二尖瓣置換術(shù)+冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床路徑（2025年版）更新概覽二尖瓣置換術(shù)相關(guān)更新干預(yù)適應(yīng)證擴(kuò)展無癥狀重度原發(fā)性二尖瓣反流（PMR）患者，若滿足以下至少3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，建議行外科二尖瓣修復(fù)術(shù)：房顫、靜息肺動脈收縮壓>50mmHg、左心房擴(kuò)張（容積指數(shù)≥60mL/m2或直徑≥55mm）、合并中度及以上繼發(fā)性三尖瓣反流（Ⅰ，B）——《2025ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南》。對于低手術(shù)風(fēng)險的無癥狀重度主動脈瓣狹窄（AS）患者，可考慮早期干預(yù)作為密切監(jiān)測的替代方案（Ⅱa，A）。手術(shù)技術(shù)推薦?微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心可考慮，以減少住院時間并加速康復(fù)（Ⅱb，B）。?經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)（TEER）適用于高手術(shù)風(fēng)險的重度PMR患者（Ⅰ，A）。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)更新旁路血管選擇橈動脈作為第二旁路血管推薦開放手術(shù)獲取，術(shù)后第1年需使用血管擴(kuò)張藥（如鈣通道阻滯劑）以提高遠(yuǎn)期通暢率（Ⅰ，A）——《2025ESC/EACTS冠狀動脈旁路移植術(shù)旁路血管選擇專家共識》。雙胸廓內(nèi)動脈適用于預(yù)期壽命較長且手術(shù)風(fēng)險低的患者，但糖尿病患者需警惕胸骨不愈合風(fēng)險（Ⅱa，B）。圍術(shù)期管理瓣膜病合并冠心病者，外科手術(shù)伴≥70%冠脈狹窄時同期行CABG（Ⅰ，B）——《2025ESC/EACTS瓣膜病合并冠心病診斷與處理指南》。術(shù)后抗血小板治療：對于穩(wěn)定患者，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）可考慮在3個月后降級（Ⅱb，B）——ESC2025年會TOP-CABG研究?？顾ㄖ委熣{(diào)整機(jī)械瓣置換術(shù)后，建議根據(jù)瓣膜類型和患者危險因素個體化設(shè)定INR目標(biāo)值（Ⅰ，A）。生物瓣置換術(shù)后3個月內(nèi)合并心房顫動者，推薦使用維生素K拮抗劑（VKA）抗凝；3個月后可轉(zhuǎn)換為新型口服抗凝藥（NOAC）（Ⅱa，B）。影像學(xué)與多學(xué)科管理三維超聲心動圖、心臟CT及CMR作為瓣膜病評估的核心手段，推薦用于復(fù)雜病例的術(shù)前規(guī)劃（Ⅰ，A）。多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)科、心外科、影像科）決策適用于高風(fēng)險或復(fù)雜病例（如二葉式主動脈瓣狹窄、重度反流）（Ⅰ，C）。二、二尖瓣置換術(shù)+冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對象因心臟二尖瓣病變合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3：36.1）+二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3︰35.24）或二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.23）手術(shù)指征根據(jù)《臨床診療指南·心臟外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《2018年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南》（歐洲心臟病學(xué)會年會，歐洲心胸外科協(xié)會編著，EuropeanHeartJournal，2018年），《2011年ACCF/AHA冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）指南》（美國心臟學(xué)會基金會，美國心臟學(xué)編著，JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2011年）《2017年AHA/ACC心臟瓣膜病管理指南》（美國心臟病學(xué)會，美國心臟協(xié)會編著，Circulation，2017年）,《2017年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南》（歐洲心臟病學(xué)會，EuropeanHeartJournal，2017年）。二尖瓣病變?yōu)橹饔邪Y狀的二尖瓣中度及以上狹窄患者。心功能Ⅱ級（NYHA）及以上，中重度二尖瓣關(guān)閉不全患者。合并有血栓或心房顫動等合并癥的二尖瓣病變患者。目前無明顯風(fēng)濕活動的二尖瓣病變患者。冠狀動脈造影檢查：左主干或主要分支病變狹窄程度超過50%。冠脈病變?yōu)橹鳎汉喜⒍獍曛囟纫陨溪M窄或中量以上反流。冠脈造影提示：左主干狹窄超過50%。前降支病變狹窄超過50%。兩支或三支病變均超過50%。冠脈顯著狹窄，且藥物治療后無緩解。標(biāo)準(zhǔn)住院日≤18天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)接受冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3：36.1）+二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3︰35.24）或二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.23）。術(shù)前準(zhǔn)備2～4天必需的檢查項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)，血生化全項(xiàng)（血電解質(zhì)＋肝腎功能＋血糖血脂），凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），風(fēng)濕活動篩查，紅細(xì)胞沉降率（ESR），心肌酶學(xué)，肌鈣蛋白，血?dú)夥治觥線胸片、心電圖、超聲心動圖、大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)、胸部CT和頸動脈血管超聲。冠狀動脈造影檢查。根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)、心功能測定[如B型鈉尿肽(BNP)測定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定等]、24小時動態(tài)心電圖、胸部CT、主動脈CT，頭顱CT/MRI，肺功能檢查、頸動脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查等。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。預(yù)防性用抗菌藥物：時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)日為入院5天以內(nèi)麻醉方式：全身麻醉。體外循環(huán)輔助。手術(shù)植入物：人工生物瓣或人工機(jī)械瓣膜、胸骨固定鋼絲。對于低手術(shù)風(fēng)險的年輕患者（<60歲），推薦機(jī)械瓣以提高遠(yuǎn)期耐久性（Ⅰ，A）——《2025ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南》；對于≥70歲或存在抗凝禁忌證患者，建議選擇生物瓣（Ⅰ，B）。術(shù)中操作胸骨切開后，通過超聲或術(shù)者探查評估升主動脈鈣化、斑塊情況。橋血管吻合完成后，評價橋流量。優(yōu)先選用左胸廓內(nèi)動脈-左前降支作為金標(biāo)準(zhǔn)，橈動脈作為第二旁路血管時需術(shù)中開始靜脈注射硝酸甘油和鈣通道阻滯劑，持續(xù)12-24小時（Ⅰ，A）——《2025ESC/EACTS冠狀動脈旁路移植術(shù)旁路血管選擇專家共識》。術(shù)中食管超聲評估人工瓣膜功能。對于微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)，可考慮經(jīng)右側(cè)胸壁小切口入路（Ⅱb，B）。術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。術(shù)后住院恢復(fù)≤13天術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)＋肝腎功能＋血糖、抗凝監(jiān)測、X線胸片、心電圖、超聲心動圖。對于機(jī)械瓣置換患者，術(shù)后INR目標(biāo)值建議維持在2.5-3.5（Ⅰ，A）；生物瓣患者術(shù)后3個月內(nèi)合并房顫時，推薦VKA抗凝，3個月后可轉(zhuǎn)換為NOAC（Ⅱa，B）——《2025ESC/EACTS瓣膜病管理指南》?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿心肌營養(yǎng)等治療?？寡“逯委煟簩τ贑ABG患者，雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12抑制劑）建議維持6個月，高出血風(fēng)險患者可考慮3個月后降級為單抗（Ⅱb，B）——ESC2025年會TOP-CABG研究?？鼓焊鶕?jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個月（生物瓣）或終身（機(jī)械瓣）。對于合并房顫的非機(jī)械瓣患者，推薦使用NOAC（如達(dá)比加群）替代VKA（Ⅰ，A）。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。傷口愈合好：引流管拔除、傷口無感染。無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥?？鼓痉€(wěn)定：機(jī)械瓣患者INR維持在目標(biāo)范圍2.5-3.5，生物瓣患者抗凝治療已過渡至穩(wěn)定方案。X線、超聲心動圖證實(shí)人工機(jī)械瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。對于微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)患者，建議術(shù)后1個月復(fù)查心臟CT評估瓣膜功能（Ⅱa，C）。出院醫(yī)囑出院帶藥：華法林，抗血小板藥物，β受體阻滯劑，強(qiáng)心利尿藥物?；颊呓逃?。變異及原因分析術(shù)前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物或抗凝藥物華法林，手術(shù)時間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時間延長。圍術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費(fèi)用增加。合并心房顫動、高度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常者，住院日延長和費(fèi)用增加。合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，使用不同的機(jī)械瓣或生物瓣（國產(chǎn)和進(jìn)口）導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費(fèi)用增加。三、冠狀動脈旁路移植術(shù)合并二尖瓣置換術(shù)臨床路徑表單適用對象：因冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10:I25.1）或心臟二尖瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3)行冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3：36.1）+二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3︰35.24）或二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.23）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18天術(shù)前危險因素：□糖尿病□既往心肌梗死□既往腦卒中□急迫或急診手術(shù)NYHA：□Ⅰ級□Ⅱ級□Ⅲ級□Ⅳ級LVEF：_____血脂：_____肌酐：____日期住院第1～2天住院第2～4天住院第3～5天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷□開檢查單□匯總檢查結(jié)果□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□氣管插管，建立深靜脈通路□手術(shù)□術(shù)中使用食管超聲評估人工瓣啟閉狀態(tài)□術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食：低鹽低脂飲食/糖尿病飲食/其他□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)□血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查，風(fēng)濕活動篩查□心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖□肺功能及頸動脈超聲檢查（視患者情況而定）長期醫(yī)囑□術(shù)前基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑□擬于明日在全身麻醉下行冠狀動脈旁路移植術(shù)+二尖瓣置換術(shù)□備皮□備血□血型□術(shù)前晚灌腸□術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑□按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理□禁食□持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測□呼吸機(jī)輔助呼吸□預(yù)防用抗菌藥物臨時醫(yī)囑□床旁心電圖、X線胸片□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等）□術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）□術(shù)前宣教（提醒患者按時禁水等）□觀察患者病情變化□記錄生命體征□記錄24小時出入量□定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4～6天（術(shù)后第1天）住院第5～13天（術(shù)后第2～8天）至出院日（術(shù)后第9～13天）主要診療工作□醫(yī)師查房□清醒后拔除氣管插管□轉(zhuǎn)回普通病房□觀察切口有無血腫，滲血□拔除尿管（根據(jù)患者情況）□醫(yī)師查房□拔除胸管（根據(jù)引流量）□安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果□觀察切口情況□上級醫(yī)師查房，評估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷□向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如抗凝治療、心功能調(diào)整、復(fù)查日期等□檢查切口愈合情況并拆線重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□一級護(hù)理□半流質(zhì)飲食□氧氣吸入□心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測□預(yù)防用抗菌藥物□抗血小板治療□擴(kuò)張冠狀動脈、控制心率藥物治療□強(qiáng)心、利尿藥臨時醫(yī)囑□床旁心電圖□大換藥□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)□拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑□飲食：低鹽低脂飲食/糖尿病飲食/其他□停一級護(hù)理，改二級護(hù)理（時間視病情恢復(fù)定）□停監(jiān)測（時間視病情恢復(fù)定）□?？咕幬铮〞r間視病情恢復(fù)定）臨時醫(yī)囑□拔除深靜