《手術(shù)安全核查制度》

一、總則

1.1制定目的

為規(guī)范手術(shù)安全核查流程，保障患者手術(shù)安全，預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)與不良事件，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定本制度。

1.2制定依據(jù)

本制度依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《手術(shù)安全核查管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及部門規(guī)章制定。

1.3適用范圍

本制度適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的擇期手術(shù)、急診手術(shù)、介入手術(shù)等各類有創(chuàng)操作，涉及手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)助手及相關(guān)科室人員。

1.4基本原則

（1）患者安全至上：以保障患者生命健康為首要目標(biāo)，將安全核查貫穿手術(shù)全過程。

（2）全員參與：手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員需明確職責(zé)，共同執(zhí)行核查流程，確保信息準(zhǔn)確完整。

（3）全程核查：覆蓋術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后交接等各環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)動態(tài)閉環(huán)管理。

（4）規(guī)范記錄：核查結(jié)果需客觀記錄，確?？勺匪荩瑸獒t(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。

二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工

2.1領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)設(shè)置與職責(zé)

2.1.1醫(yī)院手術(shù)安全核查領(lǐng)導(dǎo)小組組成

醫(yī)院手術(shù)安全核查領(lǐng)導(dǎo)小組由院長或分管醫(yī)療副院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、麻醉科、手術(shù)室、院感科、質(zhì)控科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)與管理工作。成員需具備5年以上相關(guān)科室管理經(jīng)驗(yàn)，熟悉手術(shù)安全相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，確保決策的專業(yè)性與權(quán)威性。

2.1.2領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)

領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定和修訂手術(shù)安全核查制度，明確各部門及人員職責(zé)；定期召開會議分析核查數(shù)據(jù)，解決執(zhí)行中的問題；組織核查流程的培訓(xùn)與考核；監(jiān)督制度落實(shí)情況，對違規(guī)行為進(jìn)行處理；協(xié)調(diào)跨部門資源，保障核查工作順利開展。此外，需每年至少組織一次專項(xiàng)檢查，評估制度有效性，并根據(jù)國家最新政策及時(shí)調(diào)整優(yōu)化。

2.1.3職責(zé)分工細(xì)則

組長統(tǒng)籌全局，審批重大事項(xiàng)，對核查工作負(fù)總責(zé)；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制度執(zhí)行監(jiān)督、數(shù)據(jù)匯總分析及人員培訓(xùn)；護(hù)理部負(fù)責(zé)手術(shù)室護(hù)理環(huán)節(jié)核查標(biāo)準(zhǔn)制定與落實(shí)；麻醉科負(fù)責(zé)麻醉相關(guān)核查流程規(guī)范；院感科負(fù)責(zé)手術(shù)感染防控核查要點(diǎn)；質(zhì)控科負(fù)責(zé)核查質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)。各部門需明確1名聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)日常信息傳遞與問題反饋，確保溝通渠道暢通。

2.2核心執(zhí)行團(tuán)隊(duì)職責(zé)劃分

2.2.1手術(shù)醫(yī)師職責(zé)

2.2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備與核查

手術(shù)醫(yī)師（含主刀、一助）需在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成患者病情評估，確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥，核對手術(shù)知情同意書簽署情況。手術(shù)開始前，需親自參與首次核查，核對患者姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)方式、手術(shù)部位標(biāo)識（如左右側(cè)、具體器官），確保與病歷、影像資料一致。對高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如心內(nèi)直視、器官移植），需再次確認(rèn)手術(shù)預(yù)案及應(yīng)急預(yù)案。

2.2.1.2術(shù)中操作與確認(rèn)

術(shù)中手術(shù)醫(yī)師需嚴(yán)格按照手術(shù)方案操作，如需變更術(shù)式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同確認(rèn)，并記錄在《手術(shù)安全核查表》中。使用植入物、高值耗材時(shí)，需核對產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號、有效期及滅菌標(biāo)識，確保無誤。術(shù)中出現(xiàn)意外情況（如大出血、臟器損傷），需立即啟動應(yīng)急預(yù)案，并告知團(tuán)隊(duì)所有成員。

2.2.1.3術(shù)后交接與記錄

手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師需與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成最終核查，確認(rèn)患者去向（如返回病房、ICU）、手術(shù)標(biāo)本處理情況、植入物使用記錄等。填寫《手術(shù)安全核查表》并簽字，確保信息完整、可追溯。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，需在病歷中詳細(xì)記錄手術(shù)過程、術(shù)中特殊情況及處理措施，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

2.2.2麻醉醫(yī)師職責(zé)

2.2.2.1麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估

麻醉醫(yī)師需在術(shù)前訪視患者，評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)（如ASA分級、心肺功能、過敏史等），確認(rèn)麻醉同意書簽署情況。對高風(fēng)險(xiǎn)患者（如高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?，需與手術(shù)醫(yī)師、患者家屬溝通，制定個(gè)性化麻醉方案。麻醉前再次核對患者身份、手術(shù)部位及麻醉設(shè)備（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）狀態(tài)，確保安全。

2.2.2.2麻醉實(shí)施核對

麻醉誘導(dǎo)前，麻醉醫(yī)師需核對麻醉藥品名稱、劑量、濃度及給藥途徑，避免用藥錯(cuò)誤。術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征（血壓、心率、血氧飽和度等），及時(shí)調(diào)整麻醉深度。使用有創(chuàng)操作（如中心靜脈置管）時(shí)，需確認(rèn)操作指征及無菌規(guī)范，預(yù)防感染。

2.2.2.3術(shù)中監(jiān)護(hù)與應(yīng)急處理

麻醉醫(yī)師需全程監(jiān)護(hù)患者狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常（如惡性高熱、過敏性休克）立即處理，并通知手術(shù)團(tuán)隊(duì)。術(shù)中輸血、輸液時(shí)，需核對血型、交叉配血結(jié)果及輸液成分，確保無誤。手術(shù)結(jié)束前，評估患者蘇醒條件，確認(rèn)呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定后，方可送患者返回病房或ICU。

2.2.3手術(shù)室護(hù)士職責(zé)

2.2.3.1巡回護(hù)士核查內(nèi)容

巡回護(hù)士需在患者接入手術(shù)室前，核對手術(shù)間信息、設(shè)備（如電刀、吸引器）運(yùn)行狀態(tài)及急救藥品完備情況。接入患者時(shí)，與病房護(hù)士共同核對患者身份（腕帶、病歷）、手術(shù)部位標(biāo)識、禁食水情況、義齒首飾removal等。術(shù)前準(zhǔn)備（如備皮、留置尿管）完成后，再次確認(rèn)，避免遺漏。

2.2.3.2器械護(hù)士配合與核對

器械護(hù)士需提前30分鐘洗手穿手術(shù)衣，準(zhǔn)備手術(shù)器械、敷料及特殊物品（如吻合器、止血材料）。手術(shù)開始前，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針等數(shù)量，確保術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后數(shù)量一致，防止遺留體內(nèi)。術(shù)中傳遞器械時(shí)，需準(zhǔn)確無誤，避免損傷組織或污染。

2.2.3.3患者安全防護(hù)

術(shù)中巡回護(hù)士需協(xié)助患者擺放安全體位，避免壓瘡、神經(jīng)損傷。使用電刀等設(shè)備時(shí)，粘貼負(fù)極板并檢查性能，防止灼傷。保持手術(shù)間環(huán)境整潔，控制人員流動，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助包扎傷口，固定引流管，確認(rèn)患者攜帶物品（如病歷、影像資料）齊全，與麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者至復(fù)蘇室或病房。

2.3協(xié)作支持部門保障機(jī)制

2.3.1醫(yī)務(wù)科管理職能

醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定手術(shù)安全核查培訓(xùn)計(jì)劃，組織全院醫(yī)護(hù)人員（含新入職、進(jìn)修人員）進(jìn)行制度學(xué)習(xí)與考核，考核不合格者不得參與手術(shù)。建立核查數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)，要求各科室每月匯總《手術(shù)安全核查表》，分析常見問題（如漏項(xiàng)、信息錯(cuò)誤），提出改進(jìn)措施。定期通報(bào)核查結(jié)果，對執(zhí)行不力的科室進(jìn)行約談與整改。

2.3.2護(hù)理部協(xié)同職責(zé)

護(hù)理部負(fù)責(zé)手術(shù)室護(hù)理人員的資質(zhì)審核與培訓(xùn)，確保巡回護(hù)士、器械護(hù)士掌握核查流程。制定《手術(shù)室護(hù)理安全核查規(guī)范》，細(xì)化護(hù)理環(huán)節(jié)操作標(biāo)準(zhǔn)（如器械清點(diǎn)流程、患者轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范）。開展護(hù)理安全質(zhì)量檢查，每月抽查手術(shù)病例核查記錄，對問題進(jìn)行追蹤整改，確保護(hù)理環(huán)節(jié)與醫(yī)療核查無縫銜接。

2.3.3院感科防控要求

院感科需參與手術(shù)安全核查制度制定，明確感染防控核查要點(diǎn)（如手衛(wèi)生執(zhí)行、無菌操作規(guī)范、手術(shù)間環(huán)境監(jiān)測）。定期對手術(shù)室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測（空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手），發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。監(jiān)督手術(shù)人員無菌操作執(zhí)行情況，對違反感染防控的行為進(jìn)行干預(yù)，降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.4信息科系統(tǒng)支持

信息科負(fù)責(zé)開發(fā)或優(yōu)化手術(shù)安全核查信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子化核查記錄（如移動終端掃碼核對、自動提醒功能）。確保系統(tǒng)與醫(yī)院HIS、EMR系統(tǒng)對接，實(shí)時(shí)調(diào)取患者信息，減少人工錄入錯(cuò)誤。提供技術(shù)支持，解決系統(tǒng)使用中的問題，保障核查數(shù)據(jù)安全存儲與便捷調(diào)閱。

2.3.5設(shè)備科設(shè)備保障

設(shè)備科需建立手術(shù)設(shè)備臺賬，定期對手術(shù)設(shè)備（如麻醉機(jī)、電刀、監(jiān)護(hù)儀）進(jìn)行維護(hù)與校準(zhǔn)，確保性能完好。核查設(shè)備消毒滅菌記錄，確保復(fù)用器械處理規(guī)范。對一次性耗材（如縫合線、導(dǎo)管）進(jìn)行資質(zhì)審核，杜絕不合格產(chǎn)品流入手術(shù)室。建立設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，保障突發(fā)情況下的設(shè)備供應(yīng)。

三、核查流程與操作規(guī)范

3.1術(shù)前核查準(zhǔn)備階段

3.1.1患者身份與手術(shù)信息核對

手術(shù)團(tuán)隊(duì)需在患者進(jìn)入手術(shù)室前完成首次身份核查，核對內(nèi)容包括患者姓名、住院號、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及標(biāo)識情況?；颊咄髱畔⑴c病歷記錄必須完全一致，手術(shù)部位需由手術(shù)醫(yī)師親自標(biāo)記并經(jīng)患者或家屬確認(rèn)。急診手術(shù)需在緊急情況下優(yōu)先完成關(guān)鍵信息核對，確?；颊呱矸轃o誤。

3.1.2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)案制定

麻醉醫(yī)師需在術(shù)前訪視中評估患者ASA分級、心肺功能、過敏史及基礎(chǔ)疾病，填寫《麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估表》。手術(shù)醫(yī)師需明確手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及潛在風(fēng)險(xiǎn)，制定詳細(xì)手術(shù)方案。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如器官移植、心臟手術(shù)）需組織多學(xué)科會診，制定應(yīng)急預(yù)案并備案。

3.1.3手術(shù)物品與器械準(zhǔn)備核查

器械護(hù)士需提前30分鐘準(zhǔn)備手術(shù)器械包、敷料及特殊耗材，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針等數(shù)量，確保術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后數(shù)量一致。植入物（如人工關(guān)節(jié)、支架）需核對產(chǎn)品合格證、滅菌日期及型號，高值耗材需雙人核對信息并登記。

3.2術(shù)中動態(tài)核查階段

3.2.1麻醉誘導(dǎo)前安全核查

麻醉誘導(dǎo)前，麻醉醫(yī)師需再次確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位及麻醉方式，核對麻醉藥品名稱、劑量及給藥途徑。巡回護(hù)士需檢查呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，確認(rèn)靜脈通路建立有效。三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士）共同口頭確認(rèn)麻醉安全條件后，方可開始麻醉誘導(dǎo)。

3.2.2手術(shù)開始前關(guān)鍵核查

皮膚切開前，手術(shù)醫(yī)師宣布手術(shù)開始，三方需共同完成以下核查：患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位標(biāo)識、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、特殊器械植入計(jì)劃、抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。核查結(jié)果需在《手術(shù)安全核查表》中逐項(xiàng)勾選確認(rèn)，任何一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)需暫停手術(shù)并整改。

3.2.3術(shù)中變更與應(yīng)急處理

術(shù)中如需變更手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，手術(shù)醫(yī)師需立即告知麻醉醫(yī)師及護(hù)士，經(jīng)三方共同確認(rèn)并簽字記錄。出現(xiàn)意外情況（如大出血、臟器損傷），需啟動應(yīng)急預(yù)案，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)生命體征支持，手術(shù)醫(yī)師處理原發(fā)問題，護(hù)士配合搶救用藥及物品傳遞。

3.3術(shù)后核查交接階段

3.3.1手術(shù)結(jié)束前最終核查

手術(shù)縫合前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士需再次清點(diǎn)器械、紗布等物品，確保無遺留。手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本處理方式（如快速病理檢查），麻醉醫(yī)師評估患者生命體征穩(wěn)定性。三方共同確認(rèn)患者去向（如返回病房、ICU）、術(shù)后注意事項(xiàng)及特殊醫(yī)囑。

3.3.2患者轉(zhuǎn)運(yùn)與交接流程

患者離室前，麻醉醫(yī)師需確認(rèn)呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，攜帶的氧氣裝置、輸液管路固定牢固。手術(shù)室護(hù)士與接收科室護(hù)士共同核對患者身份、手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)中特殊用藥及植入物信息。交接時(shí)需詳細(xì)記錄患者意識狀態(tài)、傷口情況、引流管位置等，雙方簽字確認(rèn)。

3.3.3手術(shù)標(biāo)本與耗材管理

手術(shù)標(biāo)本需由器械護(hù)士核對患者信息、標(biāo)本名稱及固定液，填寫《病理申請單》后立即送檢。高值耗材使用記錄需包含產(chǎn)品編號、使用數(shù)量及患者信息，確?？勺匪?。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師需在病歷中詳細(xì)記錄手術(shù)過程、術(shù)中特殊情況及處理措施。

3.4核查記錄與信息管理

3.4.1核查表規(guī)范填寫要求

《手術(shù)安全核查表》需在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段由三方共同逐項(xiàng)填寫，確保字跡清晰、信息完整。核查時(shí)間需精確到分鐘，任何修改需劃線更正并簽名確認(rèn)。電子核查系統(tǒng)需自動記錄操作時(shí)間及操作人員信息，避免人為遺漏。

3.4.2數(shù)據(jù)上報(bào)與分析機(jī)制

醫(yī)務(wù)科需每月匯總?cè)汉瞬閿?shù)據(jù)，重點(diǎn)分析漏項(xiàng)率、錯(cuò)誤率及常見問題類型。對高頻問題（如手術(shù)部位標(biāo)識錯(cuò)誤、麻醉藥品核對遺漏）需組織專項(xiàng)改進(jìn)。核查數(shù)據(jù)需納入科室績效考核，與年度評優(yōu)、職稱晉升掛鉤。

3.4.3記錄保存與調(diào)閱規(guī)范

紙質(zhì)核查表需隨病歷永久保存，電子記錄需在服務(wù)器中保存至少10年。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，核查記錄作為關(guān)鍵證據(jù)，需在24小時(shí)內(nèi)由醫(yī)務(wù)科封存。臨床科室可申請調(diào)閱歷史核查記錄，用于質(zhì)量改進(jìn)及案例教學(xué)。

四、監(jiān)督評估與持續(xù)改進(jìn)

4.1日常監(jiān)督機(jī)制

4.1.1定期巡查制度

醫(yī)院需成立手術(shù)安全核查專項(xiàng)巡查組，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科及臨床科室資深專家組成，每月對各手術(shù)科室開展不少于2次現(xiàn)場巡查。巡查內(nèi)容包括核查表填寫規(guī)范性、三方核查執(zhí)行情況、手術(shù)部位標(biāo)識完整性及應(yīng)急流程掌握程度。巡查人員需隨機(jī)抽查手術(shù)病例，核對核查表與實(shí)際操作的一致性，對發(fā)現(xiàn)的問題當(dāng)場記錄并要求科室限時(shí)整改。巡查結(jié)果需納入科室月度考核，與科室績效掛鉤。

4.1.2科室自查自糾機(jī)制

各手術(shù)科室需指定專人擔(dān)任核查質(zhì)量監(jiān)督員，每周組織一次自查，重點(diǎn)核查本周所有手術(shù)的核查記錄完整性、信息準(zhǔn)確性及流程執(zhí)行情況。自查中發(fā)現(xiàn)的問題需在科室內(nèi)通報(bào)，分析原因并制定整改措施，如核查表漏項(xiàng)需加強(qiáng)培訓(xùn)，手術(shù)部位標(biāo)識錯(cuò)誤需重新規(guī)范標(biāo)記流程。科室需每月將自查報(bào)告上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對未按要求整改的科室，由領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行約談。

4.1.3第三方評估機(jī)制

醫(yī)院可邀請外部醫(yī)療質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)或行業(yè)專家每半年開展一次獨(dú)立評估，采用現(xiàn)場觀察、病歷抽查及醫(yī)護(hù)人員訪談等方式，全面核查手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行效果。評估重點(diǎn)包括核查流程的閉環(huán)管理、團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率及患者安全保障措施。評估報(bào)告需反饋醫(yī)院管理層，針對存在的系統(tǒng)性問題提出改進(jìn)建議，并追蹤整改落實(shí)情況。

4.2質(zhì)量評估體系

4.2.1核心指標(biāo)設(shè)定

醫(yī)院需建立手術(shù)安全核查質(zhì)量評估指標(biāo)體系，包括核查完成率（要求100%）、關(guān)鍵信息準(zhǔn)確率（≥98%）、手術(shù)部位標(biāo)識正確率（100%）、應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間（≤5分鐘）及患者滿意度（≥95%）。指標(biāo)需根據(jù)臨床實(shí)際情況動態(tài)調(diào)整，如新增機(jī)器人手術(shù)等新技術(shù)時(shí)，需增加相關(guān)核查項(xiàng)的指標(biāo)權(quán)重。

4.2.2數(shù)據(jù)采集與分析

信息科需開發(fā)核查數(shù)據(jù)自動采集系統(tǒng)，實(shí)時(shí)記錄核查表填寫時(shí)間、參與人員及信息完整性。質(zhì)控科每月對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，生成質(zhì)量評估報(bào)告，重點(diǎn)分析高頻問題類型（如麻醉藥品核對遺漏、器械清點(diǎn)錯(cuò)誤）及發(fā)生原因。數(shù)據(jù)需以可視化圖表呈現(xiàn)，便于科室直觀了解自身短板。

4.2.3結(jié)果應(yīng)用與反饋

質(zhì)量評估結(jié)果需在全院范圍內(nèi)通報(bào)，對表現(xiàn)優(yōu)異的科室給予表彰，對連續(xù)兩月未達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行重點(diǎn)幫扶。評估結(jié)果需與科室年度評優(yōu)、職稱晉升及績效考核直接掛鉤，激勵(lì)科室主動改進(jìn)。同時(shí)，需將評估結(jié)果反饋至臨床一線，通過案例分享會等形式，促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)交流與問題解決。

4.3持續(xù)改進(jìn)措施

4.3.1問題整改閉環(huán)管理

對巡查、評估中發(fā)現(xiàn)的問題，需建立整改臺賬，明確整改責(zé)任人、時(shí)限及具體措施。如發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位標(biāo)識不規(guī)范，需由護(hù)理部牽頭修訂《手術(shù)部位標(biāo)識管理規(guī)范》，組織全員培訓(xùn)，并在1個(gè)月內(nèi)完成所有手術(shù)病例的標(biāo)識復(fù)查。整改完成后，由質(zhì)控科進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)收，確保問題徹底解決。

4.3.2培訓(xùn)體系優(yōu)化

根據(jù)評估結(jié)果，需針對性優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容。如發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)師對高風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)評估不足，需增加模擬演練環(huán)節(jié)，設(shè)置惡性高熱、過敏性休克等應(yīng)急場景，提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。培訓(xùn)需采用線上線下結(jié)合的方式，線上通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)提供核查制度解讀視頻，線下每月開展一次實(shí)操培訓(xùn)，確保培訓(xùn)覆蓋率100%。

4.3.3制度迭代與更新

醫(yī)院需每年組織一次手術(shù)安全核查制度修訂會議，結(jié)合國家最新政策、臨床反饋及新技術(shù)應(yīng)用，對制度內(nèi)容進(jìn)行完善。如新增日間手術(shù)核查流程、微創(chuàng)手術(shù)特殊核查要求等。修訂后的制度需通過全科培訓(xùn)、案例宣講等方式推廣，確保所有人員及時(shí)掌握更新內(nèi)容。制度實(shí)施后需跟蹤效果，根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)一步優(yōu)化。

五、保障措施

5.1人力資源配置

5.1.1人員資質(zhì)要求

手術(shù)安全核查執(zhí)行團(tuán)隊(duì)需具備相應(yīng)資質(zhì)：手術(shù)醫(yī)師需持有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》并完成相應(yīng)?？婆嘤?xùn)；麻醉醫(yī)師需具備麻醉中級及以上職稱或完成規(guī)范化培訓(xùn)；手術(shù)室護(hù)士需持有《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》且手術(shù)室工作滿2年。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如器官移植、心血管手術(shù)）團(tuán)隊(duì)需額外配備1名高年資醫(yī)師或護(hù)士參與核查。

5.1.2專項(xiàng)培訓(xùn)機(jī)制

醫(yī)院需建立分層培訓(xùn)體系：新入職人員需完成16學(xué)時(shí)理論培訓(xùn)及8學(xué)時(shí)實(shí)操演練；在職人員每年參加8學(xué)時(shí)復(fù)訓(xùn)；骨干人員需接受核查流程設(shè)計(jì)及應(yīng)急處理能力進(jìn)階培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容需涵蓋制度解讀、案例模擬、溝通技巧及新技術(shù)應(yīng)用，考核合格后方可參與手術(shù)核查。

5.1.3人員調(diào)配優(yōu)化

手術(shù)高峰期需設(shè)立核查專職崗位，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任巡回核查員。急診手術(shù)啟動時(shí)，需建立10分鐘內(nèi)響應(yīng)的備班機(jī)制，確保麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士等關(guān)鍵崗位人員到位。手術(shù)室需配備2名專職核查協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)跨科室人員調(diào)度及應(yīng)急支援。

5.2技術(shù)支撐體系

5.2.1智能核查系統(tǒng)建設(shè)

醫(yī)院需部署手術(shù)安全核查信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者信息自動調(diào)取、核查項(xiàng)智能提醒及數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳。系統(tǒng)需具備語音識別功能，支持三方口頭確認(rèn)記錄；集成手術(shù)部位三維模型，輔助核對復(fù)雜手術(shù)定位；設(shè)置異常數(shù)據(jù)自動預(yù)警模塊，如麻醉藥品劑量超限立即提示。

5.2.2標(biāo)識工具標(biāo)準(zhǔn)化

手術(shù)部位需采用統(tǒng)一標(biāo)識貼：左右側(cè)手術(shù)使用紅/藍(lán)雙色貼，脊柱手術(shù)標(biāo)注節(jié)段數(shù)，器官手術(shù)標(biāo)注具體名稱。標(biāo)識貼需具備防水、防脫落特性，并采用二維碼關(guān)聯(lián)患者電子病歷。植入物需使用帶芯片的追溯標(biāo)簽，掃碼可自動調(diào)取產(chǎn)品資質(zhì)及滅菌記錄。

5.2.3設(shè)備保障升級

手術(shù)室需配備智能藥柜，麻醉藥品實(shí)行雙人指紋解鎖取用；手術(shù)器械包內(nèi)置RFID芯片，清點(diǎn)時(shí)自動掃描數(shù)量；監(jiān)護(hù)儀需集成手術(shù)安全核查模塊，自動記錄麻醉誘導(dǎo)前后生命體征。急救設(shè)備需每日自檢，故障時(shí)自動觸發(fā)備用設(shè)備切換。

5.3經(jīng)費(fèi)與物資保障

5.3.1專項(xiàng)預(yù)算管理

醫(yī)院需將手術(shù)安全核查經(jīng)費(fèi)納入年度預(yù)算，占比不低于醫(yī)療設(shè)備采購總額的5%。經(jīng)費(fèi)需覆蓋智能系統(tǒng)維護(hù)（年預(yù)算20萬元）、耗材采購（標(biāo)識貼、追溯芯片等）、培訓(xùn)支出（年預(yù)算15萬元）及應(yīng)急物資儲備（高頻次使用耗材3個(gè)月用量）。

5.3.2高值耗材管理

建立植入物閉環(huán)管理系統(tǒng)：入庫時(shí)掃碼登記資質(zhì)文件，出庫時(shí)自動關(guān)聯(lián)患者信息；使用前需雙人掃碼確認(rèn)，系統(tǒng)自動生成使用記錄；術(shù)后剩余耗材需24小時(shí)內(nèi)退庫，實(shí)現(xiàn)全程可追溯。高值耗材庫房需配備恒溫恒濕設(shè)備，定期檢查效期。

5.3.3應(yīng)急物資儲備

手術(shù)室需設(shè)立安全核查應(yīng)急包，包含備用標(biāo)識貼、應(yīng)急藥品清單、快速核查表模板等。應(yīng)急包需放置于手術(shù)間固定位置，每月檢查補(bǔ)充。醫(yī)院需與供應(yīng)商簽訂應(yīng)急物資供應(yīng)協(xié)議，確保特殊器械、耗材在2小時(shí)內(nèi)送達(dá)。

5.4文化與激勵(lì)建設(shè)

5.4.1安全文化培育

醫(yī)院需設(shè)立手術(shù)安全文化宣傳周，通過案例展覽、情景劇表演等形式強(qiáng)化安全意識。手術(shù)室走廊展示核查流程圖解，休息區(qū)播放安全操作短視頻。建立“無懲罰性”上報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)主動報(bào)告核查流程漏洞，對有效建議給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

5.4.2績效考核掛鉤

將核查執(zhí)行質(zhì)量納入科室績效考核，權(quán)重不低于15%?？己酥笜?biāo)包括：核查表完整率（10分）、關(guān)鍵信息準(zhǔn)確率（10分）、應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間（5分）。對連續(xù)3個(gè)月達(dá)標(biāo)的科室給予績效獎(jiǎng)勵(lì)，對核查失誤導(dǎo)致不良事件的科室扣減當(dāng)月績效。

5.4.3優(yōu)秀案例推廣

每季度評選“最佳核查團(tuán)隊(duì)”，通過院內(nèi)平臺分享成功經(jīng)驗(yàn)。對創(chuàng)新核查方法（如引入AI輔助識別手術(shù)部位）的團(tuán)隊(duì)給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。組織跨院區(qū)核查經(jīng)驗(yàn)交流會，促進(jìn)最佳實(shí)踐推廣。優(yōu)秀案例匯編成冊，納入新員工培訓(xùn)教材。

六、應(yīng)急處理與風(fēng)險(xiǎn)防范

6.1風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

6.1.1風(fēng)險(xiǎn)識別與分級

醫(yī)院需建立手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)動態(tài)識別體系，通過歷史數(shù)據(jù)分析、臨床反饋及行業(yè)案例，梳理出高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，包括手術(shù)部位錯(cuò)誤、麻醉藥品劑量超限、植入物型號不符、器械清點(diǎn)遺漏等。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率及后果嚴(yán)重程度，將風(fēng)險(xiǎn)分為四級：紅色（極高危，如手術(shù)部位左右側(cè)混淆）、橙色（高危，如大出血風(fēng)險(xiǎn)）、黃色（中危，如設(shè)備故障）、藍(lán)色（低危，如文書填寫延遲）。每季度更新風(fēng)險(xiǎn)清單，納入新技術(shù)、新術(shù)式帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

6.1.2預(yù)警信息傳遞路徑

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警需通過三級傳遞機(jī)制：一線人員發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)立即口頭告知手術(shù)團(tuán)隊(duì)；手術(shù)團(tuán)隊(duì)確認(rèn)后啟動科室預(yù)警，由科室主任或護(hù)士長通知醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科評估后決定是否升級為全院預(yù)警，通過院內(nèi)廣播、短信系統(tǒng)及應(yīng)急群組同步信息。預(yù)警信息需包含風(fēng)險(xiǎn)類型、發(fā)生環(huán)節(jié)、涉及人員及初步處置建議，確保信息傳遞時(shí)效不超過3分鐘。

6.1.3預(yù)警響應(yīng)時(shí)限要求

紅色預(yù)警需在2分鐘內(nèi)啟動應(yīng)急響應(yīng)，手術(shù)暫停并通知醫(yī)療副院長；橙色預(yù)警5分鐘內(nèi)響應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作處置；黃色預(yù)警10分鐘內(nèi)由科室自行解決；藍(lán)色預(yù)警24小時(shí)內(nèi)完成整改并上報(bào)。預(yù)警響應(yīng)過程需全程記錄，包括響應(yīng)時(shí)間、參與人員及處置措施，納入事后追溯系統(tǒng)。

6.2應(yīng)急響應(yīng)流程

6.2.1事件啟動程序

當(dāng)發(fā)生手術(shù)安全事件時(shí)，由現(xiàn)場最高年資人員（通常為主刀醫(yī)師或麻醉醫(yī)師）宣布啟動應(yīng)急預(yù)案。啟動后立即停止當(dāng)前手術(shù)操作，除必要搶救人員外，其他人員撤離手術(shù)間，避免干擾。應(yīng)急指揮中心設(shè)在醫(yī)務(wù)科，通過專用電話與手術(shù)間建立加密通訊，實(shí)時(shí)同步事件進(jìn)展。

6.2.2團(tuán)隊(duì)協(xié)作分工

應(yīng)急團(tuán)隊(duì)實(shí)行“1+3+N”模式：1名總指揮（醫(yī)療副院長）統(tǒng)籌全局；3個(gè)核心組（醫(yī)療組由手術(shù)醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)原發(fā)問題處理；護(hù)理組由護(hù)士長帶領(lǐng)，負(fù)責(zé)物品清點(diǎn)與患者轉(zhuǎn)運(yùn)；后勤組由設(shè)備科人員組成，保障設(shè)備供應(yīng)）；N個(gè)支持組（藥劑科、血庫、檢驗(yàn)科等）按需支援。各組佩戴統(tǒng)一標(biāo)識，明確職責(zé)邊界，避免指令沖突。

6.2.3資源調(diào)配策略

醫(yī)院建立手術(shù)安全應(yīng)急資源池：設(shè)備方面，備用麻醉機(jī)、除顫儀等關(guān)鍵設(shè)備存放于手術(shù)室周邊，15分鐘內(nèi)可調(diào)取；藥品方面，高危藥品急救箱配備在每間手術(shù)間，含血管活性藥物、抗過敏藥物等；人力方面，組建由各科室骨干組成的應(yīng)急梯隊(duì)，接到指令后30分鐘內(nèi)到崗。資源調(diào)用需經(jīng)應(yīng)急指揮中心授權(quán)，確保有序調(diào)配。

6.3事后處置與復(fù)盤

6.3.1事件調(diào)查與分析

事件處置結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，由醫(yī)務(wù)科牽頭成立調(diào)查組，采用“三不放過”原則：原因未查清不放過、責(zé)任未明確不放過、整改未落實(shí)不放過。調(diào)查需還原事件全流程，重點(diǎn)核查核查表填寫完整性、執(zhí)行環(huán)節(jié)漏洞及團(tuán)隊(duì)溝通有效性。調(diào)查報(bào)告需在72小時(shí)內(nèi)完成，包含直接原因、根本原因及系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)分析。

6.3.2整改措施落實(shí)

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，制定針對性整改方案：流程問題（如核查表漏項(xiàng)）需修訂制度并組織全員復(fù)訓(xùn)；設(shè)備問題（如監(jiān)護(hù)儀故障）需更換設(shè)備并增加巡檢頻次；人員問題（如溝通不暢）需開展團(tuán)隊(duì)協(xié)作培訓(xùn)。整改措施需明確責(zé)任部門、完成時(shí)限及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，由質(zhì)控科跟蹤督辦，確保閉