醫(yī)院感染控制與質(zhì)控工作手冊(cè)指南前言醫(yī)院感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”）的預(yù)防與控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，也是衡量一家醫(yī)院管理水平與醫(yī)療服務(wù)能力的重要標(biāo)志。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與醫(yī)療服務(wù)的日益復(fù)雜，院感防控面臨著新的挑戰(zhàn)與要求。為系統(tǒng)規(guī)范我院各級(jí)各類人員在院感防控與質(zhì)量管理工作中的行為，明確職責(zé)，落實(shí)措施，持續(xù)改進(jìn)院感管理質(zhì)量，特制定本手冊(cè)指南。本指南旨在為醫(yī)院感染管理部門、各臨床科室及相關(guān)職能部門提供一套科學(xué)、實(shí)用、可操作的工作依據(jù)，以期最大限度地降低院感風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患雙方的健康與安全。本指南的制定參考了國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并結(jié)合了醫(yī)院實(shí)際情況，將隨著相關(guān)政策的更新與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累進(jìn)行動(dòng)態(tài)修訂。第一章總則1.1指導(dǎo)思想以患者為中心，堅(jiān)持“預(yù)防為主、常抓不懈”的方針，將院感防控理念融入醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，強(qiáng)化全員參與意識(shí)，運(yùn)用科學(xué)的管理方法和技術(shù)手段，持續(xù)提升院感防控水平。1.2適用范圍本指南適用于醫(yī)院所有科室、部門以及在院從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等各項(xiàng)工作的人員，同時(shí)也適用于進(jìn)入醫(yī)院區(qū)域的進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員、規(guī)培人員、保潔人員、陪護(hù)人員及其他相關(guān)人員。1.3基本原則1.預(yù)防為主原則：將預(yù)防措施貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，減少院感發(fā)生的可能性。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，實(shí)施普遍預(yù)防措施。3.分級(jí)管理原則：建立健全院感管理組織體系，明確各級(jí)各類人員職責(zé)，實(shí)行分層負(fù)責(zé)、層層落實(shí)。4.科學(xué)循證原則：依據(jù)最新的科學(xué)證據(jù)和指南推薦，制定和實(shí)施防控措施。5.持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)監(jiān)測(cè)、評(píng)估、反饋和整改，不斷優(yōu)化院感防控流程和措施。第二章醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)2.1組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)建立由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，分管院長(zhǎng)具體領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染管理部門牽頭，各臨床科室、醫(yī)技科室、后勤保障等部門協(xié)同參與的院感管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系。2.2主要職責(zé)2.2.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)醫(yī)院院感管理規(guī)劃、規(guī)章制度和工作方案。協(xié)調(diào)解決院感管理工作中的重大問(wèn)題。組織開(kāi)展全院性的院感防控知識(shí)培訓(xùn)與宣傳教育。定期聽(tīng)取院感管理部門的工作匯報(bào)，對(duì)院感管理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。2.2.2醫(yī)院感染管理部門具體負(fù)責(zé)院感防控的日常管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查工作。組織開(kāi)展院感監(jiān)測(cè)，收集、分析、上報(bào)院感數(shù)據(jù)，發(fā)布預(yù)警信息。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查與處置，并按規(guī)定上報(bào)。指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理使用抗菌藥物。負(fù)責(zé)院感防控相關(guān)物品、器械的準(zhǔn)入審核與效果監(jiān)測(cè)。2.2.3臨床科室院感管理小組執(zhí)行醫(yī)院院感管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和防控措施。開(kāi)展本科室的院感監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告院感病例。組織本科室人員學(xué)習(xí)院感防控知識(shí)和技能，落實(shí)手衛(wèi)生等基本防控要求。監(jiān)督本科室清潔消毒、無(wú)菌操作、醫(yī)療廢物管理等工作的落實(shí)情況。發(fā)生院感暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并配合調(diào)查處理。2.2.4醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守院感防控各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。掌握并正確執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離防護(hù)等技術(shù)。主動(dòng)報(bào)告院感病例和職業(yè)暴露情況。積極參與院感防控知識(shí)培訓(xùn)和教育。第三章醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)3.1監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)應(yīng)包括全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等）、暴發(fā)監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等。監(jiān)測(cè)方法應(yīng)科學(xué)、規(guī)范，數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確。3.2數(shù)據(jù)收集與分析建立健全院感病例上報(bào)系統(tǒng)，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)。定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，識(shí)別院感危險(xiǎn)因素和流行趨勢(shì)。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)算院感發(fā)病率、罹患率、感染部位構(gòu)成比等指標(biāo)。3.3監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋與應(yīng)用定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、各臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果。針對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)提出改進(jìn)建議，并跟蹤整改效果。將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)院感防控工作成效、制定防控策略的重要依據(jù)。第四章醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施4.1手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生指征，掌握“七步洗手法”或“六步洗手法”。提供便捷可及的手衛(wèi)生設(shè)施（洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒劑等）。定期開(kāi)展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)與促進(jìn)活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和執(zhí)行率。4.2清潔、消毒與滅菌根據(jù)物品的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（高度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、低度危險(xiǎn)）選擇適宜的清潔、消毒或滅菌方法。嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。加強(qiáng)對(duì)消毒滅菌設(shè)備（如壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器）的日常維護(hù)和定期檢測(cè)。規(guī)范使用化學(xué)消毒劑，掌握其性能、使用方法、注意事項(xiàng)及有效期。4.3隔離與防護(hù)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施（如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡/面罩、隔離衣等）。根據(jù)疾病傳播途徑（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播）采取相應(yīng)的隔離措施。規(guī)范設(shè)置隔離區(qū)域，明確標(biāo)識(shí)，限制人員出入。對(duì)傳染病患者或疑似患者，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。4.4醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存。醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)，嚴(yán)禁混放。確保醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的安全，防止流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。4.5重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理4.5.1手術(shù)室嚴(yán)格控制手術(shù)間空氣質(zhì)量，規(guī)范術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)器械滅菌、手術(shù)人員無(wú)菌操作。加強(qiáng)手術(shù)過(guò)程中患者體溫保護(hù)、血糖控制等。4.5.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）強(qiáng)化對(duì)呼吸機(jī)管路、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性操作的管理。嚴(yán)格限制探視，加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒。4.5.3新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）執(zhí)行嚴(yán)格的探視制度和手衛(wèi)生要求。加強(qiáng)暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備的清潔消毒。關(guān)注新生兒皮膚、臍部護(hù)理。4.6抗菌藥物合理使用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度和臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。加強(qiáng)抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，控制不合理使用。積極開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物。4.7醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類收集，正確使用專用包裝物和容器，并貼有規(guī)范標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施應(yīng)符合要求，并有專人管理。交由有資質(zhì)的單位進(jìn)行集中處置，并做好登記。第五章醫(yī)院感染質(zhì)量管理5.1質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院規(guī)章制度，制定院感質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。確保各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范具有科學(xué)性、先進(jìn)性和可操作性。5.2質(zhì)量控制與監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期或不定期對(duì)各科室院感防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括制度落實(shí)、操作規(guī)范執(zhí)行、環(huán)境衛(wèi)生、手衛(wèi)生依從性等。采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、人員訪談、模擬操作等多種檢查方式。5.3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建立院感質(zhì)量問(wèn)題追溯機(jī)制，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行原因分析。制定整改措施，明確責(zé)任人和完成時(shí)限，并跟蹤驗(yàn)證整改效果。運(yùn)用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）等質(zhì)量管理工具，推動(dòng)院感質(zhì)量持續(xù)提升。5.4質(zhì)量記錄與文檔管理規(guī)范院感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、檢查記錄、培訓(xùn)記錄、會(huì)議紀(jì)要等各類文檔的管理。確保記錄真實(shí)、完整、規(guī)范、可追溯，并按規(guī)定期限保存。第六章培訓(xùn)、教育與考核6.1培訓(xùn)計(jì)劃與內(nèi)容制定年度院感防控培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)不同層級(jí)、不同崗位人員設(shè)置差異化培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括院感基礎(chǔ)知識(shí)、法律法規(guī)、操作規(guī)程、職業(yè)防護(hù)、應(yīng)急處置等。6.2培訓(xùn)方式與頻次采用集中授課、專題講座、操作演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種培訓(xùn)方式。新入職人員必須接受院感崗前培訓(xùn)，在崗人員定期接受復(fù)訓(xùn)和強(qiáng)化培訓(xùn)。6.3培訓(xùn)效果評(píng)估與考核通過(guò)理論考試、操作考核、知識(shí)競(jìng)賽等方式評(píng)估培訓(xùn)效果。將院感防控知識(shí)與技能掌握情況納入醫(yī)務(wù)人員日常考核和績(jī)效考核體系。第七章附則7.1術(shù)語(yǔ)解釋對(duì)本指南中涉及的關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)進(jìn)行定義和解釋。7.2手冊(cè)修訂與解釋本指南由醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)解釋，并根據(jù)國(guó)家