急診肺栓塞診療規(guī)范手冊一、總則本手冊旨在為急診科醫(yī)師提供關(guān)于急性肺血栓栓塞癥（以下簡稱“肺栓塞”）診療的系統(tǒng)性指導(dǎo)，以提高急診肺栓塞的早期識(shí)別、準(zhǔn)確診斷和規(guī)范治療水平，改善患者預(yù)后。本規(guī)范適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科醫(yī)務(wù)人員，強(qiáng)調(diào)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合急診臨床實(shí)際，快速、安全、有效地處理肺栓塞患者。肺栓塞是急診常見的危重病癥，延誤診斷或治療不當(dāng)均可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。因此，急診科醫(yī)師必須保持高度警惕，對(duì)可疑患者進(jìn)行及時(shí)評(píng)估和干預(yù)。本手冊內(nèi)容將涵蓋肺栓塞的急診評(píng)估、診斷流程、危險(xiǎn)分層、治療策略及患者管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。二、急診評(píng)估與識(shí)別（一）臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診和誤診。急診科醫(yī)師需關(guān)注以下常見癥狀與體征，并結(jié)合臨床情境綜合判斷：1.癥狀：*呼吸困難及氣促：最常見，可為突發(fā)或逐漸加重。*胸痛：包括胸膜炎性胸痛（呼吸或咳嗽時(shí)加重）或心絞痛樣胸痛。*咯血：常為小量咯血，大咯血少見，提示肺梗死。*暈厥：可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀，提示大面積栓塞導(dǎo)致心輸出量急劇下降。*煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。*其他：咳嗽、心悸等。*注意：“呼吸困難、胸痛、咯血”三聯(lián)征同時(shí)出現(xiàn)的概率較低，不應(yīng)作為診斷的必要條件。2.體征：*生命體征異常：心率增快、呼吸急促、血壓變化（可正常、降低甚至休克）、發(fā)熱（多為低熱）。*呼吸系統(tǒng)體征：肺部可聞及哮鳴音或濕啰音，偶可聞及血管雜音；合并胸腔積液時(shí)可有相應(yīng)體征。*心血管系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或怒張，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭體征，如肝大、下肢水腫。*下肢深靜脈血栓（DVT）體征：單側(cè)下肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著、淺靜脈曲張等。（二）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估對(duì)疑診肺栓塞的患者，應(yīng)積極尋找相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括遺傳性和獲得性兩類，后者更為常見。1.遺傳性危險(xiǎn)因素：如抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、因子VLeiden突變、凝血酶原基因突變等，此類患者往往有家族史或反復(fù)血栓栓塞史。2.獲得性危險(xiǎn)因素：*近期手術(shù)史：尤其是骨科（髖、膝關(guān)節(jié)置換）、腹部、胸部手術(shù)。*創(chuàng)傷或骨折：尤其是下肢和骨盆創(chuàng)傷。*長期臥床或制動(dòng)：如長途旅行、中風(fēng)后癱瘓。*惡性腫瘤：尤其是腺癌、轉(zhuǎn)移灶或化療期間。*妊娠及產(chǎn)褥期。*口服避孕藥或激素替代治療。*既往靜脈血栓栓塞癥（VTE）病史。*高齡、肥胖、吸煙、中心靜脈置管等。三、診斷方法與流程（一）疑診病例的篩查對(duì)存在上述臨床表現(xiàn)及風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮肺栓塞的可能，并進(jìn)行初步篩查。1.心電圖：急診常規(guī)檢查，可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、ST-T改變、電軸右偏、SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置）等，但缺乏特異性。部分患者可表現(xiàn)為正常心電圖。2.胸部X線片：可用于排除其他引起呼吸困難和胸痛的疾病（如氣胸、肺炎、肺水腫），肺栓塞患者可表現(xiàn)為區(qū)域性肺紋理稀疏、肺動(dòng)脈高壓征、肺梗死灶、胸腔積液等，但敏感性和特異性均較低。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。但血?dú)饨Y(jié)果正常不能排除肺栓塞。4.D-二聚體：對(duì)急性肺栓塞的排除診斷具有重要價(jià)值。其敏感性高，但特異性較低。在低度或中度臨床可能性患者中，若D-二聚體水平正常（<500μg/LFEU或根據(jù)試劑盒參考值），可基本排除急性肺栓塞。但在高度臨床可能性患者中，D-二聚體陰性仍不能完全排除，需進(jìn)一步影像學(xué)檢查。此外，D-二聚體水平隨年齡增長而升高，對(duì)老年患者（如>70歲）的解讀需謹(jǐn)慎，可能需要采用年齡校正的臨界值。（二）確診檢查對(duì)臨床高度懷疑或初步篩查不能排除的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行確診性影像學(xué)檢查。1.計(jì)算機(jī)斷層肺動(dòng)脈造影（CTPA）：目前急診首選的確診方法。能夠清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的部位、形態(tài)、范圍，敏感性和特異性均較高。其直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損或完全阻塞，間接征象包括肺野楔形密度增高影、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。檢查時(shí)需注意患者的腎功能及對(duì)造影劑的過敏史。2.核素肺通氣/灌注顯像（V/Q顯像）：適用于CTPA禁忌（如造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能不全）或孕婦等情況。典型表現(xiàn)為肺段分布的灌注缺損，而通氣顯像正常（不匹配）。其診斷價(jià)值受檢查者經(jīng)驗(yàn)和圖像質(zhì)量影響。3.磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷有一定價(jià)值，但敏感性和特異性不及CTPA，且檢查時(shí)間較長，急診應(yīng)用受限，主要適用于對(duì)碘造影劑過敏或腎功能嚴(yán)重受損不能行CTPA者。4.肺動(dòng)脈造影：為傳統(tǒng)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)用較高，技術(shù)要求高，主要用于復(fù)雜病例的診斷或同時(shí)行介入治療時(shí)。（三）尋找血栓來源一旦確診肺栓塞，應(yīng)盡可能尋找血栓來源，尤其是下肢深靜脈。1.下肢靜脈超聲：可發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT），是肺栓塞的主要栓子來源。即使臨床未發(fā)現(xiàn)下肢癥狀，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。2.其他：如懷疑中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓，可進(jìn)行導(dǎo)管尖端超聲或造影檢查。四、危險(xiǎn)分層與臨床分型急性肺栓塞的嚴(yán)重程度差異極大，早期危險(xiǎn)分層對(duì)于指導(dǎo)治療策略至關(guān)重要。危險(xiǎn)分層主要基于臨床表現(xiàn)（有無休克或低血壓）、右心功能不全征象及心肌損傷標(biāo)志物水平。（一）高危（大面積）肺栓塞具備以下任一項(xiàng)者：1.低血壓或休克：收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg，并持續(xù)15分鐘以上（排除新發(fā)生的心律失常、低血容量或敗血癥等其他原因）。2.臨床上出現(xiàn)心搏驟停。此類患者病情危重，死亡率高，需立即啟動(dòng)再灌注治療。（二）中危（次大面積）肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全（RVD）和/或心肌損傷證據(jù)。1.右心功能不全征象：*超聲心動(dòng)圖顯示右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重。*CTPA顯示右心室擴(kuò)大。*BNP或NT-proBNP升高。*心電圖示右心負(fù)荷過重（如SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導(dǎo)阻滯、前壁ST-T改變等）。2.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）陽性。中危患者可進(jìn)一步根據(jù)是否同時(shí)存在RVD和心肌損傷分為中高危（同時(shí)存在）和中低危（僅存在一項(xiàng)或均不存在）。（三）低危（非大面積）肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無右心功能不全征象，心肌損傷標(biāo)志物陰性。此類患者短期預(yù)后良好。五、治療原則與策略（一）一般支持治療與監(jiān)測1.呼吸循環(huán)支持：*吸氧：對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持血氧飽和度在90%以上。嚴(yán)重呼吸衰竭者可考慮無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。注意避免過度鎮(zhèn)靜，以免抑制呼吸。*循環(huán)支持：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危患者，應(yīng)給予積極的循環(huán)支持?？墒褂醚芑钚运幬铮ㄈ缛ゼ啄I上腺素）維持血壓，必要時(shí)可考慮多巴酚丁胺等正性肌力藥物改善心功能。液體復(fù)蘇需謹(jǐn)慎，過多液體可能加重右心負(fù)荷。2.監(jiān)測：所有確診肺栓塞的患者，均應(yīng)收入院或留觀，密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、心電圖及血?dú)夥治鲎兓?。高?；颊咝柽M(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)測。（二）抗凝治療抗凝是急性肺栓塞的基礎(chǔ)治療，可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體自身纖溶系統(tǒng)溶解已形成的血栓。1.適應(yīng)癥：不合并抗凝禁忌證的非高危患者，以及病情穩(wěn)定的中危患者。高?；颊咴谂懦芩ń勺C后應(yīng)首先考慮溶栓，溶栓后仍需序貫抗凝治療。2.禁忌癥：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未控制的嚴(yán)重高血壓、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血等。對(duì)于有相對(duì)禁忌證的患者，應(yīng)權(quán)衡抗凝治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。3.常用藥物及用法：*普通肝素（UFH）：適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、擬行溶栓或介入治療的高?；颊?，以及腎功能不全患者。通常采用靜脈注射負(fù)荷劑量（80U/kg或5000U）后，以18U/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注。需根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整劑量，維持APTT在正常對(duì)照值的1.5-2.5倍。*低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素、那屈肝素等。具有生物利用度高、半衰期長、無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能等優(yōu)點(diǎn)，是大多數(shù)非高危患者的首選。根據(jù)體重給藥，皮下注射，每日1-2次。具體劑量參照藥品說明書。*磺達(dá)肝癸鈉：一種選擇性Xa因子抑制劑，皮下注射，每日一次，根據(jù)體重給藥，無需監(jiān)測凝血功能。腎功能不全患者需減量或慎用。*口服抗凝藥：包括華法林、新型口服抗凝藥（NOACs）如利伐沙班、達(dá)比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班等。*華法林：傳統(tǒng)口服抗凝藥，價(jià)格低廉。通常在肝素/低分子肝素治療開始后第1-3天加用，初始劑量一般為2.5-5mg/d，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量，目標(biāo)INR2.0-3.0。由于華法林起效慢，需與肝素類藥物重疊使用至少5天，直至INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定24小時(shí)以上。*新型口服抗凝藥（NOACs）：起效快，無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，藥物相互作用少，安全性較好。不同藥物的劑量、用法及適用人群略有差異，需嚴(yán)格按照說明書使用，并注意患者的腎功能情況。部分NOACs（如利伐沙班、艾多沙班）在急性期可單藥使用，無需先用胃腸外抗凝藥。4.抗凝療程：一般情況下，急性肺栓塞患者抗凝療程至少3個(gè)月。對(duì)于有明確可逆性危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)）的患者，在危險(xiǎn)因素去除后可考慮停藥；對(duì)于特發(fā)性肺栓塞或合并慢性危險(xiǎn)因素（如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征）的患者，需延長抗凝療程，甚至終身抗凝，應(yīng)根據(jù)患者具體情況個(gè)體化評(píng)估。（三）溶栓治療溶栓治療是高危（大面積）肺栓塞的一線治療方法，可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺血流，改善右心功能，降低死亡率。1.適應(yīng)癥：確診為高危（大面積）肺栓塞，即出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓，且無溶栓禁忌證者。對(duì)于中高危（次大面積）肺栓塞患者，是否溶栓存在爭議，需個(gè)體化評(píng)估，權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)，通常僅在患者出現(xiàn)右心功能不全進(jìn)行性惡化或心肌損傷標(biāo)志物顯著升高，并排除出血風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮溶栓治療。2.禁忌癥：*絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期（3個(gè)月內(nèi)）自發(fā)性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)或椎管內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤、近期（2個(gè)月內(nèi)）缺血性腦卒中（不包括陳舊性小腔隙性梗死）。*相對(duì)禁忌證：近期（10-14天內(nèi)）大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期（1個(gè)月內(nèi)）胃腸道出血；近期（1個(gè)月內(nèi)）嚴(yán)重創(chuàng)傷；未控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg）；血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L；凝血功能障礙；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變等。3.常用藥物及用法：*重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：常用劑量為____mg，持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。對(duì)于高?；颊?，也可考慮采用15mg靜脈推注，隨后50mg靜脈滴注30分鐘，接著35mg靜脈滴注60分鐘（總劑量100mg）的加速給藥方案。*尿激酶（UK）：常用劑量為____U/kg，持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。*鏈激酶（SK）：國內(nèi)已較少使用，需注意過敏反應(yīng)。4.監(jiān)測與并發(fā)癥：溶栓期間及溶栓后應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、心電圖、出血傾向（如血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能）。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，一旦發(fā)生，應(yīng)立即停用溶栓及抗凝藥物，積極處理。其他出血并發(fā)癥包括穿刺部位出血、胃腸道出血、咯血等。（四）介入治療對(duì)于高危肺栓塞患者，如存在溶栓禁忌證、溶栓失敗或溶栓后病情無明顯改善，可考慮介入治療。常用方法包括：1.經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓抽吸術(shù)/碎栓術(shù)。2.經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓術(shù)。介入治療需在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，其療效和安全性仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。（五）外科手術(shù)治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，適用于經(jīng)積極內(nèi)科治療無效的高?；颊?，尤其是合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、即將或已經(jīng)發(fā)生心跳驟停的患者。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科團(tuán)隊(duì)實(shí)施。（六）下腔靜脈濾器置入主要用于預(yù)防致命性大塊肺栓塞復(fù)發(fā)。適應(yīng)癥包括：1.抗凝治療禁忌或抗凝治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥。2.雖經(jīng)充分抗凝治療仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞或深靜脈血栓。3.高?；颊邤M行介入或外科血栓清除術(shù)前。濾器置入后仍需長期抗凝治療（如無禁忌），并定期評(píng)估是否需要取出（臨時(shí)性或可回收濾器）。六、病情監(jiān)測與并發(fā)癥防治1.療效監(jiān)測：密切觀察患者癥狀（呼吸困難、胸痛等）改善情況，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化。復(fù)查心電圖、血?dú)夥治?、D-二聚體等指標(biāo)。必要時(shí)復(fù)查CTPA或超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能恢復(fù)情況。2.抗凝療效與安全性監(jiān)測：使用普通肝素時(shí)需監(jiān)測APTT；使用華法林時(shí)需定期監(jiān)測INR；使用低分子肝素或NOACs時(shí)，一般無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，但對(duì)于腎功能不全、高齡、肥胖或合并其他疾病的患者，可考慮監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)（如抗Xa因子活性）。3.并發(fā)癥防治：*出血：最常見的并發(fā)癥。輕度出血（如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血）可密切觀察或適當(dāng)調(diào)整抗凝藥物劑量；嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血）需立即停用抗凝/溶栓藥物，給予止血治療（如輸注新鮮冰凍血漿、血小板、維生素K?等），必要時(shí)使用特異性拮抗劑（如達(dá)比加群酯的拮抗劑依達(dá)賽珠單抗）。*血栓復(fù)發(fā)：需注意有無抗凝不充分、藥物劑量不足、患者依從性差或存在未糾正的危險(xiǎn)因素等。*右心功能不全與慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）：對(duì)于中高危患者，應(yīng)關(guān)注右心功能恢復(fù)情況，長期隨訪，警惕CTEPH的發(fā)生。CTEPH患者需轉(zhuǎn)診至專業(yè)中心進(jìn)一步診治。七、患者轉(zhuǎn)運(yùn)與多學(xué)科協(xié)作對(duì)于病情不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者，如需轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診治（如介入或手術(shù)治療），轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)盡可能穩(wěn)定病情，確保氣道通暢，維