附件管道保護監(jiān)督管理參考工作程序及文書樣式浙江省能源局

石油天然氣管道建設(shè)通過地理條件限制區(qū)域防護或者改線方案行政許可程序否是否是批準方案不予批準，建議重新選線或者修改防護方案符合保護要求管道企業(yè)向發(fā)展改革（能源）主管部門提出申請縣級以上發(fā)展改革（能源）主管部門對申報資料進行審核受理防護或者改線方案，組織管道保護方面的專家進行評審申請單位補充資料是資料齊全否出具審核意見石油天然氣管道建設(shè)通過地理條件限制區(qū)域防護或者改線方案申報表申請企業(yè)（印章）：日期：年月日管道（項目）名稱建設(shè)地點申請企業(yè)全稱地址法定代表人電話聯(lián)系人電話傳真電子信箱主要內(nèi)容通過限制區(qū)域原因防護或者改線方案主要內(nèi)容

填寫說明一、申請人應(yīng)當如實填寫，并對所填寫的內(nèi)容真實性負責；二、用鋼筆或者墨水筆填寫，字跡清楚；采用打印的，字體不小于五號字；三、申請企業(yè)名稱與市場監(jiān)督管理部門核發(fā)營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；四、發(fā)展改革（能源）主管部門在開展行政許可前，應(yīng)當核查以下文件：①管道項目核準文件；②地理條件受限制區(qū)域總平面圖；③建設(shè)單位營業(yè)執(zhí)照；④設(shè)計單位資質(zhì)證書；⑤管道防護或者改線方案。五、申請表必須加蓋申請單位印章（印章復印無效）；六、所提供的文件和資料應(yīng)為A4紙，所有復印件應(yīng)加蓋申請企業(yè)印章；七、填寫的名稱、地址應(yīng)使用全稱，表格內(nèi)數(shù)據(jù)使用阿拉伯數(shù)字，日期使用公歷；八、本表一式兩份，一份留存填報單位，一份提交發(fā)展改革（能源）主管部門。

（此處印制發(fā)展改革（能源）主管部門名稱）石油天然氣管道建設(shè)通過地理條件限制區(qū)域防護或者改線方案審核意見表文書編號：申請企業(yè)全稱地址聯(lián)系人電話管道（項目）名稱建設(shè)地點防護或者改線方案主要內(nèi)容審核意見發(fā)展改革（能源）主管部門（印章）年月日抄送

第三方施工作業(yè)行政許可程序否否第三方施工單位向發(fā)展改革（能源）主管部門提出申請發(fā)展改革（能源）主管部門對申報資料進行審核受理，并組織申請企業(yè)與管道企業(yè)協(xié)商確定施工作業(yè)方案，簽訂安全防護協(xié)議申請企業(yè)補充資料否是否資料齊全是批準作業(yè)不予批準符合保護要求協(xié)商成功是否是組織專家評審通過評審出具審核意見

石油天然氣管道第三方施工作業(yè)申報表申請企業(yè)（印章）：填表日期：年月日申請企業(yè)全稱地址聯(lián)系人電話涉及管道管道企業(yè)聯(lián)系人及電話第三方施工作業(yè)主要內(nèi)容項目名稱施工地點施工開始時間計劃結(jié)束時間施工作業(yè)類型施工作業(yè)方案主要內(nèi)容管道保護措施

填寫說明一、申請人應(yīng)當如實填寫，并對所填寫的內(nèi)容真實性負責；二、用鋼筆或者墨水筆填寫，字跡清楚；采用打印的，字體不小于五號字；三、發(fā)展改革（能源）主管部門在開展行政許可前，應(yīng)當核查以下文件：①承擔第三方施工作業(yè)的建設(shè)、施工、設(shè)計、監(jiān)理單位營業(yè)執(zhí)照和相關(guān)資質(zhì)證書；②第三方施工作業(yè)方案；③安全防護協(xié)議或者安全評審結(jié)論。四、申請企業(yè)名稱與市場監(jiān)督管理部門核發(fā)營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；申請表必須加蓋申請單位印章（印章復印無效）；所提供的文件和資料應(yīng)為A4紙，所有復印件應(yīng)加蓋申請企業(yè)印章；五、填寫的名稱、地址應(yīng)該使用全稱，表格內(nèi)數(shù)據(jù)使用阿拉伯數(shù)字，日期使用公歷；六、項目名稱按照××工程涉××管道施工填寫；施工作業(yè)類型按照《浙江省石油天然氣管道建設(shè)和保護條例》第二十九條、第三十條明確的施工類型填寫；施工作業(yè)方案主要內(nèi)容需明確施工的主要內(nèi)容和工藝；七、本表一式兩份，一份留存填報單位，一份提交發(fā)展改革（能源）主管部門。

（此處印制發(fā)展改革（能源）主管部門名稱）石油天然氣管道第三方施工作業(yè)審核意見表文書編號：申請企業(yè)全稱申請企業(yè)聯(lián)系人及電話項目名稱涉及管道管道企業(yè)聯(lián)系人及電話施工地點施工開始時間計劃結(jié)束時間施工作業(yè)類型施工作業(yè)方案主要內(nèi)容管道保護措施審核意見發(fā)展改革（能源）主管部門（印章）年月日抄送

石油天然氣管道停止運行、封存、報廢備案程序管道企業(yè)向發(fā)展改革（能源）主管部門提交相關(guān)備案資料管道企業(yè)向發(fā)展改革（能源）主管部門提交相關(guān)備案資料發(fā)展改革（能源）主管部門對備案資料進行審核發(fā)展改革（能源）主管部門對備案資料進行審核管道企業(yè)補充資料管道企業(yè)補充資料資料齊全否資料齊全否是是出具不予備案告知書不準予備案出具備案受理書否是符合備案條件準予備案

石油天然氣管道停止運行、封存、報廢出具不予備案告知書不準予備案出具備案受理書否是符合備案條件準予備案備案申報表申請企業(yè)（印章）：填表日期：年月日管道名稱設(shè)計壓力管徑投運時間輸送介質(zhì)管道所屬企業(yè)全稱地址法定代表人電話聯(lián)系人電話傳真電子信箱備案管道長度、起止點備案事項□管道停止運行□管道封存□管道報廢管道停止運行封存報廢理由主要安全防護措施備注

填寫說明一、申請人應(yīng)當如實填寫，并對所填寫的內(nèi)容真實性負責；二、用鋼筆或者墨水筆填寫，字跡清楚；采用打印的，字體不小于五號字；三、申請企業(yè)名稱與市場監(jiān)督管理部門核發(fā)營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；四、管道所屬企業(yè)是指管道投入運行后的管理企業(yè)；五、備案需提交的材料：①備案的管道基本情況，包括路由走向圖、投運時間、設(shè)計壓力、管徑、輸送介質(zhì)、長度等；②備案管道的安全防護措施。六、申請表必須加蓋申請單位印章（印章復印無效）；七、所提供的文件和資料應(yīng)為A4紙，所有復印件應(yīng)加蓋申請企業(yè)印章；八、文書中“□”表示其內(nèi)容供選擇，在選定的“□”中打“√”。九、填寫的名稱、地址應(yīng)該使用全稱，表格內(nèi)數(shù)據(jù)使用阿拉伯數(shù)字，日期使用公歷；十、本表一式兩份，一份留存填報單位，一份提交發(fā)展改革（能源）主管部門。

（此處印制發(fā)展改革（能源）主管部門名稱）石油天然氣管道停止運行、封存、報廢備案受理書文書編號：：你單位報送的□停止運行□封存□報廢備案資料收悉。經(jīng)審核，符合《浙江省石油天然氣管道建設(shè)和保護條例》的規(guī)定，準予備案。發(fā)展改革（能源）主管部門（印章）年月日本文書一式兩份，一份交申請單位，一份存檔。

（此處印制發(fā)展改革（能源）主管部門名稱）石油天然氣管道停止運行、封存、報廢不予備案告知書文書編號：：你單位報送的□停止運行□封存□報廢備案資料收悉。經(jīng)審核，不符合《浙江省石油天然氣管道建設(shè)和保護條例》的規(guī)定，不予備案。理由如下：發(fā)展改革（能源）主管部門（印章）年月日本文書一式兩份，一份交申請單位，一份存檔。

石油天然氣管道重新啟用備案程序主管部門對備案資料進行審核主管部門對備案資料進行審核管道企業(yè)補充資料資料齊全資料齊全否否準予備案符合相關(guān)安全運行條件是否不準予備案出具備案受理書出具不予備案告知書準予備案符合相關(guān)安全運行條件是否不準予備案出具備案受理書出具不予備案告知書受理，并組織相關(guān)部門和管道保護方面專家進行評審是申請企業(yè)（印章）：填表日期：年月日管道名稱設(shè)計壓力管徑首次投運時間輸送介質(zhì)管道所屬企業(yè)名稱地址法定代表人電話聯(lián)系人電話傳真電子信箱停止運行/封存時間備案管道長度、起止點啟用理由安全運行保障主要內(nèi)容備注

填寫說明一、申請人應(yīng)當如實填寫，并對所填寫的內(nèi)容真實性負責；二、用鋼筆或者墨水筆填寫，字跡清楚；采用打印的，字體不小于五號字；三、申請企業(yè)名稱與市場監(jiān)督管理部門核發(fā)營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；四、管道所屬企業(yè)是指管道投入運行后的管理企業(yè)；五、備案需提交的材料：①管道基本情況，包括路由走向圖、管道初次投運時間、停止運行或者封存時間、管道參數(shù)（設(shè)計壓力、管徑、長度）及檢驗信息等；②重新啟用的依據(jù)和理由；③重新啟用管道安全運行保障方案。六、申請表必須加蓋申請單位印章（印章復印無效）；七、所提供的文件和資料應(yīng)為A4紙，所有復印件應(yīng)加蓋申請企業(yè)印章；八、填寫的名稱、地址應(yīng)該使用全稱，表格內(nèi)數(shù)據(jù)使用阿拉伯數(shù)字，日期使用公歷；九、本表一式兩份，一份留存填報單位，一份提交發(fā)展改革（能源）主管部門。

（此處印制發(fā)展改革（能源）主管部門名稱）管道重新啟用備案受理書文書編號：：你單位報送的□停止運行□封存重新啟用備案資料收悉。根據(jù)專家評審意見，經(jīng)審核，符合《浙江省石油天然氣管道建設(shè)和保護條例》的規(guī)定，準予備案。發(fā)展改革（能源）主管部門（印章）年月日本文書一式兩份，一份交申請單位，一份存檔。

（此處印制發(fā)展改革（能源）主管部門名稱）管道重新啟用不予備案告知書文書編號：：你單位報送的□停止運行□封存重新啟用備案資料收悉。根據(jù)專家評審意見，經(jīng)審核，不符合《浙江省石油天然氣管道建設(shè)和保護條例》的規(guī)定，不予備案。理由如下：發(fā)展改革（能源）主管部門（印章）年月日本文書一式兩份，一份交申請單位，一份存檔。

石油天然氣管道竣工測量圖備案程序管道企業(yè)向發(fā)展改革（能源）主管部門提交相關(guān)備案資料管道企業(yè)向發(fā)展改革（能源）主管部門提交相關(guān)備案資料管道企業(yè)補充資料發(fā)展改革（能源）主管部門對備案資料進行審核管道企業(yè)補充資料發(fā)展改革（能源）主管部門對備案資料進行審核資料齊全否資料齊全否準予備案出具備案受理書是

石油天然氣管道竣工測量圖備案申報表準予備案出具備案受理書是申請企業(yè)（印章）：填表日期：年月日管道名稱設(shè)計壓力管徑投運時間輸送介質(zhì)管道所屬企業(yè)全稱地址法定代表人電話聯(lián)系人電話傳真電子信箱備案內(nèi)容備注

填寫說明一、申請人應(yīng)當如實填寫，并對所填寫的內(nèi)容真實性負責；二、用鋼筆或者墨水筆填寫，字跡清楚；采用打印的，字體不小于五號字；三、申請企業(yè)名稱與市場監(jiān)督管理部門核發(fā)營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；四、管道所屬企業(yè)是指管道投入運行后的管理企業(yè)；五、備案需提交的材料：符合規(guī)范的紙質(zhì)和電子版管道竣工測量圖，包括管道中線測量成果表、線路走向總平面圖、線路帶狀地形圖、線路縱斷面圖、穿（跨）越地形圖和縱斷面圖。六、申請表必須加蓋申請單位印章（印章復印無效）；七、所提供的文件和資料應(yīng)為A4紙，所有復印件應(yīng)加蓋申請企業(yè)印章；八、填寫的名稱、地址應(yīng)該使用全稱，表格內(nèi)數(shù)據(jù)使用阿拉伯數(shù)字，日期使用公歷；九、本表一式兩份，一份留存填報單位，一份提交發(fā)展改革（能源）主管部門。

（此處印制發(fā)展改革（能源）主管部門名稱）石油天然氣管道竣工測量圖備案受理書文書編號：：你單位報送的竣工測量圖備案資料收悉。經(jīng)審核，符合《浙江省石油天然氣管道建設(shè)和保護條例》的規(guī)定，準予備案。發(fā)展改革（能源）主管部門（印章）年月日本文書一式兩份，一份交申請單位，一份存檔。

石油天然氣管道應(yīng)急預案備案程序管道企業(yè)向發(fā)展改革（能源）主管部門提交相關(guān)備案資料管道企業(yè)向發(fā)展改革（能源）主管部門提交相關(guān)備案資料發(fā)展改革（能源）主管部門對備案資料進行審核發(fā)展改革（能源）主管部門對備案資料進行審核管道企業(yè)補充資料管道企業(yè)補充資料資料齊全否資料齊全否是是準予備案出具備案受理書

石油天然氣管道企業(yè)準予備案出具備案受理書申請企業(yè)（印章）：填表日期：年月日管道名稱設(shè)計壓力管徑投運時間輸送介質(zhì)管道所屬企業(yè)全稱地址法定代表人電話聯(lián)系人電話傳真電子信箱備案內(nèi)容備注

填寫說明一、申請人應(yīng)當如實填寫，并對所填寫的內(nèi)容真實性負責；二、用鋼筆或者墨水筆填寫，字跡清楚；采用打印的，字體不小于五號字；三、申請企業(yè)名稱與市場監(jiān)督管理部門核發(fā)營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；四、管道所屬企業(yè)是指管道投入運行后的管理企業(yè)；五、備案需提交的材料：①應(yīng)急預案專家評審意見；②按照評審意見修改完善的紙質(zhì)和電子版應(yīng)急預案文本。六、申請表必須加蓋申請單位印章（印章復印無效）；七、所提供的文件和資料應(yīng)為A4紙，所有復印件應(yīng)加蓋申請企業(yè)印章；八、填寫的名稱、地址應(yīng)該使用全稱，表格內(nèi)數(shù)據(jù)使用阿拉伯數(shù)字，日期使用公歷；九、本表一式兩份，一份留存填報單位，一份提交發(fā)展改革（能源）主管部門。

（此處印制發(fā)展改革（能源）主管部門名稱）石油天然氣管道企業(yè)應(yīng)急預案備案受理書文書編號：：你單位報送的應(yīng)急預案備案資料收悉。經(jīng)審核，符合《浙江省石油天然氣管道建設(shè)和保護條例》的規(guī)定，準予備案。發(fā)展改革（能源）主管部門（印章）年月日本文書一式兩份，一份交申請單位，一份存檔。

石油天然氣管道企業(yè)管道建設(shè)選線方案備案程序管道企業(yè)補充資料管道企業(yè)補充資料主管部門對備案資料內(nèi)容進行審核資料齊全，內(nèi)容符合要求資料齊全，內(nèi)容符合要求否否準予備案出具備案受理書是

石油天然氣管道企業(yè)管道建設(shè)選線方案準予備案出具備案受理書是備案申報表申請企業(yè)（印章）：填表日期：年月日管道名稱管道所屬企業(yè)名稱地址法定代表人電話聯(lián)系人電話傳真電子信箱備案內(nèi)容備注

填寫說明一、申請人應(yīng)當如實填寫，并對所填寫的內(nèi)容真實性負責；二、用鋼筆或者墨水筆填寫，字跡清楚；采用打印的，字體不小于五號字；三、申請企業(yè)名稱與市場監(jiān)督管理部門核發(fā)營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；四、管道所屬企業(yè)是指管道投入運行后的管理企業(yè)；五、備案需提交的材料：①管道建設(shè)規(guī)劃及選線方案文本；②自然資源主管部門的審核意見。六、申請表必須加蓋申請單位印章（印章復印無效）；七、所提供的文件和資料應(yīng)為A4紙，所有復印件應(yīng)加蓋申請企業(yè)印章；八、填寫的名稱、地址應(yīng)該使用全稱，表格內(nèi)數(shù)據(jù)使用阿拉伯數(shù)字，日期使用公歷；九、本表一式兩份，一份留存填報單位，一份提交省發(fā)展改革（能源）主管部門。

（此處印制發(fā)展改革（能源）主管部門名稱）石油天然氣管道企業(yè)管道建設(shè)選線方案備案受理書文書編號：：你單位報送的管道選線方案備案資料收悉。經(jīng)審核，符合《浙江省石油天然氣管道建設(shè)和保護條例》的規(guī)定，準予備案。發(fā)展改革（能源）主管部門（印章）年月日本文書一式兩份，一份交申請單位，一份存檔。

（此處印制發(fā)展改革（能源）主管部門名稱）企業(yè)履行法定管道保護職責情況監(jiān)督檢查記錄表文書編號：檢查類型企業(yè)履行法定管道保護職責情況監(jiān)督檢查檢查內(nèi)容□企業(yè)崗位安全責任制和管道安全管理制度、隱患排查治理制度、安全風險評估制度的建立和落實情況；□配備管道泄漏監(jiān)測系統(tǒng)、入侵報警系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、地理信息系統(tǒng)和出入控制系統(tǒng)等管道保護技術(shù)裝備情況；□開展管道巡護、檢測和維修情況；□對不符合安全使用條件的管道進行更新、改造或者停止使用情況；□管道沿線標志、警示牌設(shè)立情況；□管道竣工測量圖報送備案情況；□管道事故應(yīng)急預案制定、演練及報送備案情況；□對停止運行、封存、報廢的管道采取安全防護措施和報送備案情況；□停止運行、封存管道重新啟用落實安全運行保障措施和報送備案情況；□與管道所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處建立信息溝通機制情況。單位（管道）名稱法定代表人/主要負責人地址監(jiān)督檢查人員（簽名）單位隨同人員（簽名）檢查日期檢查情況記錄發(fā)展改革（能源）主管部門（印章）年月日此記錄由發(fā)展改革（能源）主管部門存檔，檢查記錄可另附頁。

（此處印制發(fā)展改革（能源）主管部門名稱）施工現(xiàn)場管道保護監(jiān)督檢查記錄表文書編號：檢查項目施工現(xiàn)場管道保護監(jiān)督檢查檢查內(nèi)容□管道建設(shè)是否符合核準文件要求；□地理條件限制區(qū)域的施工作業(yè)，是否符合經(jīng)批準的防護方案或者改線方案；□建設(shè)工地管道保護制度的建立與落實情況；□工程監(jiān)理、安全巡護落實情況。單位（管道）名稱法定代表人/主要負責人地址監(jiān)督檢查人員（簽名）單位隨同人員（簽名）檢查日期檢查情況記錄發(fā)展改革（能源）主管部門（印章）年月日此記錄由發(fā)展改革（能源）主管部門存檔，檢查記錄可另附頁。

（此處印制發(fā)展改革（能源）主管部門名稱）運行管道保護監(jiān)督檢查記錄表文書編號：檢查項目運行管道保護監(jiān)督檢查檢查內(nèi)容□是否存在擅自開啟、關(guān)閉管道閥門；□在埋地管道上方的巡查便道上是否行駛重型車輛；□在地面管道線路、架空管道線路和管橋上是否行走或者放置重物；□是否移動、毀損、涂改管道標志或者警示牌。單位（管道）名稱法定代表人/主要負責人地址監(jiān)督檢查人員（簽名）單位隨同人員（簽名）檢查日期檢查情況記錄發(fā)展改革（能源）主管部門（印章）年月日此記錄由發(fā)展改革（能源）主管部門存檔，檢查記錄可另附頁。

管道保護專項驗收申請表申請企業(yè)（印章）：填表日期：年月日管道名稱設(shè)計壓力管徑計劃投運時間計劃輸送介質(zhì)管道所屬企業(yè)全稱地址聯(lián)系人電話傳真電子郵箱本工程項目，已于年月日，完成全部建設(shè)內(nèi)容，經(jīng)本企業(yè)內(nèi)部工程驗收，已具備投產(chǎn)條件。根據(jù)《浙江省石油天然氣管道建設(shè)和保護條例》第十九條之規(guī)定，申請省/市/縣（市、區(qū)）發(fā)展改革（能源）主管部門對本工程項目進行管道保護方面的專項驗收。申請人（印章）年月日

填寫說明一、申請人應(yīng)當如實填寫，并對所填寫的內(nèi)容真實性負責；二、用鋼筆或者墨水筆填寫，字跡清楚；采用打印的，字體不小于五號字；三、申請企業(yè)名稱與市場監(jiān)督管理部門核發(fā)營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；四、與申請表同時提交：①項目核準文件；②建設(shè)單位管道保護預驗收報告；③管道路由走向圖。五、申請表必須加蓋申請單位印章（印章復印無效）；六、所提供的文件和資料應(yīng)為A4紙，所有復印件應(yīng)加蓋申請企業(yè)印章；七、填寫的名稱、地址應(yīng)該使用全稱，表格內(nèi)數(shù)據(jù)使用阿拉伯數(shù)字，日期使用公歷；八、本表一式兩份，一份留存填報單位，一份提交發(fā)展改革（能源）主管部門。

（此處印制發(fā)展改革（能源）主管部門名稱）石油天然氣管道保護專項驗收意見書文書編號：項目名稱長度起止點設(shè)計壓力管徑輸送介質(zhì)核準時間建設(shè)單位名稱設(shè)計單位名稱施工單位名稱監(jiān)理單位名稱專項驗收意見：發(fā)展改革（能源）主管部門（印章）年月日抄送驗收意