養(yǎng)老院老人健康信息管理規(guī)范制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國個(gè)人信息保護(hù)法》《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》等國家法律法規(guī)，參照行業(yè)養(yǎng)老服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于數(shù)據(jù)安全與風(fēng)險(xiǎn)防控的總體要求，以及本公司為加強(qiáng)養(yǎng)老院老人健康信息管理、防控專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范業(yè)務(wù)流程的內(nèi)部需求，制定。本制度旨在明確健康信息管理工作的政策依據(jù)、適用范圍、核心原則及管理要求，確保老人健康信息安全、合規(guī)使用，提升服務(wù)品質(zhì)與運(yùn)營效率。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬養(yǎng)老院及全體員工，覆蓋養(yǎng)老院老人健康信息的采集、存儲、傳輸、使用、共享、銷毀等全生命周期管理，以及相關(guān)配套的監(jiān)督、考核與應(yīng)急工作。業(yè)務(wù)場景包括但不限于入院評估、日常照護(hù)、醫(yī)療保健、緊急處置、家屬溝通等涉及健康信息的場景。第三條本制度中的核心術(shù)語定義如下：（一）“XX專項(xiàng)管理”指圍繞養(yǎng)老院老人健康信息，以制度約束、技術(shù)防護(hù)、流程管控、風(fēng)險(xiǎn)防控為核心的系統(tǒng)性管理活動。其內(nèi)涵涵蓋信息采集的合法性、存儲的安全性、使用的合規(guī)性、共享的審慎性及銷毀的徹底性；外延包括但不限于健康檔案管理、數(shù)據(jù)訪問控制、應(yīng)急響應(yīng)處置等管理要素。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”指因健康信息管理不當(dāng)可能引發(fā)的法律責(zé)任、運(yùn)營中斷、聲譽(yù)損害或老人權(quán)益侵害等潛在危害。其內(nèi)涵表現(xiàn)為管理漏洞、技術(shù)缺陷、人為操作失誤或外部攻擊等觸發(fā)因素，外延包括信息泄露、濫用、篡改、丟失等風(fēng)險(xiǎn)類型。（三）“XX合規(guī)”指健康信息管理活動嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則及公司內(nèi)部制度要求，確保管理行為的合法性與規(guī)范性。其內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)權(quán)責(zé)對等、流程閉環(huán)、監(jiān)督到位；外延覆蓋從制度制定到執(zhí)行監(jiān)督的全過程合規(guī)要求。第四條本專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：健康信息管理須覆蓋所有涉及老人健康信息的業(yè)務(wù)場景與人員崗位，不留管理盲區(qū)。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級、各崗位的健康信息管理職責(zé)，確保責(zé)任可追溯、可考核。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦信息泄露、濫用等關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施差異化管控措施。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期評估管理有效性，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)發(fā)展優(yōu)化制度流程。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為養(yǎng)老院老人健康信息管理的第一責(zé)任人，對專項(xiàng)管理工作負(fù)總責(zé)；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)、監(jiān)督考核與重大事項(xiàng)決策。第六條設(shè)立養(yǎng)老院老人健康信息管理專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：研究審議專項(xiàng)管理制度、重大風(fēng)險(xiǎn)防控方案及應(yīng)急措施。（二）決策審批：對超出常規(guī)范圍的健康信息使用、共享等事項(xiàng)進(jìn)行審批。（三）監(jiān)督評價(jià)：定期評估專項(xiàng)管理工作的有效性，提出改進(jìn)要求。第七條明確各層級職責(zé)分工：（一）牽頭部門：1.負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理制度體系建設(shè)，組織修訂與解釋；2.指導(dǎo)開展健康信息管理風(fēng)險(xiǎn)識別與評估；3.監(jiān)督考核各部門專項(xiàng)管理落實(shí)情況；4.組織開展全員培訓(xùn)與宣傳。（二）專責(zé)部門：1.負(fù)責(zé)健康信息管理業(yè)務(wù)合規(guī)性審核；2.優(yōu)化相關(guān)流程，提升數(shù)據(jù)安全防護(hù)水平；3.協(xié)調(diào)處置重大信息風(fēng)險(xiǎn)事件。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：1.落實(shí)本領(lǐng)域健康信息管理要求，開展日常風(fēng)險(xiǎn)防控；2.確保員工掌握操作規(guī)范，執(zhí)行信息保護(hù)措施。（四）基層執(zhí)行崗：1.簽署崗位合規(guī)承諾，規(guī)范操作行為；2.及時(shí)上報(bào)異常情況或風(fēng)險(xiǎn)隱患。第八條建立崗位責(zé)任制，各層級人員須履行以下義務(wù)：（一）熟悉并遵守本制度及操作規(guī)范；（二）在職責(zé)范圍內(nèi)妥善保管健康信息；（三）不得私自復(fù)制、傳輸或共享非工作必需的健康信息；（四）發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為或風(fēng)險(xiǎn)隱患及時(shí)上報(bào)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條健康信息采集規(guī)范：1.合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：采集范圍限于服務(wù)必要，遵循最小化原則；以書面同意為前提，明確采集目的、使用范圍及告知義務(wù)；特殊敏感信息（如精神障礙史）需雙方法定代表簽字確認(rèn)。2.禁止性行為：嚴(yán)禁誘導(dǎo)、強(qiáng)迫采集信息；禁止將采集數(shù)據(jù)用于商業(yè)用途。3.風(fēng)險(xiǎn)防控：建立采集臺賬，定期核對采集的必要性；對拒絕采集的，在服務(wù)評估中注明影響。第十條健康信息存儲管理：1.合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：采用加密存儲技術(shù)，設(shè)置訪問權(quán)限；紙質(zhì)檔案存放于防火防盜檔案室，電子檔案接入專用數(shù)據(jù)庫；建立數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制。2.禁止性行為：嚴(yán)禁將健康信息存儲于非專用設(shè)備或公共云盤；禁止擅自修改存儲內(nèi)容。3.風(fēng)險(xiǎn)防控：定期檢查存儲環(huán)境與設(shè)備狀態(tài)；對離職員工執(zhí)行權(quán)限清退。第十一條健康信息傳輸與共享：1.合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：傳輸前確認(rèn)接收方資質(zhì)，采用加密通道；向外部機(jī)構(gòu)共享需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批，并簽訂保密協(xié)議；向家屬提供信息需經(jīng)老人授權(quán)或同意。2.禁止性行為：嚴(yán)禁通過即時(shí)通訊工具傳輸敏感信息；禁止將信息轉(zhuǎn)介至非授權(quán)第三方。3.風(fēng)險(xiǎn)防控：建立共享審批記錄，定期復(fù)核共享必要性；對合作方開展背景審查。第十二條健康信息使用與查閱：1.合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：僅用于服務(wù)評估、照護(hù)計(jì)劃制定、醫(yī)療決策等目的；查閱需經(jīng)授權(quán)，并記錄查閱事由、時(shí)間、人員。2.禁止性行為：嚴(yán)禁為營銷或其他商業(yè)目的使用信息；禁止泄露至無關(guān)人員。3.風(fēng)險(xiǎn)防控：實(shí)施多級授權(quán)機(jī)制，定期審計(jì)使用記錄；對濫用行為零容忍。第十三條健康信息安全審計(jì)：1.合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：每年至少開展一次全面審計(jì)，重點(diǎn)檢查權(quán)限設(shè)置、操作日志、異常訪問等；發(fā)現(xiàn)漏洞及時(shí)整改。2.禁止性行為：嚴(yán)禁篡改審計(jì)記錄；禁止隱瞞審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題。3.風(fēng)險(xiǎn)防控：引入第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化獨(dú)立性；對審計(jì)結(jié)果公開通報(bào)。第十四條健康信息銷毀管理：1.合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：紙質(zhì)檔案通過碎紙機(jī)銷毀，電子檔案通過專業(yè)工具徹底清除；銷毀前形成審批記錄，指定專人監(jiān)督。2.禁止性行為：嚴(yán)禁將未銷毀檔案或數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移至個(gè)人設(shè)備；禁止銷毀記錄不完整。3.風(fēng)險(xiǎn)防控：建立銷毀前確認(rèn)機(jī)制，對監(jiān)督人員進(jìn)行背景審查。第十五條健康信息應(yīng)急響應(yīng)：1.合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：制定信息泄露應(yīng)急預(yù)案，明確報(bào)告流程、處置措施、通知義務(wù)；定期開展應(yīng)急演練。2.禁止性行為：嚴(yán)禁遲報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)事件；禁止未履行通知義務(wù)。3.風(fēng)險(xiǎn)防控：建立事件響應(yīng)小組，分級處置（一般事件由專責(zé)部門負(fù)責(zé)，重大事件由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌）。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動態(tài)更新機(jī)制：1.根據(jù)國家法律法規(guī)變化（如《個(gè)人信息保護(hù)法》修訂）、業(yè)務(wù)拓展（如引入智能照護(hù)設(shè)備）、技術(shù)迭代（如加密算法升級）等及時(shí)修訂本制度。2.更新程序：牽頭部門提出修訂建議，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議后發(fā)布，并組織全員培訓(xùn)。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：1.定期開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查（每年至少兩次），結(jié)合內(nèi)外部審計(jì)結(jié)果、員工反饋、行業(yè)案例等識別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。2.風(fēng)險(xiǎn)分級：一般風(fēng)險(xiǎn)（如操作疏漏）、重大風(fēng)險(xiǎn)（如系統(tǒng)漏洞）分別制定管控措施；發(fā)布預(yù)警通知時(shí)明確風(fēng)險(xiǎn)等級、影響范圍及應(yīng)對要求。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：1.將健康信息管理審查嵌入關(guān)鍵業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)：入院評估時(shí)審查授權(quán)合規(guī)性；系統(tǒng)權(quán)限調(diào)整時(shí)審查必要性；合同簽訂時(shí)審查數(shù)據(jù)使用條款。2.設(shè)立“未經(jīng)審查不得實(shí)施”的剛性約束，審查不合格的項(xiàng)目或流程不得推進(jìn)。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：1.一般風(fēng)險(xiǎn)：由專責(zé)部門牽頭，限期整改，如權(quán)限錯(cuò)配需重新配置；2.重大風(fēng)險(xiǎn)：由領(lǐng)導(dǎo)小組啟動應(yīng)急程序，成立臨時(shí)處置組，同步上報(bào)監(jiān)管機(jī)構(gòu)（如適用）；3.責(zé)任協(xié)同：明確事件處置中各部門分工，如IT部門負(fù)責(zé)技術(shù)修復(fù)，業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)流程優(yōu)化。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：1.違規(guī)情形：包括但不限于擅自共享信息、操作不規(guī)范導(dǎo)致泄露、瞞報(bào)事件等；2.處罰標(biāo)準(zhǔn)：輕微違規(guī)（如疏忽導(dǎo)致低風(fēng)險(xiǎn)事件）通報(bào)批評，重大違規(guī)（如泄露導(dǎo)致訴訟）解除勞動合同并移交司法；3.聯(lián)動考核：違規(guī)行為納入績效考核，影響評優(yōu)評先。第二十一條評估改進(jìn)機(jī)制：1.每年組織對專項(xiàng)管理體系運(yùn)行情況評估，重點(diǎn)考核制度覆蓋率、風(fēng)險(xiǎn)控制效果、員工合規(guī)意識等；2.通過問卷調(diào)查、訪談等方式收集意見，針對評估發(fā)現(xiàn)的問題制定優(yōu)化方案，如簡化審批流程、補(bǔ)充操作指引等。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：1.各層級領(lǐng)導(dǎo)須簽署專項(xiàng)管理責(zé)任書，明確年度目標(biāo)；2.牽頭部門設(shè)立專項(xiàng)管理辦公室，配備專職人員，保障資源投入。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：1.將專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門年度考核（權(quán)重不低于X%），與績效獎金掛鉤；2.設(shè)立“合規(guī)先鋒”獎項(xiàng)，對表現(xiàn)突出的團(tuán)隊(duì)或個(gè)人予以表彰。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：1.管理層：每年至少接受一次合規(guī)履職培訓(xùn)，考核合格后方可分管相關(guān)業(yè)務(wù)；2.一線員工：上崗前接受操作規(guī)范培訓(xùn)，每年復(fù)審，考核不合格者調(diào)崗或辭退。第二十五條信息化支撐：1.開發(fā)健康信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)加密傳輸、權(quán)限動態(tài)管理、操作日志自動記錄；2.定期對系統(tǒng)進(jìn)行漏洞掃描，引入入侵檢測系統(tǒng)，保障數(shù)據(jù)安全。第二十六條文化建設(shè)：1.編制《養(yǎng)老院老人健康信息管理合規(guī)手冊》，人手一冊；2.每年開展“合規(guī)月”活動，通過案例分析、知識競賽等形式強(qiáng)化意識；3.簽署《健康信息安全承諾書》，增強(qiáng)全員責(zé)任感。第二十七條報(bào)告制度：1.風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)：發(fā)生信息泄露等事件須在X小時(shí)內(nèi)上報(bào)至專責(zé)部門