養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務(wù)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療管理?xiàng)l例》等行業(yè)法規(guī)及集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療健康服務(wù)管理的相關(guān)要求制定，同時(shí)結(jié)合本養(yǎng)老院實(shí)際運(yùn)營需求，旨在規(guī)范醫(yī)療保健服務(wù)流程，防控服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)質(zhì)量，保障老年人健康權(quán)益。第二條本制度適用于公司各部門、下屬各養(yǎng)老院單位及全體員工，涵蓋養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務(wù)的全流程管理，包括但不限于健康評(píng)估、疾病診療、用藥管理、康復(fù)護(hù)理、急救響應(yīng)等場(chǎng)景。第三條本制度中下列術(shù)語定義如下：（一）“XX專項(xiàng)管理”指以醫(yī)療保健服務(wù)為核心，通過制度約束、流程控制、風(fēng)險(xiǎn)防控等方式，實(shí)現(xiàn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化的管理模式。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”指在醫(yī)療保健服務(wù)過程中可能存在的法律合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、操作安全風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)等。（三）“XX合規(guī)”指醫(yī)療保健服務(wù)活動(dòng)嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及公司內(nèi)部制度要求，確保服務(wù)行為的合法性、合理性及安全性。第四條醫(yī)療保健服務(wù)的專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下原則：（一）全面覆蓋原則：確保醫(yī)療保健服務(wù)各環(huán)節(jié)納入制度管控范圍，不留管理死角。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)、各部門、各崗位的專項(xiàng)管理職責(zé)，確保責(zé)任可追溯。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，實(shí)施差異化管控措施，優(yōu)先防范重大風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過動(dòng)態(tài)評(píng)估與優(yōu)化，不斷完善醫(yī)療保健服務(wù)管理體系。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為本單位醫(yī)療保健服務(wù)專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人，對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的整體合規(guī)性負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療保健服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理的組織協(xié)調(diào)與日常監(jiān)督。第六條設(shè)立醫(yī)療保健服務(wù)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌醫(yī)療保健服務(wù)的制度制定、風(fēng)險(xiǎn)防控、監(jiān)督考核等工作，每月召開例會(huì)研究解決重大問題。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)包括：（一）審議醫(yī)療保健服務(wù)專項(xiàng)管理制度及重大調(diào)整方案；（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)跨部門醫(yī)療保健服務(wù)資源，解決管理難題；（三）監(jiān)督評(píng)價(jià)專項(xiàng)管理成效，提出改進(jìn)要求；（四）對(duì)重大醫(yī)療事故或風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行決策審批。第八條牽頭部門（醫(yī)療保健部）負(fù)責(zé)：（一）牽頭制定、修訂醫(yī)療保健服務(wù)專項(xiàng)管理制度；（二）組織開展醫(yī)療保健服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估；（三）監(jiān)督各部門落實(shí)專項(xiàng)管理要求，開展考核評(píng)價(jià)；（四）組織專項(xiàng)管理培訓(xùn)與宣傳，提升全員合規(guī)意識(shí)。第九條專責(zé)部門（法務(wù)合規(guī)部、質(zhì)量管理部）負(fù)責(zé)：（一）審核醫(yī)療保健服務(wù)業(yè)務(wù)的合規(guī)性，提供法律支持；（二）優(yōu)化醫(yī)療保健服務(wù)流程，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；（三）牽頭處置重大醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)事件；（四）定期開展專項(xiàng)合規(guī)檢查，出具風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各養(yǎng)老院醫(yī)療組、護(hù)理組等）負(fù)責(zé)：（一）落實(shí)本單位的醫(yī)療保健服務(wù)管理制度；（二）開展日常風(fēng)險(xiǎn)排查，及時(shí)上報(bào)異常情況；（三）執(zhí)行醫(yī)囑與護(hù)理操作規(guī)范，保障服務(wù)安全；（四）配合完成專項(xiàng)管理考核與整改工作。第十一條基層執(zhí)行崗（醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理員等）應(yīng)履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；（二）主動(dòng)上報(bào)服務(wù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)隱患，不得隱瞞不報(bào)；（三）拒絕執(zhí)行違規(guī)醫(yī)囑或操作指令，及時(shí)向主管匯報(bào)；（四）參與全員合規(guī)培訓(xùn)，達(dá)到崗位合規(guī)要求。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條健康評(píng)估管理。醫(yī)療保健部每季度組織對(duì)老年人健康檔案進(jìn)行全面梳理，建立個(gè)性化健康評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，禁止使用過期或無效評(píng)估工具。第十三條疾病診療管理。嚴(yán)格遵循“三查七對(duì)”原則，處方需經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字；對(duì)特殊藥品（如抗生素、鎮(zhèn)靜劑）實(shí)行雙人核對(duì)制度，嚴(yán)禁超量開具。第十四條用藥管理。藥劑科建立藥品流向追溯系統(tǒng)，定期盤點(diǎn)庫存藥品，禁止使用過期或召回藥品；護(hù)士執(zhí)行用藥前需核對(duì)患者身份與藥品信息。第十五條康復(fù)護(hù)理管理。康復(fù)治療師制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃前需評(píng)估老年人身體狀況，禁止超負(fù)荷康復(fù)訓(xùn)練；護(hù)理員執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)須佩戴腕帶識(shí)別患者身份。第十六條急救響應(yīng)管理。養(yǎng)老院設(shè)立急救站，配備AED等急救設(shè)備，每半年組織一次急救演練；急救事件處理需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)療保健部備案。第十七條醫(yī)療記錄管理。采用電子病歷系統(tǒng)記錄診療過程，確保記錄真實(shí)、完整、不可篡改；紙質(zhì)記錄需由操作人簽字確認(rèn)，保存期限不少于五年。第十八條供應(yīng)商管理。嚴(yán)格審查醫(yī)療用品供應(yīng)商資質(zhì)，禁止向個(gè)人或無證機(jī)構(gòu)采購；定期開展供應(yīng)商績效考核，淘汰不合格合作方。第十九條意外傷害防控。對(duì)老年人易發(fā)生跌倒、燙傷等風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)（如衛(wèi)生間、餐廳）設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，每月開展安全隱患排查，重點(diǎn)整改防滑設(shè)施缺失等問題。第二十條意外傷害報(bào)告。護(hù)理員發(fā)現(xiàn)老年人突發(fā)疾病或意外傷害時(shí)，須在10分鐘內(nèi)通知主治醫(yī)師，30分鐘內(nèi)向醫(yī)療保健部提交書面報(bào)告，禁止遲報(bào)、漏報(bào)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十二條醫(yī)療保健服務(wù)專項(xiàng)管理制度實(shí)行動(dòng)態(tài)更新機(jī)制，醫(yī)療保健部每半年對(duì)照法規(guī)變化、業(yè)務(wù)需求評(píng)估制度適用性，必要時(shí)提交修訂方案由領(lǐng)導(dǎo)小組審批。第十三條每季度開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為一般（黃色）、重大（紅色），由專責(zé)部門出具評(píng)估報(bào)告，領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)紅色預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)制定專項(xiàng)整改方案。第十四條合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：（一）新入院老年人需經(jīng)醫(yī)療保健部健康評(píng)估，未經(jīng)評(píng)估不得安排入??；（二）藥品采購合同須由法務(wù)合規(guī)部審核供應(yīng)商資質(zhì)，未通過審核不得簽訂；（三）康復(fù)計(jì)劃實(shí)施前需經(jīng)主治醫(yī)師簽字確認(rèn)，禁止擅自調(diào)整方案。第十五條風(fēng)險(xiǎn)事件分級(jí)處置：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：由業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人制定整改措施，并在15天內(nèi)提交整改報(bào)告；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)：啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)療保健部牽頭成立處置小組，必要時(shí)上報(bào)公司總部協(xié)調(diào)資源。第十六條責(zé)任追究措施：（一）違反診療規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)療事故的，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》追究直接責(zé)任人責(zé)任；（二）連續(xù)兩次被通報(bào)違規(guī)的部門，取消年度評(píng)優(yōu)資格，負(fù)責(zé)人降級(jí)處理。第十七條每半年開展專項(xiàng)管理體系評(píng)估，由領(lǐng)導(dǎo)小組組織考核組從制度健全性、執(zhí)行有效性、風(fēng)險(xiǎn)防控能力等維度打分，評(píng)估結(jié)果納入部門績效考核。第五章專項(xiàng)管理保障措施第十八條組織保障。公司主要負(fù)責(zé)人每年聽取醫(yī)療保健服務(wù)專項(xiàng)管理工作報(bào)告，分管領(lǐng)導(dǎo)每季度檢查制度執(zhí)行情況，確保各層級(jí)管理責(zé)任落實(shí)到位。第十九條考核激勵(lì)機(jī)制。專項(xiàng)合規(guī)得分占部門年度績效考核的20%，得分前20%的部門獎(jiǎng)勵(lì)萬元資金用于服務(wù)改進(jìn)，后20%的部門取消負(fù)責(zé)人評(píng)優(yōu)資格。第二十條培訓(xùn)宣傳機(jī)制。管理層每半年參加合規(guī)履職培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療法規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)防控等；一線員工每月接受操作規(guī)范培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第二十一條信息化支撐。開發(fā)醫(yī)療保健服務(wù)管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康檔案電子化、用藥記錄自動(dòng)提醒、風(fēng)險(xiǎn)事件智能預(yù)警等功能。第二十二條文化建設(shè)。每季度制作合規(guī)宣傳手冊(cè)，內(nèi)容包括制度要點(diǎn)、典型案例等；每年簽訂全員合規(guī)承諾書，營造“人人講合規(guī)”的院內(nèi)氛圍。第二十三條報(bào)告制度。每月10日前提交上月醫(yī)療保健服務(wù)管理報(bào)告，內(nèi)容涵蓋風(fēng)險(xiǎn)事件、整改措施、培訓(xùn)情況等；重大風(fēng)險(xiǎn)事件須24小時(shí)內(nèi)上報(bào)公司總部備案。