劉笑芳2013-9-30感染科護(hù)理查房一般資料姓名：王庭芳年齡：76歲主訴：發(fā)熱12天入院日期：2013-9-24現(xiàn)病史患者十二天前因“蛋白尿”住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院期間出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱“頭孢西丁、哌拉西林舒巴坦、阿奇霉素”抗感染治療效果不佳患者有間斷腹痛，體重減輕20余斤，有胸壁疼痛

既往史

反復(fù)腹痛、頭痛一年余，腔隙性腦梗死，慢性結(jié)腸炎，慢性腎小球腎炎，肺結(jié)核，腰椎骨折術(shù)后。

生命體征體溫：36.5℃脈搏：76次/分呼吸：16次/分血壓：138/70mmHg診斷

發(fā)熱待查陳舊性結(jié)核高血壓三級結(jié)締組織病？腫瘤？感染性發(fā)熱？

實驗室檢查09-1309-25正常值抗結(jié)核抗體陽性（外院）陰性血培養(yǎng)陰性（外院）陰性白細(xì)胞3.73.54-10*109/L鉀2.93.5-5.3mmol/L實驗室檢查09-25正常值白蛋白22.840-55g/L血沉111<15mm/60minCRP65.10-8Mg/L免疫球蛋白M0.841-3g/L補體c30.450.88-2.01g/L補體c40.130.16-0.47g/L前列腺特異性抗原7.33<4ng/ml游離前列腺特異性抗原1.82<0.934ng/ml實驗室檢查09-26尿白蛋白＞360mg/24h(﹤259)09-25尿常規(guī)：尿蛋白++、潛血：+++、白細(xì)胞：+，紅細(xì)胞計數(shù)363.44個/ul,白細(xì)胞計數(shù)88.88個/ul09-27抗核抗體弱陽性心超：主動脈瓣退行性變并關(guān)閉不全（輕度）二尖瓣三尖瓣關(guān)閉不全，左室舒張功能異常骨髓回報骨髓增生活躍，粒系增生明顯，胞漿顆粒增多增粗CT:兩側(cè)上頜竇炎，右肺結(jié)節(jié)，縱膈淋巴結(jié)增大，兩側(cè)胸腔積液，兩下肺膨脹不全，兩側(cè)胸膜鈣化。膽囊結(jié)石膽囊炎，前列腺增大治療護(hù)理飲食：一級優(yōu)質(zhì)低蛋白靜脈輸液：腎康生脈人血白蛋白門冬氨酸鉀鎂口服藥物：安博維波依定思密達(dá)培菲康護(hù)理診斷2013-09-24體溫過高：與炎癥有關(guān)2013-09-24營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與患者腹痛，進(jìn)食少有關(guān)2013-09-24舒適的改變：頭暈與高血壓有關(guān)2013-09-25活動無耐力：與低鉀血癥有關(guān)2013-09-26疼痛：與腸道炎癥有關(guān)2013-09-28腹瀉：與腸道疾病有關(guān)2013-09-28焦慮：與反復(fù)腹痛不能緩解，診斷不明有關(guān)THANKYOUSUCCESS2025/10/2312可編輯體溫過高：與炎癥有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常護(hù)理措施：1、監(jiān)測病人體溫的變化，觀察熱型并做好記錄。2、保持病房溫度濕度適宜，經(jīng)常通風(fēng)，指導(dǎo)家屬可酌情增減褥。3、指導(dǎo)患者家屬正確的測量方法，測量之前半小時無進(jìn)食、沐浴、劇烈運動、情緒激動，無排便，腋下無汗以免影響測量結(jié)果。4、患者體溫情況及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予降溫方法。5、降溫后及時更換潮濕的衣物及被褥，注意保暖，加強皮膚護(hù)理保持清潔干燥。6、及時補充患者的水及電解質(zhì)，防止出汗過多引起電解質(zhì)紊亂。7、做好口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者飯后清水漱口，保持口腔清潔。護(hù)理評價：09-26患者體溫正常營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與患者腹痛，進(jìn)食少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間攝入足夠營養(yǎng)，體重保持原水平或有所增加護(hù)理措施:1、鼓勵患者進(jìn)食，提供良好的就餐環(huán)境。做好口腔護(hù)理，增進(jìn)患者食欲。2、飲食宜質(zhì)軟、易消化、少纖維素，富含營養(yǎng)、有足夠熱量的食物，以維持機體代謝的需要。避免食用生冷、油膩、辛辣等刺激性的食物。3、定期測量體重，監(jiān)測血生化指標(biāo)等4、遵醫(yī)囑靜脈補液如：卡文，人血白蛋白。護(hù)理評價：09-28患者未檢測血生化指標(biāo)，后續(xù)評價。舒適的改變：頭暈與高血壓有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者自訴頭暈癥狀好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：1、給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭痛。2、指導(dǎo)病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定/癥狀加重時必須臥床休息，改變體位時動作慢。3、協(xié)助病人滿足生活需要。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5、監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化，立即同醫(yī)生聯(lián)系，及時給予治療。護(hù)理評價：09-28患者自訴頭暈癥狀好轉(zhuǎn)?；顒訜o耐力：與低鉀血癥有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者血鉀恢復(fù)正常，活動耐力增強。護(hù)理措施：1、動態(tài)監(jiān)測血鉀水平，及時留取血標(biāo)本送檢。2、囑患者進(jìn)食含鉀豐富的食物如：橙子，兒童榨菜土豆等。3、遵醫(yī)囑靜脈補鉀，注意補鉀的濃度，速度。4、根據(jù)患者病情，逐漸增加患者活動量。護(hù)理評價：09-28患者未復(fù)查血鉀，后續(xù)評價。疼痛：與腸道炎癥有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人腹痛逐漸減輕。護(hù)理措施：1、觀察并記錄腹痛的部位，性質(zhì)及程度。2、分散患者注意力，行為療法：深呼吸，聽音樂，交談等。3、遵醫(yī)囑使用止痛藥如：曲馬多。觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4、囑患者臥床休息，加強巡視，做好生活護(hù)理。護(hù)理評價：09-28患者自訴腹痛癥狀減輕。腹瀉：與腸道疾病有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者腹瀉癥狀減輕。護(hù)理措施：1、觀察排便情況及伴隨癥狀。2、飲食宜少渣，易消化食物，避免生冷、多纖維刺激性食物。3、急性期囑患者絕對臥床休息，注意腹部保暖。4、遵醫(yī)囑用藥如：培菲康，思密達(dá)，黃連素。觀察用藥效果。5、排便后溫水清洗肛周，保持清潔干燥。護(hù)理評價：09-29患者腹瀉癥狀減輕。焦慮：與反復(fù)腹痛不能緩解，診斷不明有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮程度減輕。護(hù)理措施：1、讓患者和家屬了解發(fā)熱待查的疾病知識。2、鼓勵安慰患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。3、指導(dǎo)其家屬多與其溝通，保持愉快心情。4、教會患者一些放松技巧：深呼吸，聽音樂，多與病友交談。護(hù)理評價：患者會使用放松技巧，減輕焦慮。健康指導(dǎo)1、教會患者及家屬正確測量體溫的方法及影響因素。2、介紹物理降溫的方法，指導(dǎo)患者和家屬配合處理發(fā)熱的方法。3、注意臥床休息，防寒保暖。4、指導(dǎo)少量多次飲水，每天＞3000ml,飲食宜少渣，易消化高熱量食物，避免生冷、多纖維刺激性食物。5、告知患者各種藥物的作用及副作用。健康指導(dǎo)6、告知患者骨髓穿刺術(shù)后注意觀察穿刺處有無出血。如果滲血較多，立即匯報醫(yī)生，予對癥處理。穿刺傷口48-72小時內(nèi)不要弄濕，多臥床休息，避免劇烈活動，防止傷口感染。術(shù)后傷口處有疼痛感，但不會對身體和生活帶來不良效果。7、皮膚護(hù)理：做好肛周皮膚的清潔，減少刺激，用溫水清洗，