新生兒胃食管反流護(hù)理查房記錄一、疾病介紹新生兒胃食管反流是指胃及十二指腸內(nèi)容物反流入食管，在新生兒期較為常見。其發(fā)生與新生兒食管下端括約肌發(fā)育不成熟、胃呈水平位、胃容量小等生理特點有關(guān)。多數(shù)患兒隨著年齡增長，食管下端括約肌功能逐漸完善，反流癥狀會自行緩解，但部分嚴(yán)重者可能出現(xiàn)嘔吐、體重增長緩慢、吸入性肺炎等并發(fā)癥，需要及時干預(yù)和護(hù)理。二、病史簡介患兒張某，男，出生15天，系G1P1，胎齡38周，自然分娩，出生體重3.2kg。患兒家長于3天前發(fā)現(xiàn)患兒吃奶后頻繁出現(xiàn)嘔吐，每日約4-5次，嘔吐物為奶汁，偶有少量奶塊，無咖啡樣物及膽汁樣物。近3天來，患兒嘔吐癥狀無明顯緩解，且吃奶量較前減少，精神狀態(tài)尚可，大小便正常。患兒無發(fā)熱、咳嗽、喘息等癥狀。為進(jìn)一步診治，于今日收入我院新生兒科。入院查體：T36.8℃，P130次/分，R35次/分，體重3.0kg。神志清楚，精神反應(yīng)可，皮膚黏膜無黃染及出血點，前囟平軟，張力不高。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹脹，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞45%，淋巴細(xì)胞50%，血紅蛋白145g/L，血小板250×10?/L。糞常規(guī)+潛血試驗：未見異常。腹部B超：未見明顯異常。食管pH監(jiān)測：監(jiān)測24小時，pH<4的次數(shù)為30次，反流持續(xù)時間最長達(dá)8分鐘，符合新生兒胃食管反流診斷。三、護(hù)理評估身體狀況：患兒體溫36.8℃，脈搏130次/分，呼吸35次/分，生命體征平穩(wěn)。體重3.0kg，較出生時下降0.2kg，提示存在體重增長緩慢情況。喂養(yǎng)及嘔吐情況：患兒目前采用母乳喂養(yǎng)，每次吃奶量約60-80ml，每日吃奶6-7次。吃奶后約10-20分鐘出現(xiàn)嘔吐，嘔吐量多少不等，有時可將大部分奶汁吐出。皮膚情況：患兒皮膚彈性可，無脫水征，未出現(xiàn)因嘔吐導(dǎo)致的皮膚損傷。精神狀態(tài)：患兒清醒時精神反應(yīng)尚可，哭鬧時哭聲響亮，但吃奶后因嘔吐可能出現(xiàn)短暫的煩躁不安。睡眠情況：患兒睡眠尚可，但有時會因反流引起的不適而出現(xiàn)易醒現(xiàn)象。四、護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與頻繁嘔吐、進(jìn)食量減少有關(guān)。有窒息的風(fēng)險：與嘔吐物誤吸入氣道有關(guān)。舒適度改變：與反流引起的胃部不適有關(guān)。家長焦慮：與患兒病情及護(hù)理知識缺乏有關(guān)。五、護(hù)理措施喂養(yǎng)護(hù)理：采用少量多餐的喂養(yǎng)方式，每次喂奶量減少至50-60ml，增加喂養(yǎng)次數(shù)，每日8-9次。喂奶時將患兒頭部抬高30°-45°，奶瓶喂養(yǎng)時注意奶嘴大小合適，避免吸入過多空氣。母乳喂養(yǎng)時，指導(dǎo)母親正確的哺乳姿勢，讓患兒含住乳頭及大部分乳暈。喂奶后，將患兒豎抱，輕拍其背部，幫助排出胃內(nèi)空氣，拍背時間不少于10分鐘。然后讓患兒取右側(cè)臥位，頭部稍抬高，維持30分鐘左右，以減少反流。病情觀察：密切觀察患兒嘔吐的次數(shù)、量、性質(zhì)及顏色，做好記錄。監(jiān)測患兒體重變化，每周測量2次體重，評估營養(yǎng)狀況。觀察患兒呼吸情況，注意有無呼吸急促、發(fā)紺、咳嗽等窒息前兆癥狀，一旦出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生處理。皮膚護(hù)理：每次嘔吐后，及時清理患兒口腔及面部的嘔吐物，用溫水擦拭干凈，保持皮膚清潔干燥，避免嘔吐物刺激皮膚引起損傷。家長健康教育：向家長講解新生兒胃食管反流的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等，減輕其焦慮情緒。指導(dǎo)家長正確的喂養(yǎng)方法、拍背技巧及體位護(hù)理要點，告知家長如何觀察患兒病情變化，如出現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)。鼓勵家長積極參與患兒的護(hù)理，增強(qiáng)其護(hù)理信心。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某因出生15天出現(xiàn)頻繁嘔吐入院，經(jīng)檢查確診為新生兒胃食管反流。目前患兒生命體征平穩(wěn)，但存在體重增長緩慢、嘔吐等癥狀。通過實施少量多餐喂養(yǎng)、正確體位護(hù)理、病情觀察及家長健康教育等護(hù)理措施，患兒嘔吐癥狀有所減輕，未發(fā)生窒息等并發(fā)癥，家長焦慮情緒得到緩解。（二）醫(yī)囑繼續(xù)采用少量多餐的喂養(yǎng)方式，母乳喂養(yǎng)，母親注意飲食清淡，避免辛辣刺激性食物。堅持