腸鳴音亢進(jìn)的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女，45歲，已婚，育有1子，職業(yè)為超市收銀員，于2025年7月15日因“反復(fù)腹脹、腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)3天，加重12小時”入院?；颊咧髟V近3天無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛，以臍周為主，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)約5-10分鐘，自行緩解，伴腸鳴音明顯增多，約每分鐘10-12次，偶有惡心，無嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。12小時前上述癥狀加重，腹痛頻率增加至每2-3小時發(fā)作一次，腸鳴音亢進(jìn)明顯，每分鐘達(dá)15次左右，遂來我院急診就診，急診以“腸鳴音亢進(jìn)原因待查”收入消化內(nèi)科病房。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周脹痛，陣發(fā)性發(fā)作，無放射痛，伴腸鳴音活躍，當(dāng)時未予重視，自行服用“健胃消食片”后癥狀無明顯緩解。近3天來，患者食欲下降，每日進(jìn)食量約為平時的1/2，大便次數(shù)增多，由每日1次變?yōu)槊咳?-4次，大便性狀為黃色稀軟便，無黏液、膿血，無里急后重感。小便正常，睡眠差，因腹脹、腸鳴音影響夜間休息，每日睡眠時間約4-5小時。12小時前，患者腹痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，腸鳴音亢進(jìn)明顯，每分鐘約15次，遂來我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，淋巴細(xì)胞百分比18.5%；糞便常規(guī)+潛血：黃色稀便，白細(xì)胞2-3/HP，紅細(xì)胞0-1/HP，潛血試驗陰性；腹部平片：未見膈下游離氣體，腸管輕度擴(kuò)張，可見少量氣液平面；腹部B超：肝膽胰脾未見明顯異常，腸管脹氣。急診給予“山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射”后腹痛稍緩解，為進(jìn)一步診治收入院。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）個人史與家族史個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。飲食不規(guī)律，因職業(yè)原因，經(jīng)常三餐不定時，喜食辛辣、生冷食物。家族史：父母健在，否認(rèn)家族中有類似疾病史，否認(rèn)遺傳性疾病史。（五）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高160cm，體重55kg，BMI21.5kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見胃腸型及蠕動波，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音亢進(jìn)，每分鐘約14次，可聞及高調(diào)腸鳴音。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-07-15急診）：白細(xì)胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，淋巴細(xì)胞百分比18.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化（2025-07-15急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐78μmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。糞便常規(guī)+潛血（2025-07-15急診）：黃色稀便，白細(xì)胞2-3/HP，紅細(xì)胞0-1/HP，潛血試驗陰性。2.影像學(xué)檢查：腹部平片（2025-07-15急診）：未見膈下游離氣體，腸管輕度擴(kuò)張，可見少量氣液平面。腹部B超（2025-07-15急診）：肝膽胰脾未見明顯異常，腸管脹氣。3.其他檢查：心電圖（2025-07-15急診）：竇性心律，大致正常心電圖。（七）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者存在腹脹、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、大便次數(shù)增多等消化系統(tǒng)癥狀，腹痛評分（NRS）為4分，睡眠質(zhì)量差，每日睡眠時間約4-5小時。營養(yǎng)狀況中等，但近3天進(jìn)食量減少，有潛在營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險。2.心理狀態(tài)評估：患者因病情反復(fù)、癥狀明顯，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，焦慮自評量表（SAS）評分為58分，屬于輕度焦慮。3.社會支持評估：患者有丈夫及兒子陪伴，家庭支持系統(tǒng)良好，丈夫能夠提供生活照料及情感支持，但患者對疾病相關(guān)知識了解較少，缺乏自我護(hù)理能力。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過積極有效的護(hù)理干預(yù)，患者腹脹、腹痛癥狀緩解，腸鳴音恢復(fù)正常（每分鐘4-5次），大便次數(shù)及性狀恢復(fù)正常，營養(yǎng)狀況維持良好，焦慮情緒減輕，掌握疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理方法，順利出院。（二）具體護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理問題：急性疼痛（與腸管蠕動增強(qiáng)、腸脹氣有關(guān)）護(hù)理措施：（1）密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及發(fā)作頻率，每2小時評估一次，記錄疼痛評分（NRS）。（2）指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。（3）遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如消旋山莨菪堿片10mg口服，每日3次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如口干、面紅、視物模糊等。（4）采用非藥物止痛方法，如腹部熱敷（溫度40-50℃，每次15-20分鐘，每日3次）、輕柔按摩腹部（順時針方向，每次10-15分鐘，每日2次），促進(jìn)腸蠕動，緩解腸脹氣。（5）保持病室安靜、舒適，減少不良刺激，分散患者注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等。護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛癥狀在48小時內(nèi)緩解，疼痛評分（NRS）降至2分以下。2.護(hù)理問題：腹瀉（與腸管蠕動亢進(jìn)有關(guān)）護(hù)理措施：（1）密切觀察患者大便的次數(shù)、性狀、量及顏色，準(zhǔn)確記錄出入量，每4小時觀察一次。（2）指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用辛辣、生冷、油膩等刺激性食物，給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、稀粥等，逐漸過渡到軟食。（3）遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，如蒙脫石散3g口服，每日3次，觀察藥物療效。（4）保持肛周皮膚清潔干燥，每次排便后用溫水清洗肛周，涂抹氧化鋅軟膏，預(yù)防肛周皮膚破損及感染。（5）鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，以補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，防止脫水。護(hù)理目標(biāo)：患者大便次數(shù)在72小時內(nèi)減少至每日1-2次，大便性狀恢復(fù)為黃色成形便。3.護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與進(jìn)食減少、腹瀉有關(guān)）護(hù)理措施：（1）評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，每周測量體重一次。（2）根據(jù)患者的病情及口味，制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如雞蛋羹、魚肉、瘦肉粥等，少量多餐，每日5-6餐。（3）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，如復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，補(bǔ)充蛋白質(zhì)。（4）觀察患者進(jìn)食情況，鼓勵患者進(jìn)食，對進(jìn)食困難者給予協(xié)助。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體重維持穩(wěn)定，血紅蛋白、血清白蛋白水平在正常范圍內(nèi)。4.護(hù)理問題：焦慮（與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）護(hù)理措施：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解患者的焦慮原因，給予心理支持及安慰。（2）向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，發(fā)放疾病相關(guān)知識手冊，提高患者對疾病的認(rèn)知水平，減輕焦慮情緒。（3）介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造良好的就醫(yī)氛圍。（5）指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)減輕，焦慮自評量表（SAS）評分降至50分以下。5.護(hù)理問題：睡眠形態(tài)紊亂（與腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、焦慮有關(guān)）護(hù)理措施：（1）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%）。（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動及情緒激動。（3）睡前協(xié)助患者進(jìn)行腹部熱敷、泡腳等，促進(jìn)睡眠。（4）遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如艾司唑侖片1mg口服，每晚睡前一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（5）夜間加強(qiáng)巡視，減少對患者睡眠的干擾，每2小時巡視一次，動作輕柔。護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量在3天內(nèi)改善，每日睡眠時間達(dá)到6-8小時。6.護(hù)理問題：知識缺乏（與對疾病相關(guān)知識不了解有關(guān)）護(hù)理措施：（1）采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、圖片展示等多種方式，向患者及家屬講解腸鳴音亢進(jìn)的病因、誘發(fā)因素、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)防知識。（2）指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用辛辣、生冷、油膩等刺激性食物，規(guī)律進(jìn)食，少食多餐。（3）指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保持心情舒暢，避免精神緊張及焦慮。（4）指導(dǎo)患者正確用藥，告知藥物的用法、用量、療效及不良反應(yīng)，囑患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。（5）定期組織患者及家屬進(jìn)行健康知識講座，解答患者的疑問。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬在出院前能夠掌握疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理方法，能夠正確回答相關(guān)問題。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025年7月15日）患者于10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，護(hù)送患者至病房，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。測量患者生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，疼痛評分（NRS）為4分，腸鳴音每分鐘14次。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min），建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，每日1次，補(bǔ)充水分。11:00，主管醫(yī)生查看患者，詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查，開具醫(yī)囑：完善血常規(guī)、血生化、糞便常規(guī)+潛血、腹部CT等檢查；給予消旋山莨菪堿片10mg口服，每日3次；蒙脫石散3g口服，每日3次；復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，指導(dǎo)患者服用消旋山莨菪堿片及蒙脫石散，告知藥物的注意事項。協(xié)助患者完成各項檢查，護(hù)送患者至放射科行腹部CT檢查，腹部CT示：腸管輕度擴(kuò)張，未見明顯梗阻征象。14:00，患者腹痛癥狀無明顯緩解，疼痛評分（NRS）仍為4分，腸鳴音每分鐘13次。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予腹部熱敷，溫度40℃，每次20分鐘，熱敷后患者訴腹痛稍緩解，疼痛評分降至3分。指導(dǎo)患者采取屈膝臥位，分散患者注意力，聽輕音樂。18:00，患者訴腹脹明顯，腸鳴音每分鐘15次，大便1次，為黃色稀便，量約150g。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者清洗肛周，涂抹氧化鋅軟膏，鼓勵患者多飲水，給予米湯200ml口服。與患者溝通交流，了解患者的焦慮情緒，向患者講解疾病的相關(guān)知識，減輕患者的焦慮。22:00，患者訴睡眠差，難以入睡，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者泡腳，給予艾司唑侖片1mg口服，30分鐘后患者入睡，夜間每2小時巡視一次，患者睡眠良好，未出現(xiàn)不適。（二）入院第2天（2025年7月16日）7:00，測量患者生命體征：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP120/78mmHg。患者訴夜間腹痛發(fā)作1次，持續(xù)約5分鐘，自行緩解，疼痛評分（NRS）為2分，腸鳴音每分鐘10次。大便1次，為黃色稀軟便，量約100g。8:00，遵醫(yī)囑給予消旋山莨菪堿片10mg口服，蒙脫石散3g口服。協(xié)助患者進(jìn)食稀粥100ml，雞蛋羹50g。監(jiān)測患者血常規(guī)、血生化結(jié)果，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%，淋巴細(xì)胞百分比22.3%；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶23U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素14.8μmol/L，血糖5.4mmol/L，電解質(zhì)正常。10:00，責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行腹部按摩，順時針方向，每次15分鐘，按摩后患者訴腹脹緩解。向患者及家屬講解飲食注意事項，指導(dǎo)患者避免食用辛辣、生冷食物，給予清淡、易消化的食物。14:00，患者訴腹痛癥狀明顯緩解，疼痛評分（NRS）為1分，腸鳴音每分鐘8次。大便1次，為黃色軟便，量約150g。協(xié)助患者進(jìn)食面條100g，蔬菜湯50ml。18:00，患者無腹痛發(fā)作，腹脹減輕，腸鳴音每分鐘6次。大便1次，為黃色成形便，量約200g?；颊呓箲]情緒減輕，與家屬聊天，心情較愉悅。22:00，患者訴睡眠良好，無需服用助眠藥物，夜間巡視患者，睡眠安穩(wěn)。（三）入院第3天（2025年7月17日）7:00，測量患者生命體征：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP118/75mmHg?；颊邿o腹痛、腹脹癥狀，腸鳴音每分鐘5次，大便1次，為黃色成形便，量約180g。8:00，遵醫(yī)囑給予消旋山莨菪堿片10mg口服，蒙脫石散3g口服。協(xié)助患者進(jìn)食饅頭50g，小米粥100ml，炒青菜50g。10:00，責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行健康知識講座，講解腸鳴音亢進(jìn)的預(yù)防知識，指導(dǎo)患者規(guī)律飲食、注意休息、保持心情舒暢?；颊呒凹覍僬J(rèn)真聽講，積極提問，對疾病知識有了進(jìn)一步的了解。14:00，患者進(jìn)食米飯100g，魚肉50g，蔬菜100g，進(jìn)食良好，無不適癥狀。復(fù)查糞便常規(guī)+潛血：黃色成形便，白細(xì)胞0-1/HP，紅細(xì)胞0/HP，潛血試驗陰性。18:00，患者無不適癥狀，腸鳴音每分鐘4次，大便1次，為黃色成形便，量約150g。患者焦慮自評量表（SAS）評分為45分，屬于無焦慮狀態(tài)。（四）入院第4天（2025年7月18日）7:00，測量患者生命體征正常，無腹痛、腹脹癥狀，腸鳴音每分鐘4次，大便1次，為黃色成形便。8:00，主管醫(yī)生查看患者，患者病情穩(wěn)定，癥狀緩解，醫(yī)囑：停用消旋山莨菪堿片、蒙脫石散，繼續(xù)給予復(fù)方氨基酸注射液靜脈滴注。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行，指導(dǎo)患者逐漸恢復(fù)正常飲食，但仍需避免辛辣、生冷食物。10:00，協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)活動，如在病房內(nèi)散步，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)?；颊呋顒雍鬅o不適癥狀。14:00，患者進(jìn)食良好，無不適癥狀，復(fù)查血常規(guī)、血生化均正常。16:00，主管醫(yī)生告知患者病情穩(wěn)定，可以出院，為患者開具出院醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導(dǎo)：（1）飲食規(guī)律，避免辛辣、生冷、油膩等刺激性食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。（2）注意休息，避免勞累，保證充足睡眠，每日睡眠時間不少于7小時。（3）保持心情舒暢，避免精神緊張及焦慮，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、瑜伽等，增強(qiáng)體質(zhì)。（4）遵醫(yī)囑按時服藥，如有不適及時就醫(yī)。（5）定期復(fù)查，1個月后復(fù)查糞便常規(guī)+潛血?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的照顧。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.護(hù)理評估全面：入院時對患者的生理、心理、社會等方面進(jìn)行了全面評估，準(zhǔn)確識別患者的護(hù)理問題，為制定護(hù)理計劃提供了依據(jù)。例如，通過疼痛評分、腸鳴音監(jiān)測等，及時掌握患者的病情變化；通過焦慮自評量表評估患者的心理狀態(tài)，給予針對性的心理護(hù)理。2.護(hù)理措施個體化：根據(jù)患者的具體病情及護(hù)理問題，制定了個體化的護(hù)理措施。如針對患者的腹痛癥狀，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，腹部熱敷、按摩等非藥物措施有效緩解了患者的疼痛；針對患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、知識講解、案例介紹等多種心理干預(yù)措施，幫助患者減輕焦慮。3.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過程中，密切觀察患者的生命體征、腹痛、腹脹、腸鳴音、大便等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng)的治療護(hù)理措施。例如，入院當(dāng)日患者腸鳴音亢進(jìn)明顯，及時給予腹部熱敷等措施，緩解了癥狀。4.健康宣教到位：通過多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，包括疾病知識、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、休息與活動指導(dǎo)等，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對患者飲食指導(dǎo)的細(xì)節(jié)不夠完善：雖然給予了患者飲食指導(dǎo)，但在食物的具體選擇、烹飪方法等方面的指導(dǎo)不夠細(xì)致。例如，在患者進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食期間，沒有為患者提供具體的食譜示例，導(dǎo)致患者在選擇食物時存在一定的盲目性。2.對患者心理狀態(tài)的評估不夠動態(tài)：雖然在入院時和入院第3天對患者的焦慮情緒進(jìn)行了評估，但在護(hù)理過程中沒有根據(jù)患者的病情變化及情緒波動進(jìn)行動態(tài)評估，可能無法及時發(fā)現(xiàn)患者心理狀態(tài)的細(xì)微變化，影響心理護(hù)理的效果。3.護(hù)理記錄的完整性有待提高：在護(hù)理記錄中，對患者的病情變化及護(hù)理措施的記錄較為詳細(xì)，但對患者的主觀感受、心理反應(yīng)等方面的記錄不夠全面。例如，在記錄患者腹痛緩解時