ICSＸＸ.ＸＸＸ

CCSＸＸＸ

團體標(biāo)準(zhǔn)

T/CARDXXXX—XXXX

老年人跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)規(guī)范

Specificationforfallspreventionand

fall-relatedinjuriesrehabilitationinolderadults

（征求意見稿）

在提交反饋意見時,請將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上

××××-××-××發(fā)布××××-××-××實施

中國殘疾人康復(fù)協(xié)會發(fā)布

T/CARD××-××××

目次

前言..........................................................................................................................................................II

1范圍..............................................................................................................................................................1

2規(guī)范性引用文件..........................................................................................................................................1

3術(shù)語和定義..................................................................................................................................................1

4基本原則......................................................................................................................................................2

4.1全覆蓋原則..........................................................................................................................................2

4.2一體化原則..........................................................................................................................................2

4.3早期干預(yù)原則......................................................................................................................................2

4.4醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則..................................................................................................................................3

5危險因素......................................................................................................................................................3

5.1內(nèi)在危險因素......................................................................................................................................3

5.2行為和生活方式危險因素..................................................................................................................4

5.3環(huán)境危險因素......................................................................................................................................4

5.4社會經(jīng)濟和人口學(xué)危險因素..............................................................................................................4

5.5混合危險因素......................................................................................................................................4

6服務(wù)要求......................................................................................................................................................5

6.1服務(wù)范圍..............................................................................................................................................5

6.2服務(wù)流程..............................................................................................................................................5

6.3服務(wù)內(nèi)容..............................................................................................................................................6

7質(zhì)量控制....................................................................................................................................................10

8支持條件....................................................................................................................................................10

8.1機構(gòu)條件............................................................................................................................................10

8.2人員條件............................................................................................................................................10

8.3政策與社會支持................................................................................................................................10

附錄A（規(guī)范性）..................................................................................................................................12

參考文獻..............................................................................................................................................15

I

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老年人跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了老年人跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)的基本原則、風(fēng)險因素、服務(wù)要求、質(zhì)量控制和支持條件。

本文件適用于提供老年人跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)服務(wù)的相關(guān)機構(gòu)和人員，適用于需要跌倒預(yù)防與跌傷

康復(fù)服務(wù)和指導(dǎo)的老年人及其居家照護人。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB50763無障礙設(shè)計規(guī)范

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

老年人olderadults

65周歲及以上的人群。

3.2

跌倒fall

突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按照國際疾病分類（ICD-10）對

跌倒的分類，跌倒包括以下兩類：（1）從一個平面至另一個平面的跌落；（2）同一平面的跌倒。

3.3

跌傷fall-relatedinjury

跌倒發(fā)生后，機體急性暴露于物理介質(zhì)如機械能，并與之發(fā)生作用，作用數(shù)量或速度超過了機體耐

受水平而導(dǎo)致的機體損傷。

3.4

跌倒預(yù)防fallsprevention

針對跌倒的危險因素，預(yù)先采取應(yīng)對措施，以防范跌倒的發(fā)生。

3.5

跌傷康復(fù)fall-relatedinjuryrehabilitation

對跌傷患者的健康狀況及其所處環(huán)境采取一系列干預(yù)措施，以改善和減輕跌傷及其可能造成的其他

后果，同時防止二次跌倒的發(fā)生。

3.6

危險因素riskfactor

增加老年人跌倒事件發(fā)生的可能性的因素，當(dāng)消除該因素時，跌倒的發(fā)生概率也隨之下降。

1

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3.7

風(fēng)險評估riskassessment

量化測評老年人發(fā)生跌倒事件的可能性，即對老年人內(nèi)在的和行為上所存在的弱點、外部環(huán)境中所

面臨的威脅及其綜合作用造成跌倒風(fēng)險的可能性的評估。

3.8

分級管理hierarchicalAdministration

根據(jù)不同的跌倒風(fēng)險程度，分別采取相應(yīng)的干預(yù)措施進行規(guī)范化管理。

3.9

早期干預(yù)earlyintervention

將早期評估檢測跌倒風(fēng)險與及時采取預(yù)防措施結(jié)合起來的應(yīng)對策略，可能發(fā)生于接受干預(yù)的個體意

識到自己面臨潛在危險之前。

3.10

隨訪follow-up

對跌倒風(fēng)險高的老年人，繼續(xù)進行定期風(fēng)險評估，觀察其危險因素的干預(yù)、整改情況；對跌傷老年

人，追蹤、查訪其接受康復(fù)治療后的效果、跌倒危險因素的干預(yù)整改情況。

3.11

健康教育healtheducation

為了預(yù)防老年人跌倒與跌傷的發(fā)生，保護和促進其安全與健康，而對老年人及其照護人進行教育，

有計劃、有組織和系統(tǒng)地傳播跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)相關(guān)知識，促使人們自愿地改變跌倒危險行為和危險

因素。

3.12

老年人的居家照護homecarefortheelderly

由政府主導(dǎo)，依托社區(qū)和社會力量，為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護理和精神慰

藉等方面服務(wù)的一種服務(wù)形式。

3.13

聯(lián)動預(yù)警機制early-warninglinkagecontrolsystem

在老年人及其照護人的同意下，遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則，通過穿戴監(jiān)測設(shè)備、室內(nèi)監(jiān)控設(shè)備等預(yù)

警技術(shù)手段，實現(xiàn)對老年人發(fā)生跌倒等突發(fā)情況的實時監(jiān)測與自動報警，第一時間通知社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與

照護人實施救援。

4基本原則

4.1全覆蓋原則

覆蓋老年人及其照護人等全人群，風(fēng)險篩查、防控、診療、康復(fù)等全鏈條，基礎(chǔ)設(shè)施、公共環(huán)境等

全方位，建立老年人跌倒與跌傷“防—醫(yī)—康”三級立體網(wǎng)絡(luò)。

4.2一體化原則

制定完整的工作流程，使老年人跌倒預(yù)防、治療與康復(fù)過程中的各環(huán)節(jié)無縫銜接，打造跌倒與跌傷

“控康一體化”系統(tǒng)工程。

4.3早期干預(yù)原則

對老年人定期進行跌倒風(fēng)險評估，對于跌倒風(fēng)險較高的老年人，及時盡早采取干預(yù)措施，從根源上

2

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防范跌倒事件發(fā)生。

4.4醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則

4.1.1尊重（自主）原則。強調(diào)在老年人跌倒預(yù)防和跌傷康復(fù)的各個環(huán)節(jié)中，尊重老年人及其家屬的

人格與尊嚴(yán)、知情同意和選擇權(quán)利。

4.1.2不傷害原則。以老年人為中心，把可控傷害降到最低程度。

4.1.3有利原則。把老年人身心健康放在第一位并切實為其謀利益，受益人不會給別人帶來損害。

4.1.4公正原則。在服務(wù)過程中公平、正直地對待每一位老年人。

5危險因素

5.1內(nèi)在危險因素

5.1.1生理機能老化

平衡功能減退。老年人觸覺、前庭及本體感覺在增齡過程中退行性變化，中樞控制能力下降，

對比感覺降低，軀干搖擺較大，反應(yīng)能力下降、反應(yīng)時間延長，平衡能力、協(xié)同運動能力下降。

骨骼肌肉系統(tǒng)功能老化。老年人骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉的結(jié)構(gòu)、功能退化，使其活動能力、

步態(tài)的敏捷性、力量和耐受性下降，造成抬腳不高、步幅變短、行走緩慢、不穩(wěn)、不連續(xù)。

視覺功能下降。老年人常表現(xiàn)為視力、視覺分辨率、視覺的空間/深度感及視敏度下降，并且

隨年齡的增長而急劇下降。

聽覺功能下降。老年性傳導(dǎo)性聽力損失、老年性耳聾甚至耳垢堆積影響老年人聽力，使其很

難聽到有關(guān)跌倒危險的警告聲音，且聽到聲音后的反應(yīng)時間延長。

認知功能下降。隨著年齡增長，老年人的注意力（尤其是注意力分配即多任務(wù)能力）、執(zhí)行功

能、信息處理速度和反應(yīng)速度等認知功能逐漸下降，對外界環(huán)境的變化和突發(fā)情況的反應(yīng)能力減退。

5.1.2心理狀態(tài)欠佳

不穩(wěn)定的心理狀態(tài)。沮喪、抑郁、焦慮等消極的心理狀態(tài)，及其導(dǎo)致的與社會的隔離，可能

會削弱老年人的注意力，導(dǎo)致老年人對環(huán)境危險因素的感知和反應(yīng)能力下降。

擔(dān)憂受到傷害的心理狀態(tài)。害怕跌倒使老年人行為能力降低，行動受到限制，從而影響步態(tài)

和平衡能力。

5.1.3疾病

神經(jīng)系統(tǒng)疾病：帕金森病、脊椎病、小腦疾病、前庭疾病、外周神經(jīng)系統(tǒng)病變、糖尿病周圍

神經(jīng)病變。

心腦血管疾病：高血壓、體位性或餐后低血壓、心率/心律失常，腦卒中、小腦疾病、小血管

缺血性病變等。

眼部疾?。喊變?nèi)障、偏盲、青光眼、黃斑變性。

骨骼肌肉系統(tǒng)疾?。汗俏?、骨密度、骨關(guān)節(jié)疾病，足部疾病及足或腳趾的畸形、由糖尿病

繼發(fā)的糖尿病足等。

心理及認知功能障礙：失智（尤其是Alzheimer型），抑郁癥。

機體代償能力不足：感染、肺炎及其他呼吸道疾病、血氧不足、貧血、脫水以及電解質(zhì)平衡

紊亂等導(dǎo)致機體代償能力不足、穩(wěn)定能力長期或暫時受損的疾病。

3

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泌尿系統(tǒng)疾病：老年人泌尿系統(tǒng)疾病或其他因伴隨尿頻、尿急、尿失禁等癥狀而匆忙去洗手

間、排尿性暈厥等。

5.2行為和生活方式危險因素

5.2.1服用藥物

精神類藥物：抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥。

心血管藥物：抗高血壓藥、利尿劑、血管擴張藥。

其他：降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥物、抗帕金森病藥、抗癲癇藥、抗組

胺藥等。

5.2.2缺乏鍛煉

缺乏適量的身體活動，長時間保持久坐等靜態(tài)行為，容易進一步減少老年人的肌肉力量，加速因衰

老引起的關(guān)節(jié)僵硬以及身體平衡能力等機能下降。

5.2.3其他

吸煙、酗酒，穿戴不合適的衣物、鞋子，使用與身體條件不適配的拐杖、助行器、助聽器等輔助工

具。

5.3環(huán)境危險因素

5.3.1居家環(huán)境

地面：地面光滑、濕滑、不平整，地毯花色復(fù)雜、翹起或破損，地面存在線纜、雜物等。

照明：燈光昏暗、室內(nèi)照明不足，燈光或陽光過強、刺眼。

樓梯：未安裝牢固的扶手、樓梯邊緣對比不明顯。

家具置物：折疊和不穩(wěn)定的桌椅，高度和擺放位置不合適的家具（桌、椅、床等）及常用物

品。

衛(wèi)生間：在馬桶、水池、淋浴房等必要位置缺少扶手，地面濕滑、未放置防滑墊。

其他：行為不定的貓狗等寵物，通道過窄。

5.3.2公共環(huán)境

社區(qū)和醫(yī)療環(huán)境等公共環(huán)境中，樓梯、步道缺少扶欄，臺階過高、過窄，路面不平、濕滑、擁擠，

燈光昏暗等。

5.3.3自然環(huán)境

極端天氣，如暴雨、大霧等；自然災(zāi)害，如地震、山體滑坡、泥石流等。

5.4社會經(jīng)濟和人口學(xué)危險因素

獨居老年人，文化程度較低、女性、農(nóng)村老年人，與社會的交往和聯(lián)系程度低的老年人等。

5.5混合危險因素

如圖1所示，以上單個或多個危險因素均有可能造成老年人跌倒與跌傷可能性增加，危險因素越多，

則跌倒風(fēng)險越大。

4

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圖1老年人跌倒的危險因素模型

6服務(wù)要求

6.1服務(wù)范圍

6.1.1基層行政單位（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和街道辦事處）和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)中心（站））：應(yīng)根據(jù)規(guī)范要求，組織協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)定期對轄區(qū)內(nèi)老年人進行跌倒風(fēng)險評估，提

供跌倒防護知識咨詢與宣教，預(yù)防老年人跌倒事件發(fā)生；幫助跌傷老年人與醫(yī)療機構(gòu)和康復(fù)機構(gòu)對接，

做好隨訪工作。

6.1.2醫(yī)療機構(gòu)：應(yīng)根據(jù)規(guī)范要求對跌傷老年人進行接診，制定并實施適合的康復(fù)治療方案，將治療

與康復(fù)訓(xùn)練相融合，循序漸進。

6.1.3康復(fù)機構(gòu)：應(yīng)根據(jù)規(guī)范要求與醫(yī)療機構(gòu)相配合，對正在接受或已完成治療的跌傷老年人，適時

做好康復(fù)訓(xùn)練，將康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練有機銜接，促進跌傷康復(fù)并防止二次跌倒。

6.1.4老年活動場所和老年大學(xué)：應(yīng)根據(jù)規(guī)范要求，組織開設(shè)相關(guān)活動或課程，對老年人進行跌倒防

護的健康知識普及，提高老年人的自我防護意識。

6.1.5老年人及其居家照護提供者：應(yīng)根據(jù)規(guī)范要求，由社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)定期為老年人提供跌倒風(fēng)險評

估與防護知識宣教；定期為老年人的居家照護提供者進行培訓(xùn)與考核，提高其老年人跌倒與跌傷防護的

專業(yè)能力，提升居家養(yǎng)老照護質(zhì)量。

6.2服務(wù)流程

6.2.1對于每個接受跌倒防控干預(yù)的老年人，應(yīng)按圖2所示流程開展跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)服務(wù)。

6.2.2各項流程內(nèi)容應(yīng)按6.3實施，構(gòu)建老年人跌倒與跌傷“防—醫(yī)—康”三級立體網(wǎng)絡(luò)。

5

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圖2服務(wù)流程-老年人跌倒與跌傷“防—醫(yī)—康”三級立體網(wǎng)絡(luò)

6.3服務(wù)內(nèi)容

6.3.1跌倒預(yù)防

建立社區(qū)老年居民健康檔案

.1通過入戶調(diào)查、健康體檢等多種方式，基層行政單位應(yīng)為所轄區(qū)域內(nèi)的所有老年居民建立

社區(qū)老年居民健康檔案。

.2社區(qū)老年居民健康檔案的建立、使用、保存與終止應(yīng)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第

三版）》中《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》執(zhí)行。

.3社區(qū)老年居民健康檔案的內(nèi)容應(yīng)包括《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中規(guī)定的內(nèi)

容，并記入跌倒風(fēng)險評估記錄。

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定期對社區(qū)老年居民進行跌倒風(fēng)險評估

.1基層行政單位應(yīng)組織協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，每年為轄區(qū)內(nèi)老年居民提供1次健康體檢，體檢

項目包括跌倒風(fēng)險評估。

.2針對第5章危險因素，跌倒風(fēng)險評估內(nèi)容應(yīng)包括老年人個人情況評估、體格檢查與功能評

估、行為習(xí)慣評估、居家環(huán)境和社區(qū)環(huán)境評估，并按照附錄A表格做評估記錄。

.3個人情況評估應(yīng)不少于以下內(nèi)容：

a)跌倒史：有無跌倒史，有無害怕跌倒的心理，跌倒發(fā)生的時間、地點和環(huán)境情況，跌倒發(fā)生

時的癥狀、有無損傷及其他結(jié)果。

b)既往病史：所有的疾病史，尤其關(guān)注有否帕金森病、卒中、心臟病、失智、嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病

和視力障礙等影響老年人平衡功能及步態(tài)穩(wěn)定性的疾病。

c)是否獨居及其與社會的交往和聯(lián)系程度。

.4體格檢查與功能評估應(yīng)不少于以下內(nèi)容：

a)步態(tài)、平衡能力和下肢肌肉力量

b)視覺功能

c)聽覺功能

d)認知功能

e)日常生活能力

注：功能評估方法參照老年人跌倒風(fēng)險綜合評估規(guī)范（T/CGSS014-2020）。

.5行為習(xí)慣評估應(yīng)不少于以下內(nèi)容：

a)藥物服用情況

b)運動鍛煉情況

c)衣服鞋子的合適度

.6居家環(huán)境評估應(yīng)不少于以下內(nèi)容：

a)照明：燈光是否合適（不過暗/過亮）；電燈開關(guān)是否容易打開，是否雙向控制，躺在床上是

否可以直接開關(guān)燈。

b)地面：是否平整，是否堆放雜物。

c)衛(wèi)浴設(shè)施：衛(wèi)生間地面是否平整，排水是否通暢；衛(wèi)浴設(shè)施是否有安裝扶手；衛(wèi)浴用品是否

便于取用。

d)家具擺放：床、桌椅、櫥柜等擺放位置和高度是否合適。

.7社區(qū)環(huán)境評估應(yīng)不少于以下內(nèi)容：

a)照明：路燈是否照明充足。

b)路面：步道路面是否平整，是否堆放雜物。

c)無障礙設(shè)施：樓梯是否有扶欄，是否有無障礙坡道；高樓層是否配有電梯等。

實行跌倒風(fēng)險分級管理

.1根據(jù)進行跌倒風(fēng)險評估后，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對具有不同程度跌倒風(fēng)險的老年人實

行分級管理。

.2對于低風(fēng)險老年人，繼續(xù)保持每年定期進行跌倒風(fēng)險評估。

.3對于中、高風(fēng)險老年人，應(yīng)及時采取早期干預(yù)措施（參見），加強隨訪，并將其存

在的跌倒危險因素和需要采取的預(yù)防措施告知家屬，爭取家屬的配合與共同參與。

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及時對高風(fēng)險老年人實施早期干預(yù)

.1加強平衡功能訓(xùn)練和運動訓(xùn)練；并倡導(dǎo)日常開展安全有益且簡便易行的體育鍛煉，如太極

拳、八段錦等。

.2積極治療生理和心理疾病，合理使用藥物。

.3改變高危的生活習(xí)慣與行為方式。

.4改造居住環(huán)境中存在的危險因素，促進公共設(shè)施與居家適老化，包括以下內(nèi)容:

a)在社區(qū)公共環(huán)境中，增加無障礙公共設(shè)施，在單元樓道加裝扶手、扶欄、保證照明充足；修

復(fù)不平整路面和樓梯，確保樓梯間和通道無雜物堆放。

b)在居家環(huán)境中，消除門檻及地面高度差，調(diào)整家具擺放位置，選擇高度適宜的床、椅，在浴

室、過道等重點位置安裝防滑設(shè)備、增加扶手、扶欄。

6.3.2跌傷康復(fù)

建立聯(lián)動預(yù)警機制

.1在遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的前提下，基層行政單位應(yīng)為轄區(qū)內(nèi)老年人入戶安裝室內(nèi)監(jiān)控

設(shè)備、一鍵呼救系統(tǒng)，或為老年人配備智能穿戴式監(jiān)測設(shè)備（如手表）。

.2通過多種主動和被動的監(jiān)測和預(yù)警裝置，實現(xiàn)對老年人發(fā)生跌倒等突發(fā)情況的實時監(jiān)測與

自動報警，第一時間通知社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與家人實施救援。

提升跌倒事件發(fā)生后的應(yīng)急響應(yīng)能力

.1基層行政單位應(yīng)制定老年人跌倒事件的應(yīng)急響應(yīng)流程，并組織社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)建立老年人跌

倒救援綠色通道。

.2跌倒事件發(fā)生后，應(yīng)能夠及時有效的實施救援，避免二次傷害，并在必要時將跌傷老年人

轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院盡快治療。

制定適合的個性化康復(fù)治療方案

.1醫(yī)療機構(gòu)和（或）康復(fù)機構(gòu)應(yīng)對收治的跌傷老年人進行綜合評估，結(jié)合其既往病史、預(yù)后、

居住環(huán)境、日常生活能力、心理素質(zhì)以及經(jīng)濟條件等多方面因素，制定適合的個性化康復(fù)診療方案。

.2跌傷診療與康復(fù)方案應(yīng)納入社區(qū)老年居民健康檔案，包括以下內(nèi)容：

a)跌倒發(fā)生的現(xiàn)場信息（時間和地點）

b)跌倒性質(zhì)與跌傷部位

c)臨床診療記錄

d)康復(fù)計劃

e)復(fù)診記錄

積極防控二次跌倒

.1醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)及時確定并改善造成跌倒的原因。

.2康復(fù)機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)充分重視加強跌傷老年人的康復(fù)訓(xùn)練，提高其身體素質(zhì)?？祻?fù)

訓(xùn)練應(yīng)不少于以下內(nèi)容：

a)認知訓(xùn)練

b)肌力訓(xùn)練

c)平衡步態(tài)功能訓(xùn)練

d)運動鍛煉

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e)日常生活能力訓(xùn)練

f)輔具適配與使用指導(dǎo)

.3基層行政單位應(yīng)為跌倒過的老年人提供心理輔導(dǎo)，避免其產(chǎn)生害怕、憂慮等消極情緒。

6.3.3跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)協(xié)同發(fā)展

普及跌倒防護方面的健康教育

.1基層行政單位應(yīng)定期舉辦宣傳教育活動，為社區(qū)老年人提供與其接受程度和理解能力相符

的健康教育，普及跌倒防護常識。

.2印發(fā)跌倒防護指導(dǎo)手冊，將宣教內(nèi)容和用藥指導(dǎo)以圖文結(jié)合的方式制作成冊并按戶發(fā)放，

以通俗易懂的方式來普及防跌倒相關(guān)知識，增強防跌倒意識，預(yù)防老年人跌倒事件發(fā)生。

.3社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)為居民提供跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)相關(guān)問題的咨詢服務(wù)，為發(fā)生跌倒的老年

人提供緊急處理方案與救治指導(dǎo)。

提高老年人居家照護質(zhì)量

基層行政單位應(yīng)組織專業(yè)機構(gòu)，定期對老年人的居家照護提供者（家人、社工、家政人員等）進行

規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)與考核，強化其對于老年人跌倒相關(guān)知識的掌握，以便于做好老年人的日常防護與照料

工作，提升居家養(yǎng)老照護質(zhì)量。

保障不同時期跌倒風(fēng)險評估連貫統(tǒng)一

在老年人跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)過程中的各個環(huán)節(jié)，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和康復(fù)機構(gòu)采用統(tǒng)一的

跌倒風(fēng)險評估方式，使風(fēng)險篩查及其干預(yù)效果評估連貫一致。

搭建信息化管理平臺

搭建跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)的信息化管理平臺，將社區(qū)老年居民健康檔案電子化，便于醫(yī)療機構(gòu)、康

復(fù)機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的互通共享，實現(xiàn)社區(qū)防控—機構(gòu)診療—社區(qū)（家庭）康養(yǎng)的無縫銜接，如圖3

所示。

圖3老年人跌倒與跌傷“控康一體化”系統(tǒng)工程服務(wù)內(nèi)容

9

T/CARD××-××××

7質(zhì)量控制

7.1基層行政單位應(yīng)設(shè)有專人負責(zé)轄區(qū)內(nèi)老年人跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)的相關(guān)工作，并統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療機

構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)資源。

7.2醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)制定老年人跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對專

業(yè)人員數(shù)量、水平以及教學(xué)任務(wù)完成情況進行評估。

7.3各機構(gòu)應(yīng)制定專業(yè)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃并實施，保障入職和從業(yè)專業(yè)人員具備相應(yīng)的專業(yè)知識

和技能。

7.4基層行政單位應(yīng)建立服務(wù)反饋機制，定期收集反饋意見，服務(wù)質(zhì)量反饋應(yīng)至少包括以下內(nèi)容：

a）老年居民健康檔案建立率；

b）老年居民健康檔案記錄書寫合格率；

c）跌倒風(fēng)險評估率；

d）跌傷康復(fù)評估率；

e）服務(wù)工作滿意率；

f）三年重大責(zé)任事故發(fā)生率；

g）康復(fù)設(shè)備、器材完好率；

h）社區(qū)65歲及以上老年人及其居家照護人對預(yù)防跌倒相關(guān)知識的知曉率。

8支持條件

8.1機構(gòu)條件

8.1.1提供老年人跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)相關(guān)服務(wù)的機構(gòu)，應(yīng)具備齊全的審批與注冊手續(xù)，有穩(wěn)定的運

營資金保障，有完善的運營管理制度。

8.1.2遵守國家法律法規(guī)，執(zhí)行老年人跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，并自覺接受社會監(jiān)督和

業(yè)務(wù)主管部門的管理。

8.1.3具備能在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)順利開展工作的接待、評估、康復(fù)訓(xùn)練等功能區(qū)域，各功能區(qū)域應(yīng)合理規(guī)

劃。內(nèi)外環(huán)境應(yīng)符合GB50763的要求，確?？臻g布局無障礙、合理便利。

8.1.4消防通道、危險場所或物品應(yīng)有明顯標(biāo)示，并有逃生路線安排，保證使用者安全。

8.2人員條件

8.2.1專業(yè)醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)具備與服務(wù)內(nèi)容相適應(yīng)的政策法規(guī)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療學(xué)、心理學(xué)等相

關(guān)專業(yè)知識和專業(yè)技能，并具備相應(yīng)崗位執(zhí)業(yè)資格。

8.2.2專業(yè)醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)定期參加培訓(xùn)，接受業(yè)務(wù)領(lǐng)域繼續(xù)教育并定期考核。

8.2.3以社區(qū)為單位，每個社區(qū)均應(yīng)有專業(yè)機構(gòu)及專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對口負責(zé)，以提供專業(yè)咨詢、宣教、

評估等服務(wù)。

8.2.4社區(qū)工作人員與職業(yè)居家照護人員應(yīng)具備老年人照護資質(zhì)，并定期接受老年人照護規(guī)范化培訓(xùn)。

8.3政策與社會支持

8.3.1政府相關(guān)部門，包括衛(wèi)生健康、教育、民政、殘聯(lián)等相關(guān)機構(gòu)應(yīng)明確職責(zé)與分工，為老年人跌

倒預(yù)防與跌傷康復(fù)相關(guān)工作提供政策和資源支持，積極了解并及時解決工作過程中出現(xiàn)的困難。

8.3.2基層行政單位應(yīng)統(tǒng)籌管理屬地相關(guān)機構(gòu)，包括衛(wèi)生健康、民政等部分，明確各部門職能屬性與

分工定位，保障本規(guī)范內(nèi)容落地實施。

10

T/CARD××-××××

8.3.3廣泛動員志愿者參與老年人跌倒預(yù)防宣教工作，并協(xié)助進行跌倒風(fēng)險評估。

11

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附錄A

（規(guī)范性）

老年人跌倒風(fēng)險評估記錄表

表A.1老年人跌倒風(fēng)險評估記錄表

評估項目評估結(jié)果備注

次數(shù)：

□有最近一次跌倒的地點：

有無跌倒史？

□無□家中□社區(qū)□醫(yī)院其他

最近一次跌倒的原因：

□是修訂版老年人活動和害怕跌倒量表，

是否害怕跌倒？

□否活動平衡信心量表

第一部分□有患病數(shù)：

有無患病或既往患病史？

個體基本情況□無患病名稱：

□有服藥類數(shù)：

有無長期服用藥物？

□無藥物名稱：

□是

是否獨居？

□否

□是

是否抑郁狀態(tài)？簡版老年抑郁量表

□否

□是

步態(tài)穩(wěn)定性是否正常？Tinetti步態(tài)量表

□否

□是四階段平衡測試

平衡能力是否正常？

□否計時起立行走測試

不需撐扶可自行站起，

□是

下肢肌肉力量是否正常？撐扶一次可站起，多次撐扶可站起，

□否

第二部分需要他人協(xié)助

體格檢查與□是

視覺功能是否正常？

功能評估□否

□是

聽覺功能是否正常？

□否

□是

認知功能是否正常？簡易精神狀態(tài)量表

□否

□是

日常生活能力是否正常？功能獨立性量表

□否

□有如有，鍛煉內(nèi)容：

有無鍛煉習(xí)慣？

□無運動量與頻率：

第三部分□是

是否坐著穿衣？

行為習(xí)慣評估□否

衣褲是否合身和沒有懸垂的繩子或摺□是

邊？□否

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評估項目評估結(jié)果備注

□是

鞋子大小是否合適？

□否

□是

鞋底是否穩(wěn)固且防滑？

□否

□是

常用物品是否放置在易取放的地方？

□否

□是

如家中有寵物，能否安全地飼養(yǎng)？

□否

□是

居家燈光是否合適？

□否

室內(nèi)

□是

照明電燈開關(guān)是否容易打開？

□否

□是

在床上是否容易開燈？

□否

□是

地面是否平整？

□否

□是

地面地面上是否堆放雜物？

□否

第四部分□是

地毯是否固定、無褶皺或翹起？

環(huán)境評估□否

（居家環(huán)境/醫(yī)□是

是否使用防滑墊？

療環(huán)境）□否

□是

排水是否通暢？

衛(wèi)浴□否

設(shè)施洗漱用品是否放在容易拿到的□是

地方？□否

馬桶周圍、浴缸或淋浴間是否有□是

扶手？□否

□是

床的位置和高度是否合適？

家具□否

擺放桌椅櫥柜等的位置和高度是否□是

合適？□否

戶外□是

路燈照明是否充足？

照明□否

□是

步道路面是否平整？

□否

（社區(qū)環(huán)境）步道

□是

是否堆放雜物？

□否

□是

樓梯是否有扶欄

□否

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評估項目評估結(jié)果備注

無障□是

是否有無障礙坡道

礙設(shè)□否

施□是

高樓層是否配有電梯

□否

評估說明：

1.老年人跌倒風(fēng)險評估共包括四個部分，均無異常則為低風(fēng)險，任一部分有異常則為中風(fēng)險，兩個及

以上部分有異常則為高風(fēng)險。

2.低風(fēng)險：保持每年1次評估。

3.中風(fēng)險：及時對危險因素實施相應(yīng)干預(yù)，整改后再次進行評估，如無異常則降為低風(fēng)險；如持續(xù)異

常，則每半年進行1次隨訪。

4.高風(fēng)險：及時對危險因素實施相應(yīng)干預(yù)，整改后再次進行評估，如有改善則降至相應(yīng)級別管理；如

無明顯改善，則每季度進行一次隨訪。

14

T/CARD××-××××

參考文獻

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15

《老年人跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)規(guī)范》

團體標(biāo)準(zhǔn)編制說明

一、目的和意義

隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的快速發(fā)展，中國人口老齡化現(xiàn)象加速以及人口平均

預(yù)期壽命的增長，高齡老人的數(shù)量及其在老年人口總數(shù)中所占的比例不斷上升。據(jù)第七

次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上老年人口達到18.7%，其中65歲及以上老年人口

占總?cè)丝?3.5%。預(yù)計到2050年，老年人口將達到4.83億。

在增齡過程中，隨著機體整體平衡功能退化、肢體靈活性下降，跌倒事件的發(fā)生不

斷增加。因此，跌倒在老年人口中較為常見。跌倒的發(fā)生受到個體內(nèi)在因素、行為和生

活方式、環(huán)境因素和社會經(jīng)濟狀態(tài)的共同影響，并且具有個人多次跌倒事件高發(fā)，易于

造成致傷、致殘等嚴(yán)重后果的特點。而對于老年人跌倒風(fēng)險的及時評估、識別和干預(yù)，

可以有效避免或減少老年人跌倒；積極有效的跌傷康復(fù)則可以防控老年人因跌傷導(dǎo)致的

長期臥床、殘疾以及其他并發(fā)癥，進而提高老年人生活質(zhì)量、減小社會家庭經(jīng)濟負擔(dān)，

具有重要的社會意義與現(xiàn)實價值。

近年來，在國家政策和社會需要的雙重驅(qū)動下，老年人跌倒預(yù)防方面得到了越來越

多的關(guān)注與重視。但是，我國在對于老年人跌倒風(fēng)險評估方法的選擇方面仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)

準(zhǔn)，風(fēng)險評估、跌倒預(yù)防與跌傷康復(fù)診療等環(huán)節(jié)仍未形成系統(tǒng)、完整的體系。

本標(biāo)準(zhǔn)旨在填補現(xiàn)行舉措的不足之處，研究制定一體化的老年人跌倒預(yù)防與跌傷康

復(fù)規(guī)范，從多學(xué)科的視角，將防殘與康復(fù)，家庭、機構(gòu)與社會有機結(jié)合在一起，建立老

年人跌倒風(fēng)險評估—預(yù)防干預(yù)—診療康復(fù)—居家照護的“控康一體化”系統(tǒng)工程，并將

其逐步推廣到全國，以實現(xiàn)老年人及其照護人等全人群的統(tǒng)籌管理，風(fēng)險篩查、預(yù)防、

診療、康復(fù)等全鏈條的統(tǒng)一評估，基礎(chǔ)設(shè)施、公共環(huán)境等全方位的優(yōu)化建設(shè)，從而切實

有效的預(yù)防和減少老年人跌倒事件發(fā)生，防治或改善跌傷后致殘，保障老年人口健康與

安全，助力國家積極老齡化建設(shè)。

二、任務(wù)來源

中國殘疾人康復(fù)協(xié)會于2021年3月發(fā)布《關(guān)于征集2021年團體標(biāo)準(zhǔn)計劃項目的通

知》（殘康協(xié)發(fā)〔2021〕