演講人：日期:病理科肝細胞癌病理診斷指南CATALOGUE目錄01引言與概述02樣本處理規(guī)范03組織學診斷標準04輔助技術(shù)應(yīng)用05鑒別診斷流程06報告與質(zhì)量管控01引言與概述肝細胞癌（HCC）是起源于肝細胞的惡性腫瘤，典型病理特征為腫瘤邊界清晰，周圍可能伴隨真包膜（由致密纖維組織構(gòu)成）或假包膜（肝硬化基質(zhì)擠壓形成），鏡下可見異型肝細胞呈梁索狀或假腺樣排列。肝細胞癌定義與流行病學病理學定義HCC占原發(fā)性肝癌的75%-85%，高發(fā)于東亞、撒哈拉以南非洲等乙肝流行區(qū)，男性發(fā)病率顯著高于女性（約3:1），與慢性乙肝、丙肝感染及肝硬化密切相關(guān)。全球流行病學主要風險包括病毒性肝炎（HBV/HCV）、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及黃曲霉毒素暴露，其中HBV感染導致亞洲60%以上病例。危險因素分層統(tǒng)一病理診斷標準（如WHO分類）可減少觀察者間差異，避免漏診或過度診斷微小肝癌（直徑<2cm），尤其對不典型病例（如透明細胞型HCC）的鑒別至關(guān)重要。診斷指南重要性規(guī)范診斷流程準確病理分期（如Edmondson-Steiner分級）直接影響手術(shù)切除、肝移植或靶向治療的選擇，例如包膜完整性是評估預后的獨立因素。指導臨床治療標準化的診斷術(shù)語（如“粗梁型”“纖維板層型”亞型）有助于多中心研究數(shù)據(jù)整合，推動分子分型與個體化治療進展。科研與數(shù)據(jù)可比性適用機構(gòu)指南適用于三級醫(yī)院病理科、腫瘤專科醫(yī)院及具備肝臟病理診斷能力的區(qū)域醫(yī)療中心，需配備免疫組化（如HepPar-1、Glypican-3）及分子檢測平臺。適用范圍與目標人群目標人群病理醫(yī)師需熟悉肝臟組織學及HCC變異型（如肉瘤樣變），臨床醫(yī)師（肝膽外科、腫瘤科）應(yīng)聯(lián)合病理報告制定治療方案，患者需知情同意活檢或手術(shù)標本的病理評估風險。特殊場景針對肝硬化背景的小肝癌（≤3cm），強調(diào)多點取材以鑒別高級別異型增生結(jié)節(jié)（HGDN）與早期HCC，避免假陰性結(jié)果。02樣本處理規(guī)范將活檢標本迅速放入10%中性緩沖福爾馬林溶液中，確保固定液體積為標本的10倍以上，防止組織自溶?？焖俟潭ㄌ幚韺潭ê蟮臉吮具M行精準定向包埋，確保切片能完整顯示肝小葉結(jié)構(gòu)及腫瘤邊緣關(guān)系，切片厚度控制在4-5微米。定向包埋與切片01020304使用無菌技術(shù)獲取肝組織活檢標本，立即標記患者信息及取材部位，避免混淆或污染。標本采集與標記根據(jù)初步HE染色結(jié)果，選擇性進行網(wǎng)狀纖維、CK7或HepPar-1免疫組化染色，以鑒別肝細胞癌與膽管癌。特殊染色輔助診斷活檢標本操作流程手術(shù)切除標本制備大體檢查與取材詳細記錄切除肝臟標本的大小、顏色、質(zhì)地及腫瘤三維徑線，按標準流程選取腫瘤中心、邊緣及周圍肝組織代表性區(qū)域。分層切片技術(shù)對大型切除標本采用平行分層切片法，每層間隔5mm，確保全面評估腫瘤浸潤深度及微血管侵犯情況。淋巴結(jié)系統(tǒng)檢查規(guī)范清掃肝門部及周圍淋巴結(jié)，分組標記后全部取材，評估轉(zhuǎn)移灶的分布范圍及數(shù)量。冰凍切片應(yīng)用對術(shù)中送檢的切緣標本立即進行冰凍切片處理，20分鐘內(nèi)完成病理評估，為手術(shù)方案調(diào)整提供依據(jù)。所有組織標本需在離體后30分鐘內(nèi)完成固定，福爾馬林固定時間嚴格控制在24-48小時，避免過度固定影響抗原性。采用梯度乙醇脫水（70%-100%），二甲苯透明，石蠟浸漬溫度不超過65℃，全程自動化控制以保證組織完整性。使用一次性刀片制備連續(xù)切片，每100張切片更換刀片，確保無刀痕、皺褶或厚度不均現(xiàn)象。對富含纖維或脂肪的組織采用多聚賴氨酸防脫載玻片，60℃烘烤1小時增強切片附著力，避免染色過程中組織脫落。固定與切片技術(shù)要求標準化固定參數(shù)脫水透明處理超薄切片質(zhì)量控制防脫片處理03組織學診斷標準細胞異型性肝細胞癌的腫瘤細胞通常表現(xiàn)為核增大、核漿比例增高、核染色質(zhì)增粗及核仁明顯等異型性特征，需與正常肝細胞或良性病變進行對比觀察。組織結(jié)構(gòu)紊亂腫瘤細胞常呈梁索狀、假腺管狀或?qū)嵭云瑺钆帕?，失去正常肝小葉結(jié)構(gòu)，并伴有血竇樣血管網(wǎng)浸潤，這是診斷的重要依據(jù)之一。血管侵犯現(xiàn)象鏡下可見腫瘤細胞侵犯門靜脈或肝靜脈分支，形成瘤栓，這一特征是肝細胞癌惡性生物學行為的關(guān)鍵證據(jù)，需通過特殊染色（如CD34）輔助確認。核心形態(tài)學特征識別Edmondson-Steiner分級系統(tǒng)根據(jù)腫瘤細胞的分化程度分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅰ級為高分化（細胞接近正常肝細胞），Ⅳ級為低分化（細胞異型性顯著，核分裂象多見），該分級對預后評估具有重要價值。免疫組化輔助評估通過檢測HepPar-1、Glypican-3、AFP等標志物的表達水平，結(jié)合形態(tài)學特征進一步明確分化程度，尤其是中低分化病例的鑒別診斷。分子病理學補充利用Ki-67增殖指數(shù)及p53突變檢測等分子手段，量化細胞增殖活性及基因異常，為分化分級提供客觀數(shù)據(jù)支持。分化程度分級方法特殊變異判定要點纖維板層型肝細胞癌需識別嗜酸性腫瘤細胞、板層狀纖維間質(zhì)及細胞內(nèi)蒼白小體等特征，此亞型多見于年輕患者，預后較好，需與普通型嚴格區(qū)分。透明細胞型肝細胞癌腫瘤細胞因糖原或脂質(zhì)積聚呈透明胞漿，易與轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌混淆，需結(jié)合HepPar-1陽性及PAX8陰性排除其他來源腫瘤。肉瘤樣變型表現(xiàn)為梭形細胞或巨細胞肉瘤樣分化，常伴隨CK18等上皮標志物局部表達，需與原發(fā)性肝肉瘤鑒別，此亞型侵襲性強，預后極差。04輔助技術(shù)應(yīng)用免疫組化標志物選擇聯(lián)合使用可評估血管浸潤及膽管分化情況，輔助判斷腫瘤侵襲性和組織學亞型。CD34與CK7/CK19具有較高的肝細胞特異性，在肝細胞癌中表達穩(wěn)定，適用于與其他非肝源性腫瘤的鑒別診斷。Arginase-1在肝細胞癌中高表達，尤其在低分化病例中敏感性和特異性較高，可作為輔助診斷及預后評估指標。Glypican-3特異性標記肝細胞分化的標志物，在肝細胞癌中呈彌漫性胞漿陽性表達，有助于鑒別肝細胞癌與其他轉(zhuǎn)移性腺癌。HepPar-1特殊染色操作規(guī)范用于顯示肝組織架構(gòu)破壞程度，肝細胞癌中網(wǎng)狀纖維支架斷裂或消失，有助于區(qū)分高分化肝癌與良性結(jié)節(jié)。網(wǎng)狀纖維染色檢測肝細胞癌中糖原或黏液物質(zhì)分布，部分病例可見胞漿內(nèi)PAS陽性顆粒，輔助鑒別透明細胞型肝癌。觀察纖維間隔分布，輔助判斷腫瘤周圍纖維化程度及肝硬化背景。PAS染色評估肝組織鐵沉積模式，原發(fā)性肝癌常伴鐵代謝異常，而轉(zhuǎn)移性癌通常無此特征。鐵染色01020403Masson三色染色分子檢測適用場景TERT啟動子突變檢測肝細胞癌高頻突變位點，可用于早期診斷及評估腫瘤克隆性演化，指導個體化治療策略。CTNNB1突變分析β-catenin通路激活突變與肝細胞癌增殖相關(guān)，檢測結(jié)果可預測靶向治療響應(yīng)及預后。PD-L1表達檢測評估免疫檢查點抑制劑治療潛力，高表達患者可能從免疫治療中獲益。循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）動態(tài)監(jiān)測腫瘤負荷及耐藥突變，適用于術(shù)后復發(fā)風險評估及治療療效監(jiān)測。05鑒別診斷流程良性病變模擬區(qū)分局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）鑒別再生性結(jié)節(jié)與高分化HCC區(qū)分肝腺瘤病理特征識別需結(jié)合影像學特征與組織學表現(xiàn)，F(xiàn)NH通常缺乏包膜，中央瘢痕區(qū)可見厚壁血管，肝細胞排列呈結(jié)節(jié)狀但無惡性細胞異型性。肝腺瘤細胞形態(tài)接近正常肝細胞，但缺乏膽管結(jié)構(gòu)，且免疫組化顯示β-catenin核陽性或LFABP表達缺失可輔助鑒別。再生性結(jié)節(jié)肝板厚度≤2層細胞，無假腺樣結(jié)構(gòu)，網(wǎng)狀纖維染色顯示完整網(wǎng)狀支架，而HCC常伴竇隙毛細血管化及CD34彌漫陽性。轉(zhuǎn)移性癌鑒別策略免疫組化標記組合應(yīng)用聯(lián)合HepPar-1、Arg-1、GPC-3等肝細胞標志物與CK7、CK20、CDX-2等腸/膽管標記，轉(zhuǎn)移性腺癌通常呈TTF-1（肺源）或PAX-8（腎源）陽性。原發(fā)灶臨床病史整合需結(jié)合患者既往腫瘤史、影像學檢查結(jié)果，如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移常呈“壞死中心+活細胞邊緣”的靶環(huán)樣結(jié)構(gòu)。分子病理輔助診斷針對疑難病例可采用NGS檢測，轉(zhuǎn)移性癌可能攜帶與原發(fā)灶一致的驅(qū)動基因突變（如KRAS、BRAF等）。常見誤診風險規(guī)避硬化背景干擾排除肝硬化背景下早期HCC易漏診，需關(guān)注結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪變性、透明細胞變等細微變化，必要時行GS染色輔助判斷?；顧z標本局限性處理小標本中高分化HCC易誤診為良性病變，建議增加GPC-3、HSP70等免疫組化并評估細胞密度及核漿比異常。病理-影像-臨床三聯(lián)核對建立多學科會診機制，對照增強CT/MRI的“快進快出”特征與病理結(jié)果，降低假陰性率。06報告與質(zhì)量管控標準化報告框架基本信息結(jié)構(gòu)化報告需包含患者唯一標識符、標本類型及取材部位，確保信息可追溯且符合醫(yī)療規(guī)范。病理學特征描述詳細記錄腫瘤大小、分化程度、生長模式（梁索型、假腺管型等）及血管侵犯情況，為臨床分期提供依據(jù)。免疫組化與分子檢測整合明確標注CK7、HepPar-1、Glypican-3等標志物結(jié)果，必要時補充PD-L1、TMB等分子檢測數(shù)據(jù)以指導治療決策。診斷結(jié)論分層區(qū)分明確診斷、傾向性診斷及鑒別診斷，并附上WHO分類代碼，便于多學科協(xié)作溝通。質(zhì)量控制檢查清單標本處理環(huán)節(jié)核查核對標本固定時間（避免過短或過長）、切片厚度（3-5μm）及染色質(zhì)量（HE染色核漿對比清晰度），確保技術(shù)流程無瑕疵。診斷一致性評估通過雙盲復核或?qū)＜視\機制，減少觀察者間差異，尤其針對小細胞型、透明細胞型等特殊亞型的判定。報告完整性驗證檢查報告是否涵蓋關(guān)鍵要素（如微血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、切緣狀態(tài)），并驗證電子報告系統(tǒng)自動糾錯功能的有效性。危急值管理流程制定腫瘤破裂、廣泛脈管癌栓等高風險發(fā)現(xiàn)的即時通報流程，確保臨床及時干預。多學科反饋閉環(huán)定期收集外科、腫瘤科對病理報告的臨床適