一、疾病介紹（一）多重耐藥菌定義多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。（二）常見多重耐藥菌種類耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）等。（三）多重耐藥菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶：如β-內(nèi)酰胺酶可水解青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，使其失去抗菌活性?？咕幬镒饔冒形桓淖儯杭?xì)菌通過改變靶蛋白的結(jié)構(gòu)或數(shù)量，使抗菌藥物無法與之結(jié)合或結(jié)合能力下降，從而產(chǎn)生耐藥性。例如，MRSA因青霉素結(jié)合蛋白2a（PBP2a）的產(chǎn)生，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力降低而耐藥?？咕幬餄B透障礙：細(xì)菌可以通過改變細(xì)胞膜的通透性，減少抗菌藥物進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的量，從而降低藥物的殺菌作用。如銅綠假單胞菌外膜上的孔蛋白通道減少或關(guān)閉，可阻礙抗菌藥物進(jìn)入菌體。主動(dòng)外排機(jī)制：細(xì)菌細(xì)胞膜上存在主動(dòng)外排泵，可將進(jìn)入菌體內(nèi)的抗菌藥物主動(dòng)排出體外，使菌體內(nèi)藥物濃度不足以發(fā)揮抗菌作用。（四）多重耐藥菌的危害增加感染治療難度：多重耐藥菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，導(dǎo)致可供選擇的有效抗菌藥物減少，感染難以控制，延長患者的住院時(shí)間。提高患者死亡率：由于感染難以控制，患者病情容易惡化，增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。增加醫(yī)療費(fèi)用：患者住院時(shí)間延長，需要使用更高級(jí)、更昂貴的抗菌藥物，以及進(jìn)行更多的檢查和治療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅增加。易引發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)：多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)易于傳播，可在患者之間、醫(yī)護(hù)人員與患者之間傳播，引發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療安全造成嚴(yán)重威脅。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，68歲，于2025年7月10日因“意識(shí)障礙伴高熱3小時(shí)”入院，入院診斷為重癥肺炎、感染性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），目前入住ICU。（二）既往病史患者有2型糖尿病病史15年，長期口服二甲雙胍降糖治療，血糖控制不佳，空腹血糖波動(dòng)在8-10mmol/L；有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片降壓，血壓控制在140-150/90-95mmHg；5年前曾因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。（三）入院時(shí)情況患者入院時(shí)體溫39.8℃，脈搏130次/分，呼吸35次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但不能正確回答問題?？诖桨l(fā)紺，雙肺可聞及大量濕性啰音。（四）入院后檢查及治療實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10?/L；降鈣素原（PCT）35ng/ml；C反應(yīng)蛋白（CRP）210mg/L；血糖15.6mmol/L；血肌酐180μmol/L，尿素氮12.5mmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶92U/L；血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?30mmHg，PaO?50mmHg，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L。微生物檢查：入院當(dāng)日行痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)檢查，7月12日痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP），對(duì)亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類藥物耐藥，對(duì)多粘菌素B敏感；血培養(yǎng)結(jié)果陰性。影像學(xué)檢查：入院時(shí)胸部CT示雙肺彌漫性實(shí)變影，以雙肺下葉為主。治療經(jīng)過：入院后立即給予氣管插管，機(jī)械通氣輔助呼吸，模式為SIMV+PSV，潮氣量6ml/kg，呼吸頻率18次/分，PEEP8cmH?O，F(xiàn)iO?60%。給予液體復(fù)蘇，快速靜脈輸注晶體液和膠體液，同時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素維持血壓，初始劑量為0.5μg/（kg?min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量?？垢腥局委煼矫?，初始給予亞胺培南西司他丁鈉1.0g，每6小時(shí)1次靜脈滴注，痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為多粘菌素B150萬U，每12小時(shí)1次靜脈滴注。同時(shí)給予胰島素控制血糖、保肝、護(hù)腎、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：目前體溫38.2℃，脈搏110次/分，呼吸20次/分（機(jī)械通氣狀態(tài)），血壓110/70mmHg（去甲腎上腺素劑量已減至0.1μg/（kg?min）），血氧飽和度96%（FiO?40%，PEEP5cmH?O）。意識(shí)狀態(tài)：患者目前處于嗜睡狀態(tài)，呼之能醒，可簡單配合指令，如睜眼、張口等。呼吸系統(tǒng)：雙肺仍可聞及少量濕性啰音，較入院時(shí)明顯減少。機(jī)械通氣參數(shù)穩(wěn)定，氣道分泌物為黃色粘稠痰，量中等，每日約50-80ml，吸痰時(shí)可見痰中帶少量血絲。循環(huán)系統(tǒng)：心率110次/分，律齊，無雜音。四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。中心靜脈壓（CVP）8cmH?O。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/分。胃腸減壓引流出少量墨綠色液體，量約50ml/日。近2日開始鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，初始速度20ml/h，目前已增至50ml/h，未出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適。泌尿系統(tǒng)：留置導(dǎo)尿管，尿液顏色淡黃，澄清，尿量約80ml/h，尿比重1.020。今日尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-），蛋白（-）。皮膚黏膜：患者雙下肢可見散在瘀點(diǎn)，皮膚彈性差，口腔黏膜干燥，無潰瘍及出血點(diǎn)。骶尾部皮膚完好，無壓瘡跡象。實(shí)驗(yàn)室檢查：今日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)110×10?/L；PCT8ng/ml；CRP80mg/L；血糖8.5mmol/L；血肌酐140μmol/L，尿素氮9.0mmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶70U/L；血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?35mmHg，PaO?85mmHg，HCO??22mmol/L，BE-1mmol/L。其他：今日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.1mmol/L。（二）心理評(píng)估患者嗜睡狀態(tài)下，偶爾清醒時(shí)表現(xiàn)出煩躁不安，對(duì)氣管插管和各種管路有抵觸情緒，試圖拔管。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員與其溝通時(shí)，眼神流露出恐懼和焦慮，不能清晰表達(dá)自己的需求。（三）社會(huì)評(píng)估患者家屬有2人，其子每日來院探視，對(duì)患者病情十分擔(dān)憂，積極配合治療和護(hù)理，但對(duì)多重耐藥菌的相關(guān)知識(shí)了解甚少，擔(dān)心患者的預(yù)后及傳染問題。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)高額的醫(yī)療費(fèi)用存在一定壓力。（四）多重耐藥菌感染防控相關(guān)評(píng)估隔離措施：患者目前安置在單人隔離病房，病房門口放置接觸隔離標(biāo)識(shí)，門口配備速干手消毒劑、隔離衣、手套等防護(hù)用品。手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前后均能嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。環(huán)境清潔與消毒：每日對(duì)病房內(nèi)物體表面（如床欄、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等）進(jìn)行清潔消毒2次，使用含氯消毒劑（濃度500mg/L）擦拭。醫(yī)療器械消毒：患者使用的聽診器、血壓計(jì)等醫(yī)療器械專人專用，使用后及時(shí)消毒。呼吸機(jī)管路每周更換1次，濕化器內(nèi)使用無菌水，每日更換。醫(yī)療廢物處理：患者的痰液、尿液等分泌物及污染的敷料等均按感染性醫(yī)療廢物處理，雙層封裝，標(biāo)識(shí)清晰。四、護(hù)理問題（一）感染風(fēng)險(xiǎn)原因：患者感染耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，自身免疫力低下，存在多器官功能障礙，且有氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等多種侵入性操作，易導(dǎo)致感染擴(kuò)散或繼發(fā)其他部位感染。表現(xiàn)：目前仍有低熱，炎癥指標(biāo)（PCT、CRP）雖較前下降，但仍高于正常水平，氣道有分泌物。（二）氣體交換受損原因：重癥肺炎導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙，氣管插管機(jī)械通氣輔助呼吸，但肺部炎癥尚未完全控制。表現(xiàn)：血氧飽和度在機(jī)械通氣支持下維持在96%，雙肺仍可聞及少量濕性啰音，胸部CT示雙肺彌漫性實(shí)變影。（三）焦慮與恐懼原因：患者意識(shí)模糊，對(duì)自身病情不了解，對(duì)各種侵入性操作和治療環(huán)境感到陌生和恐懼，不能有效表達(dá)自己的需求。表現(xiàn)：清醒時(shí)煩躁不安，試圖拔管，眼神中流露出恐懼和焦慮。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量原因：患者處于高代謝狀態(tài)，攝入不足，且感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加。表現(xiàn)：皮膚彈性差，血紅蛋白和白蛋白水平偏低（入院時(shí)白蛋白25g/L，今日復(fù)查28g/L），體重較入院時(shí)下降2kg。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)原因：患者年齡較大，長期臥床，皮膚彈性差，存在低蛋白血癥，雙下肢有散在瘀點(diǎn)，易發(fā)生壓瘡和皮膚損傷。表現(xiàn)：目前骶尾部皮膚完好，但皮膚彈性差，雙下肢有瘀點(diǎn)。（六）潛在并發(fā)癥：抗菌藥物不良反應(yīng)原因：患者目前使用多粘菌素B抗感染治療，該藥物有腎毒性、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)。表現(xiàn)：目前血肌酐較入院時(shí)有所下降，但仍需警惕藥物對(duì)腎功能的進(jìn)一步影響，同時(shí)觀察有無頭暈、麻木等神經(jīng)癥狀。（七）知識(shí)缺乏（家屬）原因：家屬對(duì)多重耐藥菌感染的相關(guān)知識(shí)、傳播途徑、預(yù)防措施及患者預(yù)后等不了解。表現(xiàn)：家屬頻繁詢問患者病情及傳染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)隔離措施存在疑慮。五、護(hù)理措施（一）感染控制相關(guān)護(hù)理措施嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施：患者安置在單人隔離病房，病房門口懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員及探視者注意防護(hù)。限制探視人員，每次探視不超過1人，探視者進(jìn)入病房前需穿隔離衣、戴手套，接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房時(shí)，根據(jù)操作需要穿戴合適的防護(hù)用品，如手套、隔離衣等，離開病房前脫下并正確處理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。加強(qiáng)手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前、后，進(jìn)行有創(chuàng)操作前、后，接觸患者分泌物、排泄物后等情況下，必須嚴(yán)格按照“七步洗手法”洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。指導(dǎo)家屬在探視前后進(jìn)行手衛(wèi)生，病房內(nèi)放置速干手消毒劑，方便家屬使用。做好環(huán)境與物品消毒：每日用含氯消毒劑（濃度500mg/L）對(duì)病房內(nèi)物體表面（包括床欄、床頭柜、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、門把手等）進(jìn)行擦拭消毒2次，對(duì)患者經(jīng)常接觸的表面增加消毒頻次?；颊呤褂玫拇矄?、被套、枕套等物品每周更換2次，如有污染及時(shí)更換，更換后按感染性織物處理?；颊呤褂玫尼t(yī)療器械，如聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等專人專用，使用后立即用含氯消毒劑擦拭消毒。呼吸機(jī)管路每周更換1次，濕化器內(nèi)使用無菌水，每日更換，冷凝水及時(shí)傾倒，避免反流。規(guī)范處理醫(yī)療廢物：患者的痰液、尿液、血液等分泌物及污染的敷料、一次性醫(yī)療器械等均按感染性醫(yī)療廢物處理，使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋封裝，袋口扎緊，標(biāo)識(shí)清晰，由專人及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)處理。合理采集標(biāo)本：遵醫(yī)囑定期采集痰標(biāo)本、血標(biāo)本等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，采集標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格無菌操作，避免標(biāo)本污染。采集后及時(shí)送檢，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。觀察感染控制效果：密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、血常規(guī)、PCT、CRP等炎癥指標(biāo)的變化，觀察氣道分泌物的顏色、性質(zhì)、量，評(píng)估感染控制情況。觀察患者有無新的感染征象，如局部紅腫、疼痛、發(fā)熱等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）呼吸道護(hù)理機(jī)械通氣護(hù)理：妥善固定氣管插管，每班測(cè)量并記錄插管深度，防止插管移位或脫出。保持氣道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，吸痰管一次性使用，吸痰前后給予高濃度氧氣吸入1-2分鐘，避免吸痰過程中缺氧。維持合適的氣道濕化，根據(jù)患者痰液的性質(zhì)調(diào)整濕化溫度和濕度，使痰液易于咳出。定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持患者呼吸功能穩(wěn)定。每日評(píng)估患者自主呼吸能力，盡早脫機(jī)拔管，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肺部護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背1次，促進(jìn)痰液排出，叩背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，力度適中。鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，對(duì)于不能有效咳嗽的患者，必要時(shí)進(jìn)行體位引流。（三）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理密切監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每小時(shí)記錄1次，觀察血壓的波動(dòng)情況，根據(jù)血壓調(diào)整去甲腎上腺素的劑量，維持血壓在正常范圍內(nèi)。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）：每4小時(shí)測(cè)量1次CVP，根據(jù)CVP和血壓情況調(diào)整輸液速度和輸液量，維持有效循環(huán)血容量。觀察末梢循環(huán)：觀察患者四肢末梢的溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，評(píng)估末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）心理護(hù)理當(dāng)患者清醒時(shí)，用溫和、親切的語言與患者溝通，向患者解釋病情及治療措施的必要性，減輕患者的恐懼和焦慮。為患者提供安靜、舒適的治療環(huán)境，減少不必要的刺激。在進(jìn)行操作前，向患者做好解釋，取得患者的配合。允許家屬通過視頻等方式與患者溝通，給予患者心理支持。對(duì)于煩躁不安的患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，并加強(qiáng)約束保護(hù)，防止患者自行拔管。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：目前患者已開始鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，初始速度20ml/h，逐漸增加至50ml/h，密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，如有異常及時(shí)減慢輸注速度或暫停輸注，并報(bào)告醫(yī)生。每次鼻飼前回抽胃液，觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，評(píng)估胃排空情況，如胃液殘留量超過100ml，暫停鼻飼1-2小時(shí)后再評(píng)估。保持鼻飼管通暢，每次鼻飼前后用溫開水沖洗鼻飼管，防止管腔堵塞。每周更換鼻飼管1次，記錄更換日期。鼻飼液的溫度控制在38-40℃，避免過冷或過熱刺激胃腸道。靜脈營養(yǎng)支持：如患者腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，維持患者營養(yǎng)平衡。監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白、白蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)支持效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。（六）皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。在患者骨隆突處（如骶尾部、髖部、足跟等）放置氣墊或軟枕，減輕局部壓力。保持床單位平整、干燥、清潔，無碎屑。皮膚觀察與護(hù)理：密切觀察患者皮膚狀況，特別是雙下肢瘀點(diǎn)的變化，觀察皮膚的顏色、溫度、彈性，有無破損、感染等情況。每日用溫水為患者擦浴，保持皮膚清潔，擦浴后涂抹潤膚露，防止皮膚干燥。口腔護(hù)理：每日為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，使用口腔護(hù)理液擦拭口腔黏膜、牙齒、牙齦等，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。（七）用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗菌藥物（多粘菌素B），準(zhǔn)確掌握藥物的劑量、用法、輸注速度和時(shí)間，確保藥物療效。多粘菌素B靜脈輸注時(shí)速度宜慢，每次輸注時(shí)間不少于1小時(shí)，避免快速輸注引起不良反應(yīng)。密切觀察藥物不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)患者腎功能（血肌酐、尿素氮）的變化，觀察患者有無頭暈、麻木、無力等神經(jīng)癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生調(diào)整用藥。遵醫(yī)囑使用胰島素控制血糖，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（8-10mmol/L），避免低血糖發(fā)生。合理安排輸液順序，保證藥物按時(shí)輸入，同時(shí)注意藥物之間的配伍禁忌，避免發(fā)生不良反應(yīng)。（八）健康教育（家屬）向家屬講解多重耐藥菌的相關(guān)知識(shí)，包括定義、常見種類、傳播途徑（主要通過接觸傳播）等，讓家屬了解疾病的特點(diǎn)。向家屬說明目前采取的隔離措施的目的和重要性，解釋隔離不會(huì)影響患者的治療和護(hù)理，反而能有效防止多重耐藥菌的傳播，減輕家屬的顧慮。指導(dǎo)家屬在探視時(shí)的防護(hù)措施，如正確穿脫隔離衣、戴手套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生等，避免家屬感染多重耐藥菌。向家屬介紹患者的病情及治療進(jìn)展，告知家屬患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況，讓家屬有充分的心理準(zhǔn)備。耐心解答家屬的疑問，給予家屬心理支持，鼓勵(lì)家屬積極配合治療和護(hù)理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因重癥肺炎、感染性休克等入院，入院后痰培養(yǎng)檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP），目前診斷明確，已采取接觸隔離等多重耐藥菌防控措施。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者目前生命體征較前平穩(wěn)，體溫有所下降，炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞、PCT、CRP）較入院時(shí)明顯降低，感染得到初步控制；呼吸功能有所改善，血氧飽和度維持在較好水平；腎功能、肝功能等逐漸恢復(fù)；但患者仍處于嗜睡狀