2025年骨腫瘤復(fù)試試題及答案一、骨腫瘤基礎(chǔ)理論與病理1.簡(jiǎn)述2022版WHO骨腫瘤分類的核心更新要點(diǎn)及其臨床意義。2022版WHO骨腫瘤分類基于分子遺傳學(xué)進(jìn)展與臨床病理特征，對(duì)部分腫瘤進(jìn)行了重新歸類與命名。核心更新包括：①?gòu)?qiáng)調(diào)分子分型的重要性，如將具有BCOR基因重排的肉瘤單獨(dú)列為“BCOR重排肉瘤”，區(qū)別于傳統(tǒng)尤文肉瘤；②新增“間葉性軟骨肉瘤”的分子亞型，明確其與HEY1-NCOA2融合基因的關(guān)聯(lián)；③修訂“骨巨細(xì)胞瘤”的定義，指出其為局部侵襲性腫瘤，不再歸類于“中間性”腫瘤；④細(xì)化“軟骨母細(xì)胞瘤”的分子特征，確認(rèn)H3F3B突變的特異性；⑤將“骨纖維結(jié)構(gòu)不良”與“纖維異常增殖癥”統(tǒng)一命名，強(qiáng)調(diào)其與GNAS基因突變的關(guān)聯(lián)。臨床意義在于通過分子分型提高診斷準(zhǔn)確性，指導(dǎo)靶向治療（如針對(duì)特定融合基因的抑制劑），并優(yōu)化預(yù)后評(píng)估（如BCOR重排肉瘤預(yù)后較經(jīng)典尤文肉瘤更差）。2.比較骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤的組織學(xué)特征與分子生物學(xué)標(biāo)記物。骨肉瘤組織學(xué)以腫瘤性成骨為核心特征，可見惡性梭形細(xì)胞直接產(chǎn)生骨樣組織或不成熟骨，常見骨母細(xì)胞型、軟骨母細(xì)胞型、纖維母細(xì)胞型等亞型。分子標(biāo)記物包括TP53突變（約50%）、RB1失活（約30%）、MDM2/CDK4擴(kuò)增（部分去分化亞型）。軟骨肉瘤以腫瘤性軟骨細(xì)胞增殖為特征，透明軟骨基質(zhì)中可見異型軟骨細(xì)胞，核大深染、雙核或多核，高級(jí)別者可見核分裂象。分子標(biāo)記物包括IDH1/IDH2突變（約85%中央型軟骨肉瘤）、COL2A1突變（部分骨膜軟骨肉瘤）、TERT啟動(dòng)子突變（與去分化相關(guān)）。尤文肉瘤由小圓形藍(lán)色細(xì)胞組成，細(xì)胞密集，胞質(zhì)少，核圓形深染，可見菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，間質(zhì)可見纖維分隔。分子標(biāo)記物以EWSR1基因重排為主（約90%，最常見EWSR1-FLI1），少數(shù)為EWSR1-ERG或非EWSR1融合（如FUS-ERG）。二、骨腫瘤影像學(xué)與診斷3.描述骨肉瘤的典型X線與MRI表現(xiàn)，并說明其與慢性骨髓炎的鑒別要點(diǎn)。骨肉瘤X線表現(xiàn)為溶骨、成骨或混合性破壞，病變邊界不清，可見Codman三角（骨膜反應(yīng)被腫瘤突破形成的三角形骨膜）或“日光狀”骨膜反應(yīng)（垂直于骨皮質(zhì)的針狀新生骨）。MRI顯示腫瘤在T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，可見軟組織腫塊，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，髓腔侵犯范圍常超出X線顯示的邊界。與慢性骨髓炎鑒別要點(diǎn)：①骨破壞形態(tài)：骨髓炎多為蟲噬樣、地圖狀，邊界較清，可見硬化邊；骨肉瘤邊界不清，呈浸潤(rùn)性。②骨膜反應(yīng)：骨髓炎骨膜反應(yīng)連續(xù)、規(guī)則（如層狀），無(wú)Codman三角；骨肉瘤骨膜反應(yīng)中斷、不規(guī)則。③軟組織腫塊：骨髓炎軟組織腫脹為主，無(wú)明顯腫塊；骨肉瘤可見明確軟組織腫塊，內(nèi)有腫瘤骨。④實(shí)驗(yàn)室檢查：骨髓炎白細(xì)胞、CRP、ESR升高，骨肉瘤堿性磷酸酶（ALP）常升高。⑤病程：骨髓炎有感染史，病程較長(zhǎng)，癥狀與感染活動(dòng)相關(guān)；骨肉瘤進(jìn)展快，疼痛進(jìn)行性加重。4.簡(jiǎn)述骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)分級(jí)（Campanacci分級(jí)）標(biāo)準(zhǔn)及其臨床指導(dǎo)意義。Campanacci分級(jí)基于X線表現(xiàn)：Ⅰ級(jí)（靜止期）：病灶邊界清晰，有硬化邊，皮質(zhì)完整或輕度膨脹，無(wú)軟組織腫塊；Ⅱ級(jí)（活躍期）：邊界較清晰，硬化邊不明顯，皮質(zhì)膨脹變薄但完整，無(wú)軟組織腫塊；Ⅲ級(jí)（侵襲期）：邊界不清，皮質(zhì)破壞，可見軟組織腫塊。臨床意義：Ⅰ級(jí)可觀察或刮除+輔助治療（如骨水泥填充）；Ⅱ級(jí)需廣泛刮除+局部滅活（如液氮、電灼）；Ⅲ級(jí)常需節(jié)段性切除+重建，避免局部復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率Ⅰ級(jí)<5%，Ⅲ級(jí)可達(dá)50%以上）。三、骨腫瘤臨床診療與病例分析5.男性，15歲，主訴“右大腿遠(yuǎn)端疼痛2月，夜間加重，近1周腫脹伴發(fā)熱（38.5℃）”。查體：右股骨遠(yuǎn)端壓痛（+），皮溫升高，可觸及質(zhì)硬腫塊，活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，ALP320U/L（正常<150），CRP45mg/L（正常<10）。X線示右股骨遠(yuǎn)端溶骨性破壞，可見Codman三角，周圍軟組織腫塊內(nèi)見針狀骨。（1）初步診斷及依據(jù)是什么？初步診斷：右股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤（普通型）。依據(jù)：①年齡（10-25歲高發(fā)）；②癥狀（夜間痛、進(jìn)行性加重）；③體征（局部腫脹、皮溫高、質(zhì)硬腫塊）；④ALP升高（骨肉瘤常見）；⑤X線特征（溶骨破壞、Codman三角、針狀骨膜反應(yīng)）。需注意與慢性骨髓炎鑒別，但患者無(wú)明確感染史，ALP顯著升高，X線見軟組織腫塊及腫瘤骨，更支持惡性腫瘤。（2）需完善哪些檢查以明確診斷？①M(fèi)RI：評(píng)估髓腔及軟組織侵犯范圍（優(yōu)于X線）；②CT：顯示骨皮質(zhì)破壞細(xì)節(jié)及腫瘤骨；③全身骨掃描：排除骨轉(zhuǎn)移；④活檢（核心是診斷金標(biāo)準(zhǔn)）：建議在影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，避免污染正常組織間隙；⑤分子檢測(cè)：檢測(cè)TP53、RB1突變（協(xié)助分型及預(yù)后評(píng)估）；⑥胸部CT：排除肺轉(zhuǎn)移（骨肉瘤最常見轉(zhuǎn)移部位）。（3）制定治療方案并說明依據(jù)。治療方案：新輔助化療+手術(shù)+輔助化療的綜合治療。依據(jù)：①新輔助化療（術(shù)前化療）：采用大劑量甲氨蝶呤（MTX）+阿霉素（ADM）+順鉑（DDP）+異環(huán)磷酰胺（IFO）方案（如T12方案），可縮小腫瘤、殺滅微轉(zhuǎn)移灶，提高保肢率（保肢率從20%提升至80%以上）；②手術(shù)：根據(jù)MRI/CT評(píng)估腫瘤邊界，若達(dá)到廣泛切除邊界（腫瘤外3-5mm正常組織），可行保肢手術(shù)（如腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換、異體骨移植）；若侵犯主要神經(jīng)血管或皮膚，則需截肢；③輔助化療：術(shù)后根據(jù)病理反應(yīng)（Huvos分級(jí)）調(diào)整方案，若腫瘤壞死率>90%（良好反應(yīng)），繼續(xù)原方案；若<90%（不良反應(yīng)），需更換藥物（如增加IFO劑量或聯(lián)合靶向藥物）。6.女性，60歲，左髖部疼痛3月，無(wú)外傷史。X線示左股骨近端溶骨性破壞，邊界不清，皮質(zhì)斷裂。既往有乳腺癌病史5年（已手術(shù)+化療，目前無(wú)復(fù)發(fā)）。（1）需考慮的鑒別診斷有哪些？①骨轉(zhuǎn)移瘤（乳腺癌骨轉(zhuǎn)移）：最可能，因患者有腫瘤病史，溶骨破壞符合乳腺癌轉(zhuǎn)移特征（乳腺癌、肺癌多為溶骨，前列腺癌多為成骨）；②原發(fā)性骨腫瘤（如骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤）：骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)20-40歲，溶骨膨脹性破壞；軟骨肉瘤好發(fā)40-60歲，可見環(huán)狀鈣化；③多發(fā)性骨髓瘤：好發(fā)老年，溶骨“穿鑿樣”破壞，伴貧血、高鈣血癥、M蛋白；④淋巴瘤：骨破壞伴軟組織腫塊，全身癥狀（發(fā)熱、盜汗）。（2）如何通過檢查明確骨轉(zhuǎn)移瘤診斷？①全身骨掃描（ECT）：顯示多發(fā)骨代謝活躍灶（乳腺癌轉(zhuǎn)移常為多發(fā)）；②MRI：評(píng)估病灶數(shù)目及脊髓壓迫風(fēng)險(xiǎn)（股骨近端轉(zhuǎn)移可能合并病理性骨折）；③血清學(xué)：檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物（如CA15-3）、免疫固定電泳（排除骨髓瘤）、血鈣（骨髓瘤或轉(zhuǎn)移可升高）；④活檢：病理檢查見異型細(xì)胞，免疫組化（ER、PR、HER2陽(yáng)性支持乳腺癌轉(zhuǎn)移）；⑤PET-CT：評(píng)估全身轉(zhuǎn)移負(fù)荷及原發(fā)病灶活動(dòng)。（3）骨轉(zhuǎn)移瘤的治療原則是什么？①全身治療：針對(duì)原發(fā)?。ㄈ橄侔┑膬?nèi)分泌治療（如芳香化酶抑制劑）、靶向治療（如HER2陽(yáng)性用曲妥珠單抗）或化療；②局部治療：預(yù)防/治療病理性骨折（股骨近端轉(zhuǎn)移建議預(yù)防性內(nèi)固定）、緩解疼痛（放療，尤其是立體定向放療SBRT）；③抗骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽（如唑來膦酸）或地諾單抗（RANKL抑制劑），抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨相關(guān)事件（SREs）風(fēng)險(xiǎn)；④支持治療：鎮(zhèn)痛（三階梯原則）、糾正高鈣血癥（水化+雙膦酸鹽）。四、骨腫瘤前沿進(jìn)展與熱點(diǎn)問題7.簡(jiǎn)述表觀遺傳調(diào)控在骨腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用及潛在治療靶點(diǎn)。表觀遺傳調(diào)控包括DNA甲基化、組蛋白修飾、非編碼RNA調(diào)控等，在骨腫瘤中參與癌基因激活與抑癌基因沉默。例如：①尤文肉瘤中，EWSR1-FLI1融合蛋白作為轉(zhuǎn)錄因子，招募組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶（如p300）或去乙酰化酶（HDAC），調(diào)控下游基因（如NR0B1、ETV1）表達(dá)，促進(jìn)增殖與侵襲；②軟骨肉瘤中，IDH1/IDH2突變導(dǎo)致2-羥基戊二酸（2-HG）累積，抑制α-酮戊二酸依賴的雙加氧酶（如TET家族），引起DNA高甲基化（“CpG島甲基化表型”），沉默抑癌基因（如CDKN2A）；③骨肉瘤中，miR-34a通過靶向Notch1抑制上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT），其表達(dá)缺失與轉(zhuǎn)移相關(guān)。潛在治療靶點(diǎn)：①HDAC抑制劑（如伏立諾他）用于尤文肉瘤，可恢復(fù)抑癌基因表達(dá)；②IDH1抑制劑（如艾伏尼布）在軟骨肉瘤的臨床試驗(yàn)（NCT04230390）顯示部分緩解；③DNA去甲基化藥物（如地西他濱）聯(lián)合化療可能逆轉(zhuǎn)骨肉瘤的甲基化異常。8.闡述免疫檢查點(diǎn)抑制劑在骨腫瘤治療中的研究現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）在骨腫瘤中的應(yīng)用仍處于探索階段，主要挑戰(zhàn)為腫瘤微環(huán)境（TME）的免疫抑制特性。研究現(xiàn)狀：①尤文肉瘤：PD-L1表達(dá)率約30%-50%（與EWSR1-FLI1誘導(dǎo)的JAK-STAT通路激活相關(guān)），單藥PD-1抑制劑有效率<10%，但聯(lián)合放療（增加腫瘤抗原釋放）或表觀遺傳藥物（如HDACi）可提高響應(yīng)率（Ⅱ期試驗(yàn)ORR25%）；②骨肉瘤：PD-L1表達(dá)與髓系抑制細(xì)胞（MDSC）浸潤(rùn)相關(guān)，單藥有效率低（約5%），但聯(lián)合抗血管生成藥物（如阿帕替尼）可改善TME血管異常，增強(qiáng)T細(xì)胞浸潤(rùn)（Ⅱ期試驗(yàn)ORR18%）；③軟骨肉瘤：IDH突變導(dǎo)致免疫抑制性代謝微環(huán)境（如精氨酸耗竭），PD-1抑制劑單藥無(wú)效，聯(lián)合IDH抑制劑可能恢復(fù)T細(xì)胞功能（臨床前模型顯示協(xié)同效應(yīng)）。挑戰(zhàn)：①腫瘤異質(zhì)性：不同亞型PD-L1表達(dá)差異大；②免疫逃逸機(jī)制多樣（如MDSC、Treg浸潤(rùn)，微環(huán)境缺氧）；③缺乏可靠生物標(biāo)志物（如TMB、MSI在骨腫瘤中普遍較低）。五、骨腫瘤多學(xué)科協(xié)作（MDT）實(shí)踐9.列舉骨腫瘤MDT的核心成員及各自職責(zé)。核心成員包括骨科腫瘤外科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、病理科醫(yī)師、放療科醫(yī)師、影像介入科醫(yī)師、護(hù)理/康復(fù)醫(yī)師。職責(zé)：①骨科腫瘤外科：評(píng)估手術(shù)可行性（保肢/截肢）、制定切除邊界、指導(dǎo)重建方案；②腫瘤內(nèi)科：制定化療/靶向治療方案，評(píng)估藥物毒性；③放射科：提供精準(zhǔn)影像診斷（如MRI界定腫瘤范圍）、引導(dǎo)活檢；④病理科：明確組織學(xué)類型（如通過免疫組化區(qū)分肉瘤亞型）、評(píng)估化療反應(yīng)（壞死率）；⑤放療科：確定放療指征（如無(wú)法手術(shù)的局部晚期腫瘤、轉(zhuǎn)移灶鎮(zhèn)痛）、設(shè)計(jì)照射野；⑥影像介入科：實(shí)施經(jīng)皮活檢、腫瘤消融（如射頻消融用于寡轉(zhuǎn)移灶）；⑦護(hù)理/康復(fù)：圍手術(shù)期護(hù)理、術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)（如人工關(guān)節(jié)置換后的步態(tài)訓(xùn)練）。10.說明骨腫瘤隨訪的關(guān)鍵指標(biāo)與意義。隨訪關(guān)鍵指標(biāo)包括：①臨床癥狀：疼痛是否復(fù)發(fā)（提示局部復(fù)發(fā)）、活動(dòng)能力（評(píng)估功能恢復(fù)）；②影像學(xué)：X線（觀察骨愈合、假體