腸毒性大腸桿菌腸炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，男，45歲，個(gè)體商戶，因“腹痛、腹瀉伴發(fā)熱2天”于2025年8月15日10:00入院。患者緣于2天前食用不潔海鮮后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，以臍周為主，疼痛程度中度，無(wú)放射痛，伴腹瀉，初為黃色稀便，后轉(zhuǎn)為水樣便，約10-12次/日，每次量約150-200ml，無(wú)黏液膿血便。同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.8℃，呈持續(xù)性低熱，伴惡心、無(wú)嘔吐，自行口服“蒙脫石散”及“布洛芬”后癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。門(mén)診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%；糞便常規(guī)：白細(xì)胞+，紅細(xì)胞少許，潛血試驗(yàn)弱陽(yáng)性；糞便培養(yǎng)提示腸毒性大腸桿菌生長(zhǎng)。門(mén)診以“腸毒性大腸桿菌腸炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神萎靡，食欲差，睡眠欠佳，尿量較前減少約1/3，體重較入院前下降2kg。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩，近期未到過(guò)疫區(qū)。家族史：父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）入院身體評(píng)估T：38.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：105/65mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。身高175cm，體重63kg，BMI20.5kg/m2。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，精神萎靡，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜干燥，彈性稍差，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。肛門(mén)直腸及外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（2025-08-15門(mén)診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，單核細(xì)胞百分比4.2%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比1.0%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.糞便常規(guī)（2025-08-15門(mén)診）：外觀黃色水樣便，白細(xì)胞+，紅細(xì)胞少許，潛血試驗(yàn)弱陽(yáng)性，鏡下未見(jiàn)蟲(chóng)卵及阿米巴滋養(yǎng)體。3.糞便培養(yǎng)+藥敏（2025-08-15門(mén)診，結(jié)果回報(bào)時(shí)間2025-08-17）：腸毒性大腸桿菌生長(zhǎng)，對(duì)左氧氟沙星、頭孢曲松敏感，對(duì)氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥。4.生化檢查（2025-08-15入院后）：血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，總蛋白62g/L，白蛋白35g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L。5.血?dú)夥治觯?025-08-15入院后）：pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?95mmHg，BE-3mmol/L，HCO??21mmol/L。6.腹部彩超（2025-08-15入院后）：肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常，腸管輕度擴(kuò)張，腸腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)。（四）護(hù)理評(píng)估1.營(yíng)養(yǎng)與代謝：患者食欲差，腹瀉頻繁，攝入量不足，丟失量增多，已出現(xiàn)輕度低鉀、低鈉血癥，白蛋白稍低，存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)。2.體液與電解質(zhì)：患者腹瀉10-12次/日，水樣便，皮膚黏膜干燥，彈性稍差，尿量減少，血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，提示中度脫水伴電解質(zhì)紊亂。3.體溫：體溫38.2℃，存在發(fā)熱，與腸道感染有關(guān)。4.疼痛：臍周陣發(fā)性腹痛，NRS疼痛評(píng)分4分，與腸道炎癥刺激有關(guān)。5.皮膚完整性：患者腹瀉頻繁，肛周皮膚易受刺激，目前肛周皮膚無(wú)紅腫、破損，但存在皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)。6.心理狀態(tài)：患者因起病急、癥狀明顯，擔(dān)心病情預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評(píng)分55分，為輕度焦慮。7.知識(shí)缺乏：患者對(duì)腸毒性大腸桿菌腸炎的病因、傳播途徑、治療及護(hù)理知識(shí)了解不足。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.腹瀉與腸毒性大腸桿菌感染導(dǎo)致腸道黏膜炎癥、分泌增加有關(guān)。2.體液不足與腹瀉導(dǎo)致體液丟失過(guò)多、攝入量不足有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉、食欲差導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足、丟失增加有關(guān)。4.體溫過(guò)高與腸道感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。5.急性疼痛與腸道炎癥刺激腸壁神經(jīng)有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與頻繁腹瀉、糞便刺激肛周皮膚有關(guān)。7.焦慮與起病急、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。8.知識(shí)缺乏：缺乏腸毒性大腸桿菌腸炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹瀉癥狀在入院3天內(nèi)得到控制，排便次數(shù)減少至每日3次以?xún)?nèi)，糞便性狀恢復(fù)正常。2.患者脫水癥狀在入院24小時(shí)內(nèi)糾正，皮膚黏膜彈性恢復(fù)，尿量恢復(fù)至正常水平（每日1500ml左右），電解質(zhì)紊亂得到糾正。3.患者住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復(fù)正常，無(wú)新發(fā)電解質(zhì)紊亂。4.患者體溫在入院24-48小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。5.患者腹痛癥狀在入院1-2天內(nèi)緩解，NRS疼痛評(píng)分降至2分以下。6.患者住院期間肛周皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損及感染。7.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能積極配合治療與護(hù)理。8.患者及家屬出院前能掌握腸毒性大腸桿菌腸炎的病因、傳播途徑、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.腹瀉護(hù)理：密切觀察排便次數(shù)、性狀、量及顏色，準(zhǔn)確記錄出入量；遵醫(yī)囑給予抗感染、止瀉藥物；做好肛周皮膚護(hù)理；指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生。2.體液不足護(hù)理：遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚彈性、尿量等；根據(jù)病情調(diào)整補(bǔ)液速度和種類(lèi)。3.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者病情制定合理的飲食計(jì)劃，從流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食；遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充；監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。4.體溫過(guò)高護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次；體溫超過(guò)38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；鼓勵(lì)患者多飲水；保持室內(nèi)通風(fēng)。5.疼痛護(hù)理：密切觀察腹痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間；指導(dǎo)患者采取舒適體位，分散注意力；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物；觀察藥物療效及不良反應(yīng)。6.皮膚完整性護(hù)理：每次排便后用溫水清潔肛周皮膚，輕輕擦干，涂抹護(hù)臀膏保護(hù)皮膚；使用柔軟、透氣的衛(wèi)生紙；觀察肛周皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。7.心理護(hù)理：與患者多溝通交流，耐心傾聽(tīng)其主訴，給予心理支持和安慰；向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)及治療成功案例，增強(qiáng)其信心；鼓勵(lì)家屬給予情感支持。8.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解腸毒性大腸桿菌腸炎的病因、傳播途徑、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，避免食用不潔食物和生冷食物；告知患者出院后注意休息，避免勞累，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025-08-15）患者入院后，立即安置于消化內(nèi)科普通病房，單人單間，保持室內(nèi)安靜、整潔，溫度22-24℃，濕度50-60%。協(xié)助患者臥床休息，告知其臥床休息的重要性，減少體力消耗。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，滴速60滴/分，同時(shí)給予左氧氟沙星注射液0.5g靜脈滴注，每日一次，用于抗感染治療。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每2小時(shí)測(cè)量一次T、P、R、BP，并記錄于體溫單上。入院時(shí)T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，給予物理降溫，用溫水擦拭患者額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大動(dòng)脈處，每次擦拭15-20分鐘，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫降至37.8℃?；颊咧髟V臍周腹痛，NRS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，注射后30分鐘詢(xún)問(wèn)患者腹痛情況，NRS評(píng)分降至2分。準(zhǔn)確記錄患者出入量，包括飲水量、靜脈補(bǔ)液量、糞便量、尿量等?；颊弋?dāng)日排便8次，均為黃色水樣便，總量約1200ml；尿量約800ml，顏色深黃。指導(dǎo)患者每次排便后用溫水清洗肛周皮膚，輕輕擦干后涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，觀察肛周皮膚無(wú)紅腫、破損。給予患者流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，告知患者避免食用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物及生冷、油膩、辛辣刺激性食物?；颊呤秤睿?dāng)日進(jìn)食米湯約300ml。與患者溝通交流，了解其焦慮原因，主要是擔(dān)心病情恢復(fù)情況及影響工作，向患者介紹腸毒性大腸桿菌腸炎的治療方法及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療，一般1-2周即可痊愈，減輕其焦慮情緒，SAS評(píng)分降至52分。（二）入院第2天（2025-08-16）患者T37.1℃，P88次/分，R19次/分，BP110/70mmHg，生命體征平穩(wěn)。腹瀉次數(shù)減少至5次/日，糞便性狀較前稍稠，為黃色稀便，總量約800ml；尿量約1200ml，顏色淡黃。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.2%；生化檢查：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到糾正。遵醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液方案，給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液2g靜脈滴注，滴速50滴/分。繼續(xù)給予左氧氟沙星注射液0.5g靜脈滴注，每日一次。患者未再主訴腹痛，NRS疼痛評(píng)分0分。飲食過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，如小米粥、爛面條等，患者進(jìn)食量較前增加，當(dāng)日進(jìn)食小米粥約500ml，爛面條約200g。繼續(xù)做好肛周皮膚護(hù)理，每次排便后清潔皮膚并涂抹護(hù)臀膏，肛周皮膚仍保持完整。鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。向患者及家屬講解腸毒性大腸桿菌腸炎的傳播途徑，主要通過(guò)糞-口途徑傳播，指導(dǎo)其注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，尤其是飯前便后，患者及家屬表示理解并愿意配合。（三）入院第3天（2025-08-17）患者T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，體溫持續(xù)正常。腹瀉次數(shù)減少至2次/日，糞便為黃色軟便，總量約300ml；尿量約1500ml，顏色正常。糞便培養(yǎng)+藥敏結(jié)果回報(bào)：腸毒性大腸桿菌生長(zhǎng)，對(duì)左氧氟沙星敏感，繼續(xù)目前抗感染治療方案。遵醫(yī)囑停止靜脈補(bǔ)液，改為口服補(bǔ)液鹽Ⅲ，指導(dǎo)患者每次排便后服用100-150ml，少量多次服用?；颊呤秤黠@改善，飲食過(guò)渡至軟食，如饅頭、清蒸魚(yú)、炒青菜等，當(dāng)日進(jìn)食量基本恢復(fù)正常?；颊呔駹顟B(tài)良好，焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至45分。繼續(xù)做好健康指導(dǎo)，告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如注意飲食衛(wèi)生，避免在外就餐，不吃生冷、變質(zhì)食物；注意休息，避免勞累，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)；遵醫(yī)囑按時(shí)服用左氧氟沙星片（0.5g，每日一次，口服），療程7天；如有腹瀉、腹痛等不適癥狀，及時(shí)就診。（四）入院第4-7天（2025-08-18至2025-08-21）患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，體溫維持在36.3-37.0℃之間。腹瀉癥狀完全控制，每日排便1-2次，均為黃色成形便。飲食恢復(fù)至普通飲食，進(jìn)食量正常，體重較入院時(shí)增加1kg。復(fù)查生化檢查：血鉀3.6mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，白蛋白38g/L，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。繼續(xù)口服左氧氟沙星片抗感染治療，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)?；颊呔耧枬M，無(wú)焦慮情緒，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流。每日對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)強(qiáng)化，確保其掌握疾病相關(guān)知識(shí)及預(yù)防措施。肛周皮膚始終保持完整，無(wú)任何異常。（五）出院當(dāng)日（2025-08-22）患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛、腹瀉等不適癥狀。復(fù)查糞便常規(guī)：外觀黃色成形便，白細(xì)胞陰性，紅細(xì)胞陰性，潛血試驗(yàn)陰性。給予出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食，避免食用辛辣、油膩、生冷食物，多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。②用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑完成左氧氟沙星片療程，不可自行停藥或增減劑量，服藥期間注意觀察有無(wú)惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)就醫(yī)。③休息與活動(dòng)：出院后注意休息，避免勞累，保證充足睡眠，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。④復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周復(fù)查糞便常規(guī)+培養(yǎng)，如有異常及時(shí)就診。⑤預(yù)防指導(dǎo)：注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，尤其是飯前便后；注意飲食衛(wèi)生，生熟食物分開(kāi)存放，餐具定期消毒；避免與腹瀉患者密切接觸，防止交叉感染。患者及家屬對(duì)護(hù)理工作表示滿意，辦理出院手續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.補(bǔ)液護(hù)理及時(shí)有效：患者入院時(shí)存在中度脫水伴電解質(zhì)紊亂，護(hù)士迅速建立靜脈通路，根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果合理調(diào)整補(bǔ)液方案，密切監(jiān)測(cè)出入量和電解質(zhì)變化，確?；颊咴谌朐?4小時(shí)內(nèi)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，為疾病的恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。2.癥狀護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者的腹瀉、發(fā)熱、腹痛等癥狀，采取了一系列有效的護(hù)理措施。如準(zhǔn)確記錄排便情況，做好肛周皮膚護(hù)理，防止皮膚破損；及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，控制體溫；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，緩解腹痛癥狀。通過(guò)這些措施，患者的癥狀在短時(shí)間內(nèi)得到了有效控制。3.心理護(hù)理到位：患者因起病急、癥狀明顯而出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)士及時(shí)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)及治療成功案例，增強(qiáng)了患者的信心，緩解了其焦慮情緒，使患者能積極配合治療與護(hù)理。4.健康指導(dǎo)全面系統(tǒng)：從患者入院到出院，護(hù)士始終重視健康指導(dǎo)工作，根據(jù)患者的病情進(jìn)展和不同階段的需求，給予全面、系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，包括疾病知識(shí)、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、休息與活動(dòng)、預(yù)防措施等方面，使患者及家屬能夠充分了解疾病，掌握自我護(hù)理方法，提高了患者的依從性和自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.飲食指導(dǎo)的個(gè)體化程度有待提高：雖然根據(jù)患者病情制定了飲食計(jì)劃，但在飲食種類(lèi)的選擇和進(jìn)食量的控制上，未能充分考慮患者的個(gè)人口味和飲食習(xí)慣，導(dǎo)致患者在入院初期食欲改善不明顯。例如，患者平時(shí)喜歡吃面食，但入院初期給予的流質(zhì)飲食以米湯、稀藕粉為主，患者接受度不高。2.對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不夠：在患者出院時(shí)，雖然給予了詳細(xì)的出院指導(dǎo)，但未建立出院后的隨訪機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的病情變化和康復(fù)情況，不能為患者提供持續(xù)的護(hù)理支持和指導(dǎo)。3.護(hù)理記錄的細(xì)節(jié)不夠完善：在護(hù)理記錄中，雖然記錄了患者的生命體征、癥狀變化、護(hù)理措施等內(nèi)容，但對(duì)于患者的主觀感受和心理狀態(tài)的記錄不夠詳細(xì)，如患者焦慮情緒的具體表現(xiàn)、對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng)等，不利于對(duì)患者的護(hù)理效果進(jìn)行