2)糖皮質(zhì)激素。

長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急

性加重的患者，可削減急性加重次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善

生活質(zhì)量，但不能阻擋FE%的下降趨勢(shì)。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激

素和長(zhǎng)效也受體沖動(dòng)劑，療效優(yōu)于單一制劑。不舉薦長(zhǎng)期口

服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

⑶其他藥物。

1）祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溟索、乙酰半胱氨酸、

猴甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等。

2）抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如竣甲司坦、

N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。

3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗

可預(yù)防流感，防止流感引發(fā)的急性加重，適用于各級(jí)臨床嚴(yán)

峻程度的COPD患者；建議年齡超過(guò)65歲及雖低于此年齡但

FEV]V40%預(yù)料值的患者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以預(yù)

防呼吸道細(xì)菌感染。

4）中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機(jī)體狀況的作用，可

予辨證施治。

3.非藥物治療。

m氧療。

長(zhǎng)期氧療對(duì)COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流淌力學(xué)、

呼吸生理、運(yùn)動(dòng)耐力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，可改善患者

生活質(zhì)量，提高生存率。提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長(zhǎng)期家庭氧

療（LTOTk

1）氧療指征（具有以下任何一項(xiàng)）：

①靜息時(shí)，PaO2W55mniHg或Sa02<88%,有或無(wú)高碳酸血

癥。

②56nlmHgWPaO2<60mmHg,SaO2V89%伴下述之一：繼發(fā)

紅細(xì)胞增多［紅細(xì)胞壓積＞55%）；肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈

壓225mmHg）；右心功能不全導(dǎo)致水腫。

2）-2.OL/min,吸氧時(shí)間＞15h/d,使患者在靜息狀態(tài)

下，到達(dá)PaOzN60mmHg和［或）使Sa（）2升至90%以上。

⑵康復(fù)治療。

康復(fù)治療適用于中度以上COPD患者。其中呼吸生理治療

包括正確咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等；肌肉訓(xùn)練包括全身

性運(yùn)動(dòng)及呼吸肌熬煉，如步行、踏車、腹式呼吸熬煉等；科

學(xué)的養(yǎng)分支持與加強(qiáng)安康教化亦為康復(fù)治療的重要方面。

（3）外科手術(shù)治療。

如肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)和肺移植術(shù)，可參見(jiàn)相關(guān)指

南。

應(yīng)當(dāng)依據(jù)COPD的臨床嚴(yán)峻程度實(shí)行相應(yīng)的分級(jí)治療（見(jiàn)

表2）。

表2穩(wěn)定期COPD的分級(jí)治療方案

I級(jí)（輕度）II級(jí)（中度）III級(jí)（重度）IV級(jí)（極重度）

防止危急因素，接種流感疫苗；按需運(yùn)用短效支氣管舒張劑---------------------?

規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管舒張劑；輔以康復(fù)治療-----?

反復(fù)急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素---------?

出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)長(zhǎng)期氧療

可考慮外科手術(shù)治療

注：短效支氣管舒張劑指短效能受體沖動(dòng)劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長(zhǎng)效支氣管舒張劑

指長(zhǎng)效飽受體沖動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療，

〔二〕急性加重期治療。

1.確定COPD急性加重的緣由。

引起COPD急性加重的最常見(jiàn)緣由是呼吸道感染，以病毒

和細(xì)菌感染最為多見(jiàn)。局部患者急性加重的緣由難以確定，

環(huán)境理化因素變更亦可能參加其中。對(duì)引發(fā)COPD急性加重的

因素應(yīng)盡可能加以防止、去除或限制。

2.COPD急性加重嚴(yán)峻程度的評(píng)估。

與患者急性加重前病史、病癥、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)

脈血?dú)夥治龊推渌囼?yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)展比擬，可據(jù)以推斷本

次急性加重的嚴(yán)峻程度。

m肺功能測(cè)定：FEViVIL提示嚴(yán)峻發(fā)作。但加重期患

者常難以協(xié)作肺功能檢查。

⑵動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2V50mmHg,PaC02>70mmHg,

PHV7.30提示病情危重，需進(jìn)展嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并賜予呼吸支持治

療。假設(shè)有條件，應(yīng)轉(zhuǎn)入內(nèi)科或呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房（MICU

或RICU）。

13）胸部影像學(xué)、心電圖（ECG〕檢查：胸部影像學(xué)檢

查有助于鑒別COPD加重與其他具有類似病癥的疾病。假設(shè)出

現(xiàn)低血壓或高流量吸氧后PaOz不能升至60mmHg以上的狀況，

要警覺(jué)肺血栓栓塞癥的可能，宜支配CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）

等相關(guān)檢查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和

（或）肥厚的診斷。

[4）其他試驗(yàn)室檢查：血象[血白細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、

紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等）、血液生化指標(biāo)等檢查以及病

原學(xué)檢測(cè)等均有助于推斷COPD急性加重的病情，指導(dǎo)診療。

3.COPD急性加重的院外治療。

對(duì)于病情相對(duì)較輕的急性加重患者可在院外治療，但需

留意嚴(yán)密視察病情變更，剛好確定需否送醫(yī)院治療。

〔1）支氣管舒張劑：COPD急性加重患者的門(mén)診治療包

括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及次數(shù)。假設(shè)未曾

運(yùn)用抗膽堿能藥物，可以加用。對(duì)更嚴(yán)峻的病例，可以賜予

數(shù)天較大劑量的霧化治療，如沙丁胺醇、異丙托溪鐵，或沙

丁胺醇聯(lián)合異丙所澳錠霧化吸入。支氣管舒張劑亦可與糖皮

質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入治療。

（2）糖皮質(zhì)激素：全身運(yùn)用糖皮質(zhì)激素對(duì)急性加重期

患者病情緩解和肺功能改善有益。如患者的根底FEViV50%

預(yù)料值，除應(yīng)用支氣管舒張劑外，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，

如潑尼松龍每日30-40mg,連用7-松d。

13）抗菌藥物：COPD病癥加重、痰量增加特殊是呈膿

性時(shí)應(yīng)賜予抗菌藥物治療。應(yīng)依據(jù)病情嚴(yán)峻程度，結(jié)合當(dāng)?shù)?/p>

常見(jiàn)致病菌類型、耐藥趨勢(shì)和藥敏狀況盡早選擇敏感抗菌藥

物（見(jiàn)表3）。

4.COPD急性加重的住院治療。

[1）住院治療的指征：

1）病癥明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難

等;

2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)給、外周水腫

等；

3）新近發(fā)生的心律失常；

4〕有嚴(yán)峻的伴隨疾??；

5）初始治療方案失??；

6）高齡；

7）診斷不明確；

8）院外治療效果欠佳。

⑵收住ICU的指征：

1）嚴(yán)峻呼吸困難且對(duì)初始治療反響不佳；

2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；

3）經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴(yán)

峻低氧血癥（Pa02<50mmlIg）和（或）嚴(yán)峻高碳酸血癥

（PaC02>70mmHg）和（或）嚴(yán)峻呼吸性酸中毒（PH<7.30）無(wú)

緩解，或者惡化。

[3）C0PD急性加重住院的治療處理。

1）依據(jù)病癥、血?dú)夥治觥線胸片評(píng)估病情的嚴(yán)峻程度。

2）限制性氧療。

氧療是C0PD住院患者的根底治療。無(wú)嚴(yán)峻合并癥的患者

氧療后易到達(dá)滿足的氧合水平（Pa02>60mmHg或脈搏血氧飽和

度Sp02>90%）。應(yīng)予限制性低濃度氧療，防止Pa02隧然大幅

上升引起呼吸抑制導(dǎo)致CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧療30

分鐘后，須復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖粤私庋醑熜Ч?/p>

3）抗菌藥物。

抗菌藥物治療在COPD患者住院治療中居重要地位。當(dāng)患

者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)依據(jù)病

情嚴(yán)峻程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌類型、耐藥趨勢(shì)和藥敏狀

況盡早選擇敏感藥物。

通常C0PD輕度或中度患者急性加重時(shí)，主要致病菌常為

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或極

重度患者急性加重時(shí)，除上述常見(jiàn)致病菌外，常有腸桿菌科

細(xì)菌、銅綠假單泡菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染。

發(fā)生銅綠假單抱菌感染的危急因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用

抗菌藥物、以往有銅綠假單抱菌別離或定植等。依據(jù)可能的

細(xì)菌感染譜采納適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟ㄒ?jiàn)表3）。長(zhǎng)期應(yīng)用廣

譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)親密視察真

菌感染的臨床征象并實(shí)行相應(yīng)措施。

表3COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表

病情可能的病原菌宜選用的抗生素

輕度及中度COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎隹青霉素、B內(nèi)酰胺/晦抑制劑

球菌、卡他莫拉菌（阿莫西林/克拉維酸等）、大

環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉

素、羅紅霉素等）、第1代或第

2代頭布菌素（頭袍唉辛、頭

物克洛等）、多西環(huán)素、左氧氟

沙星等，一般可口服

重度及極重度COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎黃6內(nèi)酰胺/酶抑制劑、其次代頭

無(wú)銅綠假單施菌感染危急因素球菌、卡他莫拉菌、肺袍菌素［頭施陜辛等）、氟喳諾

炎克雷白菌、大腸桿酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、

菌、腸桿菌屬等加替沙星等）、第三代頭抱茵素

（頭袍曲松、頭泡嚷的等）

重度及極重度COPD急性加重以上細(xì)菌及銅綠假單第三代頭匏菌素（頭痛他唬）、

有銅綠假單花菌感染危急因素苑菌頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/

他哇巴坦、亞胺培南、美洛培

南等

也可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖昔類、喳

諾酮類（環(huán)丙沙星等）

4）支氣管舒張劑。短效82受體沖動(dòng)劑較適用于COPD

急性加重的治療。假設(shè)效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物

（異丙托澳鐵，嚷托溪鉉等）。對(duì)于較為嚴(yán)峻的COPD急性加

重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警覺(jué)心血管與神經(jīng)系

統(tǒng)副作用。B2受體沖動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合

理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。

5）糖皮質(zhì)激素。COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管

舒張劑根底上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。運(yùn)用糖皮質(zhì)

激素要權(quán)衡療效及平安性。建議口服潑尼松龍每日30-40mg,

連續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜脈賜予甲潑尼松龍,40mg

每日一次，3-5d后改為口服。延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥療程并不

能增加療效，反而會(huì)使副作用風(fēng)險(xiǎn)增加。

6）利尿劑。COPD急性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿

劑，利尿劑不行過(guò)量過(guò)急運(yùn)用，以防止血液濃縮、痰粘稠而

不易咳出及電解質(zhì)紊亂。

7）強(qiáng)心劑。COPD急性加重合并有左心室功能不全時(shí)可

適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑；對(duì)于感染已經(jīng)限制，呼吸功能已改善，經(jīng)

利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。應(yīng)

用強(qiáng)心劑需慎重，因?yàn)镃OPD患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋

地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性

反響，引起心律失常。

8〕血管擴(kuò)張劑。COPD急性加重合并肺動(dòng)脈高壓和右心

功能不全時(shí)，在改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò)張

劑。

9）抗凝藥物。COPD患者有高凝傾向。對(duì)臥床、紅細(xì)胞

增多癥或脫水難以訂正的患者，如無(wú)禁忌證均可考慮運(yùn)用肝

素或低分子肝素。COPD急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血

栓栓塞癥時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺血栓栓

塞癥可予溶栓治療。

10）呼吸興奮劑。危重患者，如出現(xiàn)PaC02明顯上升、

意識(shí)模糊、咳嗽反射顯著減弱，假設(shè)無(wú)條件運(yùn)用或不同意運(yùn)

用機(jī)械通氣，在努力保持氣道通暢的前提下可試用呼吸興奮

劑治療，以維持呼吸及醒悟狀態(tài)。目前國(guó)內(nèi)常用的藥物為尼

可剎米（可拉明）、山梗菜堿〔洛貝林）和嗎乙苯此酮等。

由于中樞性呼吸興奮劑作用有限，且易產(chǎn)生耐受性，同時(shí)有

驚厥、上升血壓、增加全身氧耗量等副作用，對(duì)于已有呼吸

肌疲憊的患者應(yīng)慎用。

11）機(jī)械通氣。

重癥患者可依據(jù)病情須要，選擇無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)鉅顩r。

①無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可降低

PaCO2,緩解呼吸肌疲憊，減輕呼吸困難，從而削減氣管插管

和有創(chuàng)呼吸機(jī)的運(yùn)用，縮短住院天數(shù)。運(yùn)用NIPPV要留意駕

馭合理的操作方法，提高患者依從性，以到達(dá)滿足的療效。

NIPPV的應(yīng)用指征：

適應(yīng)證（至少符合下述中的2項(xiàng)）為中至重度呼吸困難;

伴協(xié)助呼吸肌參加呼吸并出現(xiàn)胸腹沖突運(yùn)動(dòng)；中至重度酸中

毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaC0245-60mmHg）；呼吸

頻率>25次/min。

禁忌證（符合下述條件之一）為呼吸抑制或停頓；心血

管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（頑固性低