腸高血糖素瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)皮膚紅斑伴瘙癢1年，加重1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)血糖升高2周”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)下肢脛前皮膚紅斑，呈游走性，伴明顯瘙癢，自行外用“皮炎平軟膏”后癥狀稍緩解，但紅斑反復(fù)出現(xiàn)并逐漸蔓延至腹部、背部及上肢。1個(gè)月前紅斑面積擴(kuò)大，部分出現(xiàn)水皰、破潰及結(jié)痂，伴疼痛。2周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)查空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，給予“二甲雙胍緩釋片0.5gpobid”治療，血糖控制不佳，為求進(jìn)一步診治收入我院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，體重下降約10kg（入院時(shí)體重45kg，身高158cm，BMI18.2kg/m2），睡眠差，二便正常。既往無高血壓、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性腫瘤病史及糖尿病病史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜干燥，雙側(cè)下肢脛前、腹部、背部及上肢可見散在大小不等的紅斑，部分紅斑中央破潰，有淡黃色滲出液，表面覆蓋黃色結(jié)痂，邊界不清，觸之疼痛明顯。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.3%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。生化檢查：空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.3mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%；總蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L；血肌酐68μmol/L，尿素氮5.3mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.5ng/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）18U/mL，血清胰高血糖素水平1200pg/mL（正常參考值50-150pg/mL）。2.影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT示：胰腺體尾部可見一大小約3.5cm×4.0cm的低密度腫塊，邊界欠清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度下降，考慮胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；肝臟內(nèi)可見多發(fā)大小不等的低密度灶，大者約2.0cm×1.8cm，增強(qiáng)掃描呈“牛眼征”，考慮肝轉(zhuǎn)移瘤。胸部X線片示：雙肺野清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.病理檢查：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢，病理結(jié)果提示：胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，免疫組化：胰高血糖素（+），Ki-67指數(shù)約15%，符合腸高血糖素瘤診斷。皮膚活檢示：表皮壞死、水皰形成，真皮層炎癥細(xì)胞浸潤，符合壞死性游走性紅斑改變。（四）入院診斷1.腸高血糖素瘤（胰腺體尾部）伴肝轉(zhuǎn)移；2.壞死性游走性紅斑；3.繼發(fā)性糖尿?。?.低蛋白血癥；5.輕度貧血。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與腸高血糖素瘤導(dǎo)致的壞死性游走性紅斑有關(guān)；2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退、皮膚病變導(dǎo)致進(jìn)食受限有關(guān)；3.血糖過高：與腫瘤分泌大量胰高血糖素拮抗胰島素作用有關(guān)；4.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、皮膚瘙癢疼痛影響生活質(zhì)量有關(guān)；5.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚破潰、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)；6.睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚瘙癢、疼痛及心理因素有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者皮膚破潰處2周內(nèi)逐漸愈合，紅斑面積縮小，瘙癢、疼痛癥狀緩解；2.患者營養(yǎng)狀況改善，1個(gè)月內(nèi)體重增加2-3kg，白蛋白水平恢復(fù)至35g/L以上；3.患者血糖控制在空腹7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)10.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白逐漸下降；4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理；5.患者住院期間無皮膚感染、全身感染等并發(fā)癥發(fā)生；6.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.皮膚護(hù)理：加強(qiáng)皮膚清潔與保護(hù)，遵醫(yī)囑給予局部用藥，觀察皮膚病變變化；2.營養(yǎng)支持：制定個(gè)體化飲食計(jì)劃，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)變化；3.血糖管理：密切監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物或胰島素用量，做好血糖控制教育；4.心理護(hù)理：與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬支持；5.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察感染征象，遵醫(yī)囑使用抗生素；6.睡眠改善：創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，緩解皮膚不適，必要時(shí)給予助眠藥物。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理干預(yù)1.皮膚清潔與保護(hù)：每日用溫水為患者清潔皮膚，水溫控制在37-38℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。清潔時(shí)動(dòng)作輕柔，避免摩擦皮膚破潰處。清潔后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，尤其是皮膚褶皺處。對(duì)于未破潰的紅斑區(qū)域，涂抹無刺激性的潤膚露，保持皮膚濕潤，緩解瘙癢。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免化纖、羊毛等刺激性面料。勤換衣物和床單，保持床單位清潔、干燥、平整，避免異物刺激皮膚。2.局部用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予皮膚破潰處生理鹽水濕敷，每次15-20分鐘，每日3次，濕敷后用無菌棉簽擦干，涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，再覆蓋無菌紗布保護(hù)創(chuàng)面。對(duì)于瘙癢明顯的區(qū)域，遵醫(yī)囑涂抹爐甘石洗劑，避免患者搔抓皮膚導(dǎo)致破潰加重。用藥前嚴(yán)格核對(duì)藥物名稱、劑量、有效期，用藥后觀察皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)紅腫、瘙癢加劇等過敏現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.皮膚病情觀察：每日定時(shí)觀察患者皮膚紅斑的范圍、顏色、形態(tài)，破潰處的滲出液量、顏色、性質(zhì)，結(jié)痂情況及疼痛、瘙癢程度。使用皮膚評(píng)估量表每周評(píng)估2次，記錄皮膚變化情況。發(fā)現(xiàn)紅斑面積擴(kuò)大、滲出液增多、出現(xiàn)膿性分泌物或患者疼痛加劇時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。經(jīng)過1周護(hù)理，患者皮膚破潰處滲出液明顯減少，部分小創(chuàng)面開始結(jié)痂；2周后，大部分破潰處愈合，紅斑面積縮小，瘙癢、疼痛癥狀明顯緩解。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食計(jì)劃制定：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同為患者制定個(gè)體化飲食計(jì)劃。根據(jù)患者體重、BMI及活動(dòng)量，計(jì)算每日所需熱量約1800-2000kcal，其中碳水化合物占50%-55%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占25%-30%。選擇低糖、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜（如菠菜、芹菜、西紅柿等）、低糖水果（如蘋果、梨、草莓等，在兩餐之間食用）。避免食用高糖、高脂、辛辣刺激性食物，如糖果、油炸食品、辣椒等，以免加重血糖升高和皮膚刺激。2.飲食護(hù)理措施：指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。每餐定量，根據(jù)血糖變化調(diào)整食物攝入量。對(duì)于因皮膚疼痛影響進(jìn)食的患者，餐前給予止痛處理，創(chuàng)造安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，耐心傾聽患者對(duì)食物的喜好，及時(shí)調(diào)整食譜。監(jiān)測患者每日進(jìn)食量，記錄飲食日記。3.營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測與支持：每周監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)（白蛋白、總蛋白、前白蛋白等），評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。入院時(shí)患者白蛋白32g/L，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）500ml/d，分2次口服，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和能量。經(jīng)過3周護(hù)理，患者食欲明顯改善，每日進(jìn)食量達(dá)到計(jì)劃要求，體重增加2.5kg，白蛋白水平升至36g/L，血紅蛋白升至125g/L，營養(yǎng)狀況得到有效改善。（三）血糖管理護(hù)理1.血糖監(jiān)測：建立血糖監(jiān)測記錄單，監(jiān)測患者空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，每日7次。血糖波動(dòng)較大時(shí)，增加監(jiān)測頻率，如餐前半小時(shí)、餐后1小時(shí)等。記錄血糖變化趨勢(shì)，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。入院時(shí)患者空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.3mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素，基礎(chǔ)量為12U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整。2.胰島素治療護(hù)理：嚴(yán)格遵守胰島素注射操作規(guī)程，胰島素泵穿刺部位選擇腹部皮膚，避開皮膚破潰處，每周更換穿刺部位和胰島素泵管路。注射前核對(duì)胰島素種類、劑量，檢查胰島素有效期及外觀。觀察胰島素泵運(yùn)行情況，確保輸注正常，無漏液、堵管現(xiàn)象。告知患者胰島素泵使用注意事項(xiàng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致針頭脫落。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量，如患者餐后2小時(shí)血糖降至10.0mmol/L以下時(shí)，適當(dāng)減少餐前大劑量。經(jīng)過2周治療與護(hù)理，患者血糖逐漸穩(wěn)定，空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0-10.0mmol/L。3.血糖控制教育：向患者及家屬講解繼發(fā)性糖尿病的病因、血糖控制的重要性及方法。指導(dǎo)患者正確識(shí)別低血糖癥狀（如頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等），告知出現(xiàn)低血糖時(shí)立即進(jìn)食含糖食物（如糖果、餅干等），并監(jiān)測血糖。教育患者掌握自我血糖監(jiān)測方法，出院后定期監(jiān)測血糖，記錄監(jiān)測結(jié)果。指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)與血糖控制的關(guān)系，避免情緒波動(dòng)影響血糖。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.心理評(píng)估與溝通：入院后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮。主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，如擔(dān)心疾病預(yù)后、皮膚病變影響外觀、治療費(fèi)用等。與患者建立信任的護(hù)患關(guān)系，給予情感支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，對(duì)患者的痛苦表示理解和同情。2.心理疏導(dǎo)與支持：向患者講解腸高血糖素瘤的疾病知識(shí)、治療方案及成功案例，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立治療信心。告知患者皮膚病變經(jīng)過治療和護(hù)理可以逐漸好轉(zhuǎn)，減輕其對(duì)皮膚外觀的擔(dān)憂。與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和經(jīng)濟(jì)上的保障，緩解患者的心理壓力。組織同病種患者交流經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的治療信心。3.放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松、聽舒緩音樂等，緩解焦慮情緒。每日定時(shí)陪伴患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘。經(jīng)過3周心理護(hù)理，患者SAS評(píng)分降至40分，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（五）感染預(yù)防護(hù)理1.無菌操作與創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，為患者進(jìn)行皮膚護(hù)理、換藥時(shí)，戴無菌手套，使用無菌器械和敷料。保持皮膚破潰處創(chuàng)面清潔干燥，避免污染。觀察創(chuàng)面有無紅腫、熱痛、膿性分泌物等感染征象，每日監(jiān)測體溫4次，觀察有無發(fā)熱。2.機(jī)體抵抗力提升：加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。限制探視人員，避免過多人員探視導(dǎo)致感染。3.感染監(jiān)測與處理：每周監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)皮膚感染、發(fā)熱等感染癥狀，血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例逐漸恢復(fù)正常，感染預(yù)防措施有效。（六）睡眠改善護(hù)理1.睡眠環(huán)境營造：保持病室安靜、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。減少夜間護(hù)理操作，避免干擾患者睡眠。為患者提供舒適的床墊和枕頭，幫助患者采取舒適的睡眠姿勢(shì)。2.睡前護(hù)理措施：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每日定時(shí)入睡和起床。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)。睡前為患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，緩解皮膚瘙癢、疼痛癥狀，如給予溫水擦浴、涂抹止癢藥物等。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服助眠。3.睡眠監(jiān)測與調(diào)整：每日評(píng)估患者睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間，記錄睡眠日記。根據(jù)患者睡眠情況及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，如患者皮膚瘙癢影響睡眠時(shí)，增加睡前止癢藥物的使用次數(shù)。經(jīng)過2周護(hù)理，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.皮膚護(hù)理精細(xì)化：針對(duì)壞死性游走性紅斑的特點(diǎn)，采用溫水清潔、生理鹽水濕敷、局部用藥與無菌保護(hù)相結(jié)合的護(hù)理措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，促進(jìn)了皮膚創(chuàng)面的愈合，有效緩解了患者的瘙癢和疼痛癥狀。2.營養(yǎng)支持個(gè)體化：與營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)作，根據(jù)患者的具體病情、營養(yǎng)指標(biāo)和飲食喜好制定個(gè)體化飲食計(jì)劃，結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，為疾病治療和身體恢復(fù)提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。3.心理護(hù)理多元化：通過心理評(píng)估、溝通疏導(dǎo)、家屬支持、放松訓(xùn)練等多種心理護(hù)理措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.血糖管理的預(yù)見性不足：在患者入院初期，對(duì)血糖波動(dòng)的幅度和頻率估計(jì)不足，胰島素劑量調(diào)整不夠及時(shí)，導(dǎo)致前3天患者血糖波動(dòng)較大，最高餐后2小時(shí)血糖達(dá)到17.5mmol/L。2.患者教育的系統(tǒng)性不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了血糖控制、皮膚護(hù)理等方面的教育，但教育內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性和連貫性，患者對(duì)疾病的長期管理知識(shí)掌握不夠全面，如對(duì)出院后皮膚護(hù)理的細(xì)節(jié)、胰島素泵的長期維護(hù)等內(nèi)容理解不透徹。3.多學(xué)科協(xié)作的深度不足：與內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等科室的協(xié)作主要集中在治療方案制定和飲食計(jì)劃調(diào)整上，在患者病情變化時(shí)的及時(shí)溝通和聯(lián)合診療不夠密切，如患者出現(xiàn)血糖急劇升高時(shí)，未能第一時(shí)間與內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行床旁會(huì)診。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)血糖管理的預(yù)見性和動(dòng)態(tài)調(diào)整：在患者入院時(shí)，根據(jù)血清胰高血糖素水平、初始血糖值及體重等因素，制定更細(xì)致的血糖監(jiān)測計(jì)劃，增加血糖監(jiān)測頻率。加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，及時(shí)反饋血糖變化情況，提前預(yù)判血糖波動(dòng)趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，避免血糖大幅波動(dòng)。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)腸高血糖素瘤繼發(fā)性糖尿病的血糖管理特點(diǎn)，提高血糖管理的專業(yè)水平。2.構(gòu)建系統(tǒng)化的患者教育體