晉中市人民醫(yī)院「帶教」全科醫(yī)學(xué)學(xué)員能力考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.晉中市某社區(qū)老年人健康管理檔案中，屬于重點(diǎn)管理人群的是？A.65歲以上老年人B.35-44歲育齡婦女C.0-6歲兒童D.25-34歲育齡婦女2.在晉中市農(nóng)村地區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)，對于高血壓患者的隨訪頻率，以下說法正確的是？A.每2個(gè)月隨訪一次B.每3個(gè)月隨訪一次C.每6個(gè)月隨訪一次D.每年隨訪一次3.晉中市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在流感高發(fā)季節(jié)，計(jì)劃開展健康宣教。以下哪種方式最適用于老年人群體？A.通過微信公眾號推送文章B.組織社區(qū)講座并發(fā)放宣傳冊C.在藥店張貼海報(bào)D.發(fā)送短信提醒4.全科醫(yī)生在晉中市某村進(jìn)行健康體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)一名中年男性血壓升高（150/95mmHg），無其他合并癥。以下處理措施最合適的是？A.立即給予降壓藥治療B.囑其清淡飲食，3個(gè)月后復(fù)查C.建議其到上級醫(yī)院就診D.告知其正常，無需干預(yù)5.晉中市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于簽約服務(wù)的核心內(nèi)容？A.健康檔案管理B.疾病篩查與早期干預(yù)C.醫(yī)保報(bào)銷協(xié)調(diào)D.老年人失能評估6.在晉中市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展高血壓健康管理時(shí)，以下哪項(xiàng)指標(biāo)不屬于關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）？A.高血壓患者知曉率B.高血壓患者治療依從性C.高血壓患者控制率D.醫(yī)?；鹗褂寐?.全科醫(yī)生在晉中市某社區(qū)進(jìn)行慢性病管理時(shí)，發(fā)現(xiàn)一名糖尿病患者近期血糖控制不佳。以下哪項(xiàng)措施不屬于強(qiáng)化血糖管理的范疇？A.調(diào)整降糖藥物方案B.指導(dǎo)患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)C.建議患者自行購買血糖儀D.定期監(jiān)測糖化血紅蛋白8.晉中市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在開展重點(diǎn)人群健康管理時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于重點(diǎn)管理人群的健康管理要求？A.65歲以上老年人B.0-6歲兒童C.孕產(chǎn)婦D.18-35歲青年9.全科醫(yī)生在晉中市某村進(jìn)行健康體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)一名中年女性血脂異常（總膽固醇7.8mmol/L）。以下哪項(xiàng)建議最合適？A.囑其立即停用所有飲食B.建議其進(jìn)行飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)C.立即給予降脂藥物D.告知其無需干預(yù)10.在晉中市某社區(qū)開展健康宣教時(shí)，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于慢性病綜合管理策略的范疇？A.疾病篩查B.干預(yù)措施C.社會(huì)支持D.醫(yī)保政策解讀二、多選題（共10題，每題2分，共20分）1.晉中市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)，以下哪些屬于簽約服務(wù)的核心內(nèi)容？A.健康檔案管理B.疾病篩查與早期干預(yù)C.醫(yī)保報(bào)銷協(xié)調(diào)D.老年人失能評估E.急性病診療2.全科醫(yī)生在晉中市某村進(jìn)行高血壓健康管理時(shí)，以下哪些措施屬于有效的干預(yù)手段？A.健康教育B.藥物治療C.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)D.定期隨訪E.心理疏導(dǎo)3.在晉中市農(nóng)村地區(qū)開展老年人健康管理時(shí)，以下哪些屬于重點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容？A.健康體檢B.慢性病管理C.疫苗接種D.康復(fù)指導(dǎo)E.社區(qū)用藥管理4.全科醫(yī)生在晉中市某社區(qū)進(jìn)行慢性病管理時(shí)，以下哪些屬于關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）？A.高血壓患者知曉率B.糖尿病患者控制率C.老年人失能評估率D.醫(yī)?；鹗褂寐蔈.社區(qū)健康檔案完整率5.在晉中市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展健康宣教時(shí)，以下哪些方式適用于老年人群體？A.社區(qū)講座B.宣傳冊發(fā)放C.微信公眾號推送D.短信提醒E.戶外廣告6.全科醫(yī)生在晉中市某村進(jìn)行健康體檢時(shí)，以下哪些屬于重點(diǎn)檢查項(xiàng)目？A.血壓測量B.血糖檢測C.血脂檢查D.尿常規(guī)檢查E.肺功能測試7.在晉中市某社區(qū)開展慢性病管理時(shí)，以下哪些屬于有效的干預(yù)手段？A.健康教育B.藥物治療C.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)D.定期隨訪E.心理疏導(dǎo)8.全科醫(yī)生在晉中市某村進(jìn)行老年人健康管理時(shí)，以下哪些屬于重點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容？A.健康體檢B.慢性病管理C.疫苗接種D.康復(fù)指導(dǎo)E.社區(qū)用藥管理9.在晉中市農(nóng)村地區(qū)開展健康宣教時(shí)，以下哪些內(nèi)容屬于慢性病綜合管理策略的范疇？A.疾病篩查B.干預(yù)措施C.社會(huì)支持D.醫(yī)保政策解讀E.健康生活方式倡導(dǎo)10.全科醫(yī)生在晉中市某社區(qū)進(jìn)行健康體檢時(shí)，以下哪些屬于重點(diǎn)人群的健康管理要求？A.65歲以上老年人B.0-6歲兒童C.孕產(chǎn)婦D.18-35歲青年E.糖尿病患者三、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）1.案例背景：晉中市某社區(qū)全科醫(yī)生在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)一名45歲男性患者，既往有高血壓病史，近期自述頭暈、乏力，血壓波動(dòng)較大（最高可達(dá)160/100mmHg）?；颊咦允鑫匆?guī)律服藥，生活不規(guī)律，吸煙飲酒。醫(yī)生需對該患者進(jìn)行管理。問題：（1）該患者屬于哪類重點(diǎn)管理人群？（2）醫(yī)生應(yīng)采取哪些干預(yù)措施？（3）如何提高患者的治療依從性？2.案例背景：晉中市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在開展老年人健康管理時(shí)，發(fā)現(xiàn)一名80歲女性患者，患有高血壓、糖尿病，近期出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，生活部分自理。家屬反映患者近期情緒低落，食欲減退。問題：（1）該患者屬于哪類重點(diǎn)管理人群？（2）醫(yī)生應(yīng)采取哪些干預(yù)措施？（3）如何評估患者的失能程度？3.案例背景：晉中市某社區(qū)全科醫(yī)生在健康體檢中，發(fā)現(xiàn)一名30歲女性患者，血脂異常（總膽固醇8.0mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L），自述無明顯不適癥狀?；颊呗殬I(yè)為教師，長期久坐，飲食偏好高脂食物。問題：（1）該患者屬于哪類重點(diǎn)管理人群？（2）醫(yī)生應(yīng)采取哪些干預(yù)措施？（3）如何進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo)？四、簡答題（共3題，每題10分，共30分）1.簡述晉中市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心內(nèi)容及其意義。2.全科醫(yī)生在晉中市農(nóng)村地區(qū)開展慢性病管理時(shí)，應(yīng)如何進(jìn)行健康教育和生活方式指導(dǎo)？3.晉中市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在推進(jìn)老年人健康管理時(shí)，如何進(jìn)行失能評估和干預(yù)？五、論述題（1題，20分）結(jié)合晉中市實(shí)際情況，論述全科醫(yī)生在推進(jìn)慢性病綜合管理中的角色和作用。答案與解析一、單選題答案與解析1.答案：A解析：65歲以上老年人屬于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重點(diǎn)管理人群，晉中市作為三甲醫(yī)院帶教的全科醫(yī)學(xué)學(xué)員，需掌握重點(diǎn)管理人群的劃分標(biāo)準(zhǔn)。2.答案：B解析：高血壓患者屬于慢性病患者，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，每3個(gè)月隨訪一次，確保病情穩(wěn)定。3.答案：B解析：老年人群體對傳統(tǒng)講座和實(shí)物宣傳接受度更高，微信公眾號和短信等方式互動(dòng)性較差。4.答案：B解析：患者血壓升高但無其他合并癥，應(yīng)首先進(jìn)行生活方式干預(yù)，3個(gè)月后復(fù)查評估效果。5.答案：C解析：醫(yī)保報(bào)銷協(xié)調(diào)不屬于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心內(nèi)容，核心內(nèi)容應(yīng)圍繞健康管理展開。6.答案：D解析：醫(yī)保基金使用率不屬于慢性病管理的核心KPI，KPI應(yīng)圍繞患者健康指標(biāo)。7.答案：C解析：血糖儀屬于醫(yī)療設(shè)備，患者自行購買不符合規(guī)范，醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)其使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的設(shè)備。8.答案：D解析：18-35歲青年不屬于重點(diǎn)管理人群，重點(diǎn)管理人群包括老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等。9.答案：B解析：血脂異常患者應(yīng)首先進(jìn)行生活方式干預(yù)，如飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)再考慮藥物治療。10.答案：D解析：醫(yī)保政策解讀不屬于慢性病綜合管理策略的核心內(nèi)容，核心內(nèi)容應(yīng)圍繞疾病篩查、干預(yù)和社會(huì)支持。二、多選題答案與解析1.答案：A、B、D、E解析：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心內(nèi)容包括健康檔案管理、疾病篩查、定期隨訪和急性病診療，醫(yī)保報(bào)銷協(xié)調(diào)不屬于核心內(nèi)容。2.答案：A、B、C、D、E解析：高血壓管理應(yīng)綜合采取健康教育、藥物治療、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、定期隨訪和心理疏導(dǎo)等措施。3.答案：A、B、C、D解析：老年人健康管理應(yīng)包括健康體檢、慢性病管理、疫苗接種和康復(fù)指導(dǎo)，社區(qū)用藥管理不屬于核心內(nèi)容。4.答案：A、B、C、E解析：慢性病管理的KPI包括高血壓患者知曉率、糖尿病患者控制率、老年人失能評估率和健康檔案完整率，醫(yī)?；鹗褂寐什粚儆诤诵腒PI。5.答案：A、B、C解析：老年人群體對傳統(tǒng)講座和微信公眾號接受度較高，短信和戶外廣告互動(dòng)性較差。6.答案：A、B、C、D解析：健康體檢應(yīng)包括血壓、血糖、血脂和尿常規(guī)檢查，肺功能測試不屬于常規(guī)項(xiàng)目。7.答案：A、B、C、D、E解析：慢性病管理應(yīng)綜合采取健康教育、藥物治療、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、定期隨訪和心理疏導(dǎo)等措施。8.答案：A、B、C、D解析：老年人健康管理應(yīng)包括健康體檢、慢性病管理、疫苗接種和康復(fù)指導(dǎo)，社區(qū)用藥管理不屬于核心內(nèi)容。9.答案：A、B、C、E解析：慢性病綜合管理策略應(yīng)包括疾病篩查、干預(yù)措施、社會(huì)支持和健康生活方式倡導(dǎo)，醫(yī)保政策解讀不屬于核心內(nèi)容。10.答案：A、B、C、E解析：重點(diǎn)人群包括老年人、兒童、孕產(chǎn)婦和糖尿病患者，18-35歲青年不屬于重點(diǎn)管理人群。三、案例分析題答案與解析1.答案：（1）該患者屬于高血壓慢性病患者，需重點(diǎn)管理。（2）干預(yù)措施：①生活方式干預(yù)（低鹽飲食、戒煙限酒、規(guī)律作息）；②藥物治療（如首選ACEI類藥物）；③定期隨訪（每月一次）；④健康教育（講解疾病知識及用藥重要性）。（3）提高依從性：①加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立信任關(guān)系；②制定個(gè)體化方案，分階段目標(biāo)；③利用社區(qū)資源（如家屬參與、同伴支持）。2.答案：（1）該患者屬于老年人慢性病患者及失能風(fēng)險(xiǎn)人群，需重點(diǎn)管理。（2）干預(yù)措施：①評估認(rèn)知功能和生活自理能力；②藥物治療（控制血壓和血糖）；③康復(fù)指導(dǎo)（如家庭護(hù)理培訓(xùn)）；④心理疏導(dǎo)（家屬支持、社區(qū)干預(yù)）。（3）失能評估：可使用“老年能力評估量表（SMA）”或“Barthel指數(shù)”進(jìn)行評估，根據(jù)結(jié)果制定干預(yù)方案。3.答案：（1）該患者屬于血脂異常重點(diǎn)管理人群。（2）干預(yù)措施：①生活方式干預(yù)（低脂飲食、增加運(yùn)動(dòng)）；②藥物治療（如首選他汀類藥物）；③定期隨訪（每3個(gè)月一次）；④健康教育（講解血脂異常危害及管理方法）。（3）健康生活方式指導(dǎo)：①飲食建議（減少高脂食物，增加膳食纖維）；②運(yùn)動(dòng)建議（每周至少150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）；③心理疏導(dǎo)（緩解工作壓力）。四、簡答題答案與解析1.答案：核心內(nèi)容：健康檔案管理、疾病篩查、慢性病管理、健康教育、急慢病診療。意義：提高居民健康水平，降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)“小病不出村、大病有依托”。2.答案：健康教育：通過講座、宣傳冊等方式普及慢性病知識（如高血壓、糖尿病的識別與預(yù)防）；生活方式指導(dǎo)：建議低鹽低脂飲食、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，結(jié)合當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣（如晉中市農(nóng)村多食面食，需指導(dǎo)適量搭配粗糧）。3.答案：失能評估：使用SMA或Barthel指數(shù)評估日常生活能力；干預(yù)：根據(jù)評估結(jié)果制定康復(fù)計(jì)劃（如物理治療、家庭護(hù)理培訓(xùn)），結(jié)合社區(qū)資源（如日間照料中心）。五、論述題答案與解析答案：全科醫(yī)生