中藥西藥聯合用藥護理查房記錄一、疾病介紹本次查房患者所患疾病為慢性阻塞性肺疾病，這是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。其主要特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應的呼吸系統(tǒng)癥狀，氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關。在治療過程中，采用中藥與西藥聯合用藥的方式，旨在更好地控制病情、緩解癥狀、改善患者生活質量。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“反復咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重伴胸悶3天”入院。患者10余年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰液為白色黏液狀，量中等，伴有喘息，活動后癥狀加重，在當地醫(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，經治療后癥狀可緩解，但病情反復發(fā)作。近3年來，患者上述癥狀發(fā)作頻率增加，每年發(fā)作3-4次，多次住院治療。3天前，患者因受涼后咳嗽、咳痰癥狀加重，痰液變?yōu)辄S色膿性，量增多，約50-80ml/日，同時喘息明顯，稍活動即感胸悶、氣促，夜間不能平臥。為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。入院查體：體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%，淋巴細胞百分比15%；血氣分析示pH7.35，PaCO?48mmHg，PaO?62mmHg；胸部CT示雙肺紋理增多、紊亂，雙肺透亮度增加，可見散在斑片狀陰影。三、護理評估（一）癥狀評估患者目前仍有咳嗽，頻率較入院時有所降低，每小時約2-3次，咳痰量減少至20-30ml/日，痰液顏色由黃色膿性轉為淡黃色黏液狀，喘息癥狀減輕，可在室內緩慢行走，但仍感輕微胸悶。（二）生理功能評估體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg?？诖桨l(fā)紺較前改善。雙肺呼吸音仍粗，哮鳴音及濕性啰音較入院時減少。血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下為90%，吸氧2L/min時為95%。（三）用藥評估患者目前使用西藥沙丁胺醇氣霧劑，每次1撳，每日3次，使用后喘息癥狀可暫時緩解；布地奈德福莫特羅粉吸入劑，每次1吸，每日2次。中藥方面，給予蘇子降氣湯加減，每日1劑，分早晚兩次服用，已服用3天?；颊吣茏襻t(yī)囑按時用藥，無明顯藥物不良反應。（四）心理社會評估患者因病情反復發(fā)作，擔心疾病預后，存在焦慮情緒。家屬對患者關心照顧周到，但對疾病相關知識了解較少，希望獲得更多護理指導。四、護理問題清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關。氣體交換受損：與氣道炎癥、痙攣導致氣流受限有關。焦慮：與病情反復發(fā)作、擔心預后有關。知識缺乏：與對疾病認知不足、不了解聯合用藥注意事項有關。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺心病等。五、護理措施（一）促進有效排痰指導患者進行有效咳嗽，協(xié)助其取舒適體位，如坐位或半坐位，先進行5-6次深呼吸，然后深吸氣后保持張口，用力進行2次短促的咳嗽，將痰液咳出。每日給予超聲霧化吸入治療2次，每次15-20分鐘，霧化液為生理鹽水20ml加氨溴索30mg，以稀釋痰液，便于咳出。定時協(xié)助患者翻身、叩背，從下往上、由外向內輕輕叩擊背部，促進痰液松動。（二）改善氣體交換給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min，每日吸氧時間不少于15小時，維持血氧飽和度在90%-92%。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。指導患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓練，每日3-4次，每次10-15分鐘，以增強呼吸肌功能，改善通氣。（三）緩解焦慮情緒主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予心理安慰和支持。向患者介紹疾病的治療進展和成功案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造溫馨的氛圍。（四）健康教育向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因、癥狀、治療方法及預后，提高其對疾病的認知。詳細介紹中西藥聯合用藥的目的、用法、劑量及注意事項，如沙丁胺醇氣霧劑使用后要漱口，蘇子降氣湯宜溫服等，告知患者不可自行增減藥量或停藥。指導患者合理飲食，進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。告知患者注意保暖，避免受涼，預防呼吸道感染，適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質。（五）并發(fā)癥的預防與觀察密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)及血氣分析結果，如出現呼吸急促、煩躁不安、意識模糊等癥狀，提示可能發(fā)生呼吸衰竭，應立即報告醫(yī)生并配合搶救。觀察患者有無下肢水腫、頸靜脈怒張等肺心病的表現，定期監(jiān)測心率、心律及心電圖變化，發(fā)現異常及時處理。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院，經過中西藥聯合治療及精心護理后，目前咳嗽、咳痰、喘息等癥狀較入院時明顯改善，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征趨于平穩(wěn)，血氧飽和度有所提高，焦慮情緒得到緩解，對疾病相關知識有了一定了解。但患者病情仍易反復發(fā)作，需繼續(xù)加強護理和治療。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前中西藥聯合治療方案，沙丁胺醇氣霧劑每次1撳，每日3次；布地奈德福莫特羅粉吸入劑每次1吸，每日2次；蘇子降氣湯加減每日1劑