產(chǎn)傷致新生兒咽部損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）基本信息患兒張某，男，2025年9月10日14:30于我院產(chǎn)科經(jīng)陰道順產(chǎn)出生，胎齡39+2周，出生體重3.8kg，Apgar評(píng)分1分鐘9分（呼吸扣1分），5分鐘10分。母親孕期定期產(chǎn)檢，孕晚期B超提示胎兒雙頂徑9.6cm，羊水指數(shù)12cm，胎盤功能Ⅱ級(jí)。分娩過程中因胎頭位置不正（持續(xù)性枕后位），產(chǎn)程延長(zhǎng)至16小時(shí)，第二產(chǎn)程行會(huì)陰側(cè)切+產(chǎn)鉗助產(chǎn)，助產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎頭娩出困難，持續(xù)牽引時(shí)間約2分鐘?；純撼錾蠹闯霈F(xiàn)哭聲嘶啞，拒乳，口吐白沫，遂由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步診治。（二）現(xiàn)病史患兒轉(zhuǎn)入時(shí)神志清楚，反應(yīng)稍差，哭聲微弱且嘶啞，無呻吟及呼吸急促。查體可見口周輕度發(fā)紺，口腔內(nèi)較多白色泡沫分泌物，咽部檢查發(fā)現(xiàn)軟腭右側(cè)緣有一長(zhǎng)約1.5cm、深約0.3cm的裂傷，創(chuàng)面黏膜充血水腫，少許滲血，扁桃體無腫大，懸雍垂居中?；純撼錾笪催M(jìn)食，已排胎便1次，尿量約5ml。家長(zhǎng)訴患兒出生后一直哭鬧不安，嘗試母乳喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)吞咽困難，乳汁反流，伴嗆咳。（三）既往史與家族史患兒系G1P1，母親否認(rèn)妊娠期高血壓、糖尿病等病史，無傳染病史，無藥物過敏史。父親身體健康，家族中無遺傳代謝性疾病史，無類似產(chǎn)傷病史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏142次/分，呼吸40次/分，血壓65/40mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）93%（空氣下）。體重3.75kg，身長(zhǎng)50cm，頭圍34cm。神志清楚，反應(yīng)稍差，哭聲嘶啞。前囟平軟，約1.5cm×1.5cm。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，鼻煽（-）?？诖捷p度發(fā)紺，口腔黏膜光滑，軟腭右側(cè)緣見1.5cm×0.3cm裂傷，滲血（+），咽反射減弱。頸軟，無抵抗。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率142次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，原始反射：吸吮反射減弱，覓食反射存在，握持反射存在，擁抱反射存在。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-09-1015:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白165g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）5mg/L。2.血?dú)夥治觯?025-09-1015:45，空氣下）：pH7.35，PaO?85mmHg，PaCO?40mmHg，BE-2mmol/L，HCO??22mmol/L。3.喉鏡檢查（2025-09-1016:30）：軟腭右側(cè)緣可見1.5cm×0.3cm裂傷，創(chuàng)面新鮮，黏膜充血水腫，未見異物殘留，聲帶運(yùn)動(dòng)正常，聲門下黏膜無明顯充血，氣管入口通暢。4.胸部X線片（2025-09-1017:00）：雙肺紋理清晰，未見斑片狀陰影，心膈影正常。5.肝腎功能及電解質(zhì)（2025-09-1018:00）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素85μmol/L（直接膽紅素10μmol/L，間接膽紅素75μmol/L），血肌酐45μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患兒存在咽部軟組織裂傷，吞咽功能受損，表現(xiàn)為拒乳、吞咽困難、乳汁反流及嗆咳，有發(fā)生誤吸性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)；哭聲嘶啞提示可能存在咽喉部黏膜損傷；經(jīng)皮血氧飽和度93%，口周輕度發(fā)紺，需警惕缺氧情況。營(yíng)養(yǎng)方面，患兒出生后未進(jìn)食，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的問題。2.心理社會(huì)評(píng)估：患兒父母因新生兒出現(xiàn)損傷及住院治療，表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂情緒，對(duì)疾病的預(yù)后、護(hù)理方法及喂養(yǎng)知識(shí)存在疑問，需要加強(qiáng)溝通與健康指導(dǎo)。3.疼痛評(píng)估：新生兒疼痛評(píng)估采用CRIES評(píng)分法，患兒哭聲嘶啞但持續(xù)，肢體活動(dòng)稍多，無呼吸暫停，SpO?無明顯下降，評(píng)分3分，提示存在輕度疼痛。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咽部損傷致吞咽困難、拒乳有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與咽部黏膜損傷、創(chuàng)面暴露有關(guān)。3.疼痛與咽部組織裂傷有關(guān)。4.有窒息的危險(xiǎn)與吞咽困難、乳汁反流、嗆咳導(dǎo)致誤吸有關(guān)。5.焦慮（家屬）與患兒病情不明、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏（家屬）與對(duì)新生兒咽部損傷的護(hù)理、喂養(yǎng)及預(yù)后知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患兒24小時(shí)內(nèi)建立有效的營(yíng)養(yǎng)供給途徑，每日體重下降不超過出生體重的5%。咽部創(chuàng)面滲血停止，黏膜水腫減輕，無感染征象（體溫正常，血常規(guī)及CRP正常）?；純禾弁丛u(píng)分降至1分以下，哭鬧明顯減少。無窒息、誤吸發(fā)生，SpO?維持在95%以上。家屬焦慮情緒有所緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理操作。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4-14天）：患兒咽部創(chuàng)面愈合，吞咽功能恢復(fù)正常，能順利母乳喂養(yǎng)或奶瓶喂養(yǎng)，每日體重增長(zhǎng)15-20g?；純簾o感染、窒息等并發(fā)癥發(fā)生。家屬掌握新生兒咽部損傷的護(hù)理要點(diǎn)、正確喂養(yǎng)方法及應(yīng)急處理措施，焦慮情緒基本消除。（三）護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患兒吞咽情況，遵醫(yī)囑給予鼻飼喂養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。鼻飼喂養(yǎng)時(shí)選擇合適型號(hào)的鼻飼管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次鼻飼前確認(rèn)胃管位置，鼻飼速度緩慢，每次10-15ml，每2-3小時(shí)一次，鼻飼后用少量溫開水沖洗胃管。靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)注意控制輸液速度，監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)變化。2.感染預(yù)防護(hù)理：保持口腔清潔，每日用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次，動(dòng)作輕柔，避免觸碰創(chuàng)面。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，接觸患兒前后洗手，患兒用物專人專用。密切觀察體溫、血常規(guī)、CRP變化，若出現(xiàn)體溫升高、創(chuàng)面紅腫滲液增多等感染征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.疼痛護(hù)理：采用非藥物鎮(zhèn)痛措施，如包裹安慰、鳥巢護(hù)理、輕柔撫摸、音樂療法等。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（5-10mg/kg）口服鎮(zhèn)痛。密切觀察患兒哭聲、肢體活動(dòng)、SpO?等情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛評(píng)分。4.窒息預(yù)防護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔分泌物，床頭抬高30°，取側(cè)臥位，防止反流誤吸。喂養(yǎng)時(shí)密切觀察患兒面色、呼吸、SpO?變化，若出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺，立即停止喂養(yǎng)，清理呼吸道。備好吸引器、復(fù)蘇囊等急救物品。5.病情觀察護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?變化，每1-2小時(shí)記錄一次。觀察咽部創(chuàng)面愈合情況，每日用喉鏡或壓舌板輕輕檢查創(chuàng)面，記錄創(chuàng)面大小、滲血、水腫情況。觀察患兒進(jìn)食情況、嘔吐量、性質(zhì)，以及尿量、胎便排出情況。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。6.家屬心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：主動(dòng)與家屬溝通，告知患兒病情、治療方案及預(yù)后，耐心解答家屬疑問。鼓勵(lì)家屬參與患兒護(hù)理，如包裹、撫摸等，增強(qiáng)家屬信心。向家屬講解咽部損傷的護(hù)理要點(diǎn)，如口腔護(hù)理方法、喂養(yǎng)注意事項(xiàng)、并發(fā)癥觀察等，發(fā)放健康宣教手冊(cè)，定期進(jìn)行健康指導(dǎo)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025-09-10）1.緊急處理：患兒轉(zhuǎn)入新生兒科后，立即置于暖箱保暖，溫度設(shè)置為36.5℃，濕度55%-65%。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5L/min，監(jiān)測(cè)SpO?升至95%以上，口周發(fā)紺緩解。清理口腔分泌物，用生理鹽水輕柔擦拭口腔，避免觸碰咽部創(chuàng)面。2.營(yíng)養(yǎng)支持：因患兒吞咽困難，拒乳明顯，遵醫(yī)囑給予鼻飼喂養(yǎng)，選擇5Fr硅膠鼻飼管，經(jīng)右側(cè)鼻腔插入，插入長(zhǎng)度18cm，聽診胃部有氣過水聲，確認(rèn)胃管位置正確。首次鼻飼給予配方奶10ml，速度緩慢，約15分鐘注完，鼻飼后用5ml溫開水沖洗胃管?；純簾o嘔吐、腹脹，2小時(shí)后再次鼻飼10ml，過程順利。3.疼痛護(hù)理：評(píng)估患兒CRIES評(píng)分為3分，給予鳥巢護(hù)理，用柔軟毛巾包裹患兒，模擬宮內(nèi)環(huán)境，輕柔撫摸患兒頭部及背部，患兒哭鬧逐漸減少，30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至1分。4.病情觀察：每1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、SpO?，記錄為體溫36.8-37.0℃，脈搏138-145次/分，呼吸38-42次/分，SpO?95%-97%。觀察咽部創(chuàng)面仍有少許滲血，給予冰鹽水（4℃）5ml口腔含漱（停留30秒后吸出），2次/小時(shí)，滲血逐漸停止。5.家屬溝通：向家屬詳細(xì)介紹患兒病情，包括咽部損傷情況、治療方案及護(hù)理措施，解答家屬關(guān)于預(yù)后的疑問，告知目前患兒生命體征平穩(wěn)，家屬焦慮情緒有所緩解，表示愿意配合治療。（二）入院第2天（2025-09-11）1.營(yíng)養(yǎng)支持：繼續(xù)鼻飼喂養(yǎng)，每次鼻飼量增至15ml，每2小時(shí)一次，每日總奶量180ml。鼻飼過程中患兒無嘔吐、嗆咳，胃殘留量每次小于2ml。監(jiān)測(cè)體重3.7kg，較出生時(shí)下降1.3%，在正常范圍內(nèi)。2.感染預(yù)防：每日用生理鹽水口腔護(hù)理3次，創(chuàng)面黏膜水腫較前減輕，無滲血及膿性分泌物。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，CRP4mg/L，無感染征象。3.病情觀察：咽部創(chuàng)面檢查見黏膜水腫減輕，裂傷邊緣開始有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)?；純嚎蘼曒^前響亮，但仍有輕微嘶啞。體溫波動(dòng)在36.7-37.1℃，脈搏135-140次/分，呼吸35-40次/分，SpO?96%-98%。4.健康指導(dǎo)：向家屬示范鳥巢護(hù)理的方法，指導(dǎo)家屬如何通過輕柔撫摸緩解患兒不適，家屬嘗試操作后表示掌握。（三）入院第3天（2025-09-12）1.營(yíng)養(yǎng)支持：鼻飼量增至每次20ml，每2小時(shí)一次，每日總奶量240ml。嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，給予母乳5ml，患兒吸吮時(shí)出現(xiàn)輕微嗆咳，立即停止經(jīng)口喂養(yǎng)，繼續(xù)鼻飼。監(jiān)測(cè)體重3.78kg，較昨日增長(zhǎng)8g。2.疼痛護(hù)理：患兒哭鬧明顯減少，CRIES評(píng)分持續(xù)為0-1分，停止特殊鎮(zhèn)痛措施，僅給予常規(guī)安撫。3.病情觀察：喉鏡復(fù)查顯示咽部創(chuàng)面水腫基本消退，裂傷深度變淺，約0.2cm，肉芽組織生長(zhǎng)良好?；純嚎蘼曀粏≥^前改善。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，各項(xiàng)指標(biāo)正常，停止鼻導(dǎo)管吸氧。4.家屬溝通：告知家屬患兒病情好轉(zhuǎn)情況，咽部創(chuàng)面愈合良好，鼓勵(lì)家屬繼續(xù)配合，家屬情緒明顯好轉(zhuǎn)。（四）入院第4-7天（2025-09-13至2025-09-16）1.營(yíng)養(yǎng)支持：逐漸增加經(jīng)口喂養(yǎng)量，減少鼻飼次數(shù)。入院第4天，經(jīng)口喂養(yǎng)每次10ml，每日4次，其余時(shí)間鼻飼；第5天，經(jīng)口喂養(yǎng)每次15ml，每日6次，鼻飼2次；第6天，經(jīng)口喂養(yǎng)每次20ml，每日8次，停止鼻飼；第7天，經(jīng)口喂養(yǎng)每次25ml，每日8次，每日總奶量200ml，患兒無嗆咳、嘔吐，吸吮有力。監(jiān)測(cè)體重：第4天3.85kg，第5天3.92kg，第6天4.0kg，第7天4.08kg，每日體重增長(zhǎng)7-8g，基本達(dá)到正常增長(zhǎng)速度。2.感染預(yù)防：口腔護(hù)理改為每日2次，咽部創(chuàng)面無紅腫、滲液，復(fù)查血常規(guī)及CRP均正常。3.病情觀察：咽部創(chuàng)面逐漸愈合，入院第7天檢查見裂傷基本愈合，僅遺留輕微黏膜發(fā)紅?；純嚎蘼暬謴?fù)正常，無嘶啞。體溫、脈搏、呼吸等生命體征平穩(wěn)，SpO?維持在97%-99%。4.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬正確的母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)和含乳技巧，告知如何觀察患兒喂養(yǎng)時(shí)有無嗆咳、反流，以及出現(xiàn)異常時(shí)的應(yīng)急處理方法。家屬多次練習(xí)母乳喂養(yǎng)，操作逐漸熟練。（五）入院第8-14天（2025-09-17至2025-09-23）1.營(yíng)養(yǎng)支持：繼續(xù)純母乳喂養(yǎng)，每次喂養(yǎng)量30-35ml，每日8-9次，每日總奶量240-315ml?；純何蓖萄使δ芰己?，無嗆咳、嘔吐，喂奶時(shí)間每次約15-20分鐘。監(jiān)測(cè)體重：第8天4.15kg，第9天4.23kg，第10天4.3kg，第11天4.38kg，第12天4.45kg，第13天4.52kg，第14天4.6kg，每日體重增長(zhǎng)7-8g，達(dá)到正常新生兒體重增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)。2.病情觀察：咽部創(chuàng)面完全愈合，黏膜光滑，無瘢痕形成。患兒哭聲響亮，反應(yīng)靈敏，各項(xiàng)原始反射正常。復(fù)查喉鏡顯示軟腭結(jié)構(gòu)完整，運(yùn)動(dòng)正常，聲帶功能良好。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)均正常。3.家屬護(hù)理培訓(xùn)：對(duì)家屬進(jìn)行全面的護(hù)理培訓(xùn)，包括新生兒日常護(hù)理（洗澡、換尿布、臍部護(hù)理等）、喂養(yǎng)技巧、常見疾病預(yù)防及應(yīng)急處理措施。家屬通過理論考核和操作考核，均達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。4.出院準(zhǔn)備：評(píng)估患兒符合出院標(biāo)準(zhǔn)，整理出院病歷，告知家屬出院后注意事項(xiàng)，如繼續(xù)母乳喂養(yǎng)、觀察患兒精神狀態(tài)及進(jìn)食情況、定期復(fù)查等，預(yù)約出院后1周門診復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功經(jīng)驗(yàn)1.早期精準(zhǔn)評(píng)估與干預(yù)：患兒轉(zhuǎn)入后，及時(shí)進(jìn)行全面的病情評(píng)估，包括咽部損傷情況、吞咽功能、生命體征等，迅速建立營(yíng)養(yǎng)支持途徑和呼吸道管理措施，有效預(yù)防了窒息、誤吸及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。例如，在入院當(dāng)天即給予鼻飼喂養(yǎng)，避免了因長(zhǎng)時(shí)間禁食導(dǎo)致的低血糖和營(yíng)養(yǎng)不足；采取床頭抬高30°、側(cè)臥位等體位護(hù)理，降低了反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。2.個(gè)性化疼痛管理：針對(duì)新生兒疼痛特點(diǎn)，采用非藥物鎮(zhèn)痛為主、藥物鎮(zhèn)痛為輔的個(gè)性化疼痛管理方案。通過鳥巢護(hù)理、輕柔撫摸等非藥物措施，有效緩解了患兒的疼痛，減少了藥物使用帶來的副作用。同時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疼痛評(píng)分，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，確?；純禾弁吹玫接行Э刂?。3.多學(xué)科協(xié)作與家屬參與：加強(qiáng)與產(chǎn)科、耳鼻喉科的溝通協(xié)作，及時(shí)獲取患兒分娩過程信息和喉鏡檢查結(jié)果，為護(hù)理方案的制定提供了依據(jù)。同時(shí)，重視家屬的心理支持和健康指導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬參與患兒護(hù)理，提高了家屬的護(hù)理能力和信心，促進(jìn)了患兒的康復(fù)。4.細(xì)致的病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征、咽部創(chuàng)面愈合情況、進(jìn)食情況及體重變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施。例如，在入院第2天發(fā)現(xiàn)患兒咽部創(chuàng)面滲血停止后，及時(shí)減少冰鹽水含漱的次數(shù)；在嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，密切觀察患兒有無嗆咳，確保喂養(yǎng)安全。（二）護(hù)理不足之處1.早期經(jīng)口喂養(yǎng)嘗試時(shí)機(jī)把握欠佳：在入院第3天嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，患兒出現(xiàn)輕微嗆咳，雖立即停止喂養(yǎng)，但反思認(rèn)為首次經(jīng)口喂養(yǎng)量可能稍多，且未充分評(píng)估患兒吞咽協(xié)調(diào)能力。對(duì)于咽部損傷的新生兒，經(jīng)口喂養(yǎng)的嘗試應(yīng)更加謹(jǐn)慎，可從更小劑量（如2-3ml）開始，逐漸增加，同時(shí)密切觀察患兒的吞咽反應(yīng)。2.口腔護(hù)理方法有待優(yōu)化：在護(hù)理過程中，雖然每日進(jìn)行口腔護(hù)理，但初期使用生理鹽水擦拭時(shí)，可能因動(dòng)作不夠輕柔，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不適。對(duì)于咽部有創(chuàng)面的新生兒，口腔護(hù)理工具的選擇和操作方法需要更加精細(xì)，可考慮使用無菌棉簽蘸取生理鹽水輕輕擦拭，避免觸碰創(chuàng)面，減少患兒的痛苦。3.家屬健康指導(dǎo)的深度和廣度不足：在護(hù)理初期，對(duì)家屬的健康指導(dǎo)主要集中在病情告知和簡(jiǎn)單護(hù)理操作上，對(duì)于新生兒咽部損傷的病理生理過程、預(yù)后情況及長(zhǎng)期護(hù)理注意事項(xiàng)等方面的講解不夠深入。部分家屬對(duì)疾病的認(rèn)知仍存在誤區(qū)，導(dǎo)致在護(hù)理過程中出現(xiàn)焦慮情緒反復(fù)的情況。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.建立咽部損傷新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估流程：制定標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估表，包括患兒吞咽協(xié)調(diào)能力