癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）余宗陽(yáng)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院腫瘤科E-mail:Y1內(nèi)容定義1癌痛病因、機(jī)制及分類2癌痛評(píng)估3癌痛治療4患者及家屬宣教5“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷”?！疤弁词且环N主觀感覺，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答”摘自：InternationalAssociationforthestudyofpain疼痛的定義？影響疼痛的因素軀體來源非癌癥疾病

癌癥衰弱的癥狀

治療副作用壓抑失去社會(huì)地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形憤怒官僚作風(fēng)造成失誤

朋友不探視

推遲診斷

庸醫(yī)

治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護(hù)理

擔(dān)心家庭

擔(dān)心死亡

精神不安、內(nèi)疚擔(dān)心疼痛

家庭經(jīng)濟(jì)

身體失控

不確定的未來總疼痛二、癌痛病因、機(jī)制及分類（一）癌痛的病因腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致；抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生；非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。（二）疼痛的分類依病理學(xué)特征，分為

傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛兩類的混合型疼痛依持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)，分為

急性疼痛（短期存在，少于2個(gè)月）慢性疼痛（持續(xù)3個(gè)月或以上）特殊疼痛類型

反射性疼痛、心因性疼痛、軀體痛、內(nèi)臟痛、特發(fā)性疼痛等(三)疼痛發(fā)生機(jī)制疼痛是由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-

神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-

纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛三、癌痛的評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估”的原則（一）常規(guī)評(píng)估

癌痛常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛（腫瘤急癥）。（二）量化評(píng)估

數(shù)字分級(jí)法（NRS）視覺模擬法（VAS）

疼痛不影響睡眠→輕度疼痛疼痛影響睡眠→中度疼痛無法入睡→重度疼痛主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)（三）全面評(píng)估癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估。包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。全面評(píng)估通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)》，評(píng)估疼痛及其對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估原則疼痛程度、性質(zhì)變化爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況疼痛減輕及加重因素止痛治療的不良反應(yīng)癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評(píng)估：四、癌痛的治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識(shí)：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛控制藥物不良反應(yīng)降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量（一）癌痛治療方法癌痛治療方法病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療（二）癌痛治療原則按階梯：不同的疼痛使用不同的藥物口服：簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、方便按時(shí)：有效鎮(zhèn)痛，預(yù)防不良反應(yīng)個(gè)體化：劑量因人而異，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)注意細(xì)節(jié)：加強(qiáng)醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，預(yù)防副反應(yīng)WHO三階梯止痛治療原則（三）WHO三階梯止痛治療

NSAIDs/APAP±輔助性藥物

意施?。ㄟ胚崦佬辆忈屍⑾淄窗⑵愃幬铩婪前⑵愭?zhèn)痛藥±輔助藥物奇曼?。}酸曲馬多緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）疼痛輕度中度重度疼痛消失止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。

此外，對(duì)有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。

非甾體類藥物有封頂效應(yīng):有日限量,再增加劑量,不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)；所以如果疼痛繼續(xù)加重,需要換用或加用阿片類藥物。NSAID鎮(zhèn)痛劑量（天花板效應(yīng)）藥名劑量

日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

對(duì)乙酰氨基酚650~1000mg/6h

<2g

布洛芬400~500mg/6h<2.4g

雙氯芬酸25~100mg/6h

塞來昔布100~200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200~400g/4~6h

<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg阿片類藥物癌痛治療的基礎(chǔ)藥物無劑量極限性（天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥阿片受體的作用阿片受體功能Mu（μ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、縮瞳、減少胃腸蠕動(dòng)、鎮(zhèn)靜、精神欣快Kappa（κ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制（較Mu輕）、縮瞳（較Mu輕）、鎮(zhèn)靜、減少胃腸蠕動(dòng)、煩躁不安、精神癥狀Delta（δ）鎮(zhèn)痛Sigma（σ）鎮(zhèn)痛作用不確定、呼吸興奮、煩燥不安、幻覺及焦慮阿片類藥與阿片受體作用特點(diǎn)Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--奧施康定對(duì)于κ受體的結(jié)合強(qiáng)于嗎啡和芬太尼

阿片類藥物之間的劑量換算

阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量阿片類藥初始劑量滴定(NCCN)

疼痛評(píng)分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰靜脈推注鎮(zhèn)痛作用15分鐘達(dá)峰2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物口服5~15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)給藥15分鐘后再評(píng)估療效和反應(yīng)不良如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，給予總量的10%~20%如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的10%~20%阿片類藥初始劑量滴定(NCCN)奧施康定

獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.1.SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-6032.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸嗎啡控釋片起效時(shí)間（分鐘）720奧施康定?芬太尼貼劑60分鐘120奧施康定1小時(shí)內(nèi)起效快速鎮(zhèn)痛常見阿片類藥物起效時(shí)間比較EAPC阿片類藥物治療癌痛指南

阿片類藥物滴定原則

嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定；用這兩種劑型滴定時(shí)，均應(yīng)按需補(bǔ)充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。

2012年2月1日，歐洲姑息治療學(xué)會(huì)（EAPC）更新了《阿片類藥物治療癌痛指南》，并發(fā)表于《柳葉刀·腫瘤學(xué)》雜志（LancetOncol2012,13:e58）。該指南通過聯(lián)合最新證據(jù)和專家組的評(píng)估意見，總結(jié)出16個(gè)方面的推薦意見。EAPC--LancetOncol2012,13:e58是中國(guó)首創(chuàng)的方法。奧施康定兼有速釋和控釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)到最大作用時(shí)間與速釋嗎啡相似，故應(yīng)在一小時(shí)左右評(píng)價(jià)治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持8-12小時(shí)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當(dāng)于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速。奧施康定滴定具體方法奧施康定劑量滴定的方法（第一步）口服奧施康定10mg（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）疼痛評(píng)分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3增加（奧施康定即釋部分）劑量50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)（奧施康定即釋部分）相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法（第二步）疼痛評(píng)分控制至1~3劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)★三個(gè)“3”原則

1.數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3分

2.患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3（24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3）

3.完成嗎啡劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi)

摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿★無痛睡眠，無痛休息，無痛活動(dòng)

摘自劉淑俊《讓中國(guó)的癌痛患者無痛》阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)惡心、嘔吐便秘尿潴留藥物過量及中毒嗜睡瘙癢、眩暈不良反應(yīng)

癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性的開展止痛知識(shí)宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容：鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥；