2025年護理醫(yī)保知識試題及答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險參保管理的通知》，下列哪類人員不可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？A.戶籍在農(nóng)村的靈活就業(yè)人員B.持有居住證的非本地戶籍未成年人C.已參加職工醫(yī)保但斷繳3個月的退休人員D.無固定收入的城鎮(zhèn)低保戶2.某三甲醫(yī)院2025年住院起付線為1500元，退休職工醫(yī)保報銷比例為85%（起付線以上部分）?；颊咄跄常ㄍ诵荩┳≡嘿M用共計12000元，其中自費藥品2000元，乙類藥品1000元（個人先自付10%），則其需個人承擔(dān)的費用為：A.2975元B.3125元C.3350元D.3500元3.關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算，2025年新規(guī)要求參保人辦理備案時無需提供的材料是：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.異地居住證明（如居住證）C.急診住院的急診診斷證明D.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)院轉(zhuǎn)診單4.根據(jù)《長期護理保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（2025版）》，以下哪項不屬于日常生活活動能力（ADL）評估內(nèi)容？A.自主進(jìn)食B.床椅轉(zhuǎn)移C.社會交往能力D.如廁5.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為醫(yī)保定點機構(gòu)，在為糖尿病患者提供家庭護理時，下列哪項服務(wù)費用可納入醫(yī)保支付范圍？A.血糖監(jiān)測儀（單價300元）B.胰島素注射指導(dǎo)（每次30分鐘）C.定制糖尿病飲食方案（收費200元）D.外購胰島素（非醫(yī)保目錄藥品）6.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”管理藥品指的是：A.醫(yī)院藥房和零售藥店均可購買的醫(yī)保藥品B.門診和住院均可報銷的高值藥品C.中藥和西藥聯(lián)合使用的特殊病種用藥D.急救藥品和常規(guī)藥品分類管理的藥品7.某護理院申請成為醫(yī)保定點機構(gòu)，需滿足的核心條件不包括：A.具備至少50張護理床位B.醫(yī)護人員與失能老人比例不低于1:3C.建立醫(yī)保內(nèi)部管理制度及信息系統(tǒng)D.近3年無重大醫(yī)療事故或醫(yī)保違規(guī)記錄8.參保人李某因腦梗死導(dǎo)致失能，經(jīng)評估為重度失能（長護險覆蓋），其2025年可享受的長護險服務(wù)中，每日最高支付限額為：A.80元B.120元C.180元D.240元9.醫(yī)?；饘徍藭r發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院存在“掛床住院”行為，下列哪項不屬于認(rèn)定依據(jù)？A.患者住院期間每日在院時間不足6小時B.病歷記錄與護理記錄中患者活動軌跡矛盾C.住院費用中包含大量與病情無關(guān)的檢查項目D.患者已辦理出院手續(xù)但未實際離院10.參保人張某因外傷住院，醫(yī)保審核時發(fā)現(xiàn)其受傷原因為交通事故且對方負(fù)全責(zé)，根據(jù)2025年醫(yī)保政策，其醫(yī)療費用應(yīng)：A.由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?，再向責(zé)任方追償B.由責(zé)任方承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禖.醫(yī)保基金支付50%，剩余部分由責(zé)任方承擔(dān)D.全額由醫(yī)?；鹬Ц?1.關(guān)于醫(yī)保電子憑證，下列說法錯誤的是：A.可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或微信、支付寶等渠道申領(lǐng)B.與實體醫(yī)?？ň哂型确尚Я.僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人D.僅能用于門診掛號，不能結(jié)算住院費用12.某醫(yī)院護理部對2024年護理文書進(jìn)行歸檔，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保相關(guān)護理記錄至少需保存：A.1年B.3年C.5年D.10年13.下列行為中，不屬于欺詐騙取醫(yī)保基金的是：A.醫(yī)生虛構(gòu)患者信息開具虛假處方B.護士將參保人未使用的藥品倒賣獲利C.患者因病情需要重復(fù)購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品D.醫(yī)院將普通病房費用按VIP病房收費14.康復(fù)護理項目納入醫(yī)保支付的核心條件是：A.患者年齡在60歲以上B.符合臨床診療規(guī)范且有明確康復(fù)目標(biāo)C.康復(fù)療程不超過3個月D.由三級醫(yī)院提供服務(wù)15.根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，以下藥品可納入醫(yī)保目錄的是：A.主要起滋補作用的中藥制劑B.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品C.經(jīng)過隨機雙盲臨床試驗驗證有效的創(chuàng)新藥D.用于減肥、美容的非治療性藥品二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.2025年醫(yī)?；鸾褂糜谥Ц兜馁M用包括：A.體育健身、養(yǎng)生保健消費B.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的費用C.符合診療規(guī)范的癌癥靶向治療費用D.因故意自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用2.長期護理保險試點中，失能等級評估需遵循的原則有：A.客觀公正B.動態(tài)調(diào)整C.家屬全程參與D.第三方機構(gòu)獨立評估3.護理人員在提供醫(yī)保相關(guān)服務(wù)時，需遵守的規(guī)范包括：A.嚴(yán)格核對患者醫(yī)保身份信息B.按照實際護理項目如實記錄C.誘導(dǎo)患者使用非必要的高價護理服務(wù)D.向患者解釋醫(yī)保報銷范圍及自費項目4.參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算，需滿足的條件有：A.已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)C.住院費用中自費部分不超過總費用的30%D.參保狀態(tài)正常且已足額繳納醫(yī)保費用5.特殊病種門診醫(yī)保管理中，認(rèn)定材料通常包括：A.二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明B.近1年的相關(guān)檢查報告（如病理、影像）C.患者家屬簽署的知情同意書D.參保人身份證或醫(yī)保電子憑證6.醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景包括：A.醫(yī)院掛號、繳費B.藥店購藥結(jié)算C.查詢醫(yī)保繳費記錄D.辦理異地就醫(yī)備案7.下列行為中，屬于欺詐騙保的有：A.醫(yī)院將普通門診費用串換為特需門診費用B.患者冒用他人醫(yī)?？ㄙ徺I降壓藥C.護理院為失能老人提供合同約定的護理服務(wù)D.醫(yī)生為未住院患者虛開住院發(fā)票8.護理文書中需包含的醫(yī)保相關(guān)信息有：A.護理項目名稱及編碼（對應(yīng)醫(yī)保收費項目）B.護理時間、頻次及執(zhí)行護士簽名C.患者對護理服務(wù)的滿意度評價D.自費項目的知情同意簽字9.2025年醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整的依據(jù)包括：A.藥品臨床價值和經(jīng)濟性B.醫(yī)?；鹬文芰.藥品生產(chǎn)企業(yè)的市場份額D.罕見病用藥可及性10.參保人可依法享受的醫(yī)保權(quán)益包括：A.查閱、復(fù)制本人醫(yī)保繳費記錄B.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)提出異議C.要求醫(yī)院優(yōu)先使用自費藥品D.獲得基本醫(yī)療保障范圍內(nèi)的合理治療三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.參保人醫(yī)保個人賬戶資金可用于支付家人在藥店購買的保健品費用。（）2.失能等級評估結(jié)果有效期為2年，到期后需重新評估。（）3.異地急診住院可先救治后備案，不影響報銷比例。（）4.特殊病種門診年度報銷限額與住院報銷限額合并計算。（）5.長期護理保險僅覆蓋重度失能人員，中度失能不納入保障范圍。（）6.醫(yī)保目錄外的藥品、耗材費用需由參保人全額自費。（）7.護理記錄若需修改，應(yīng)在錯誤處劃雙線并簽名，不得涂擦。（）8.參保人將醫(yī)?？ń杞o親友使用，屬于欺詐騙保行為。（）9.康復(fù)護理項目中，針灸、推拿等中醫(yī)康復(fù)治療可全額納入醫(yī)保支付。（）10.醫(yī)保電子憑證可通過他人手機代為申領(lǐng)，不影響正常使用。（）四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：患者陳某，68歲，退休職工，參加某市職工醫(yī)保（2025年政策：起付線1500元，報銷比例85%；乙類藥品個人先自付10%；年度統(tǒng)籌基金最高支付限額45萬元）。2025年5月因急性心肌梗死住院治療，總費用8.5萬元，其中：-甲類藥品：2萬元-乙類藥品：3萬元（含個人先自付部分）-檢查費：1.5萬元（全部為甲類項目）-手術(shù)費：1.8萬元（全部為甲類項目）-自費耗材：2000元問題：計算陳某本次住院需個人承擔(dān)的費用（列出計算步驟）。案例2：某社區(qū)失能老人王某（72歲），因腦卒后遺留言語障礙、肢體癱瘓（Barthel指數(shù)30分），2025年3月申請長期護理保險。經(jīng)評估機構(gòu)初評，認(rèn)定為重度失能，但王某家屬對評估結(jié)果有異議，要求復(fù)評。問題：1.王某申請長護險需提供哪些材料？2.家屬提出復(fù)評的法定流程是什么？3.若復(fù)評仍為重度失能，王某可享受哪些長護險服務(wù)（列舉3項）？2025年護理醫(yī)保知識試題答案一、單項選擇題1.C（已參加職工醫(yī)保且未斷繳的人員不可重復(fù)參加居民醫(yī)保，斷繳后需重新參保）2.A（計算：自費2000元+乙類自付1000×10%=100元；可報銷部分=12000-2000-100-1500=8400元；報銷額=8400×85%=7140元；個人承擔(dān)=2000+100+1500+（8400-7140）=2975元）3.B（2025年取消異地居住證明，實行承諾制備案）4.C（ADL評估僅含日常生活活動，社會交往屬于IADL或其他評估維度）5.B（護理指導(dǎo)屬于醫(yī)保支付的服務(wù)項目，監(jiān)測儀、飲食方案、外購藥品不可報銷）6.A（“雙通道”指醫(yī)院和藥店均可供應(yīng)的高值藥品）7.A（護理院床位要求為至少20張，50張為養(yǎng)老機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)）8.C（2025年長護險重度失能每日限額180元）9.D（“掛床”指未實際住院卻計收費用，已辦理出院未離院不屬于）10.B（第三方責(zé)任明確的，醫(yī)保不支付）11.D（醫(yī)保電子憑證可用于所有醫(yī)保結(jié)算場景）12.C（護理記錄需保存至少5年）13.C（合理重復(fù)購藥不屬于詐騙）14.B（需符合診療規(guī)范且有明確目標(biāo)）15.C（創(chuàng)新藥經(jīng)驗證可納入，滋補、瀕危藥材、非治療性藥品不可）二、多項選擇題1.ABD（C為合理治療費用）2.ABD（家屬不參與評估過程）3.ABD（誘導(dǎo)消費屬于違規(guī)）4.ABD（自費比例不影響結(jié)算）5.ABD（家屬簽字非必需）6.ABCD（全部為應(yīng)用場景）7.ABD（C為正常服務(wù)）8.ABD（滿意度非醫(yī)保必需信息）9.ABD（企業(yè)市場份額不納入調(diào)整依據(jù)）10.AB（C為患者自主選擇但非權(quán)益，D為合理治療）三、判斷題1.×（個人賬戶不可用于保健品）2.√（評估結(jié)果有效期通常為2年）3.√（急診可事后備案）4.×（特殊病種與住院限額分開計算）5.×（長護險覆蓋中、重度失能）6.√（目錄外費用自費）7.√（護理記錄修改需規(guī)范）8.√（冒用屬于詐騙）9.×（中醫(yī)康復(fù)項目按比例報銷）10.×（需本人身份信息申領(lǐng)）四、案例分析題案例1答案：（1）自費費用：2000元（自費耗材）。（2）乙類藥品自付部分：30000×10%=3000元。（3）起付線：1500元。（4）可報銷費用總額：總費用85000元-自費2000元-乙類自付3000元=80000元；扣除起付線后可報銷部分：80000元-1500元=78500元。（5）報銷金額：78500元×85%=66725元。（6）個人承擔(dān)總額：自費2000元+乙類自付3000元+起付線1500元+（78500元-66725元）=2