腸憩室病伴腹膜炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，退休工人，于2025年7月15日因“持續(xù)性下腹部疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天”急診入院?；颊咧髟V3天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈間歇性，無惡心嘔吐、腹瀉便秘等癥狀，自行服用“顛茄片”后癥狀無緩解。1天前疼痛加劇，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物質(zhì)。家屬遂送至我院急診，急診查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%；腹部CT提示“乙狀結(jié)腸多發(fā)憩室，周圍脂肪間隙模糊，腹腔少量積液，考慮腸憩室炎伴腹膜炎”，急診以“腸憩室病伴腹膜炎”收入我科。（二）既往史與個(gè)人史患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約10支，未戒煙；飲酒20年，每日飲白酒約2兩，入院前已戒酒3年。飲食以清淡為主，近半年來因便秘，膳食纖維攝入較少。睡眠尚可，二便基本規(guī)律，近3天因腹痛排便次數(shù)減少。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫38.7℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓145/90mmHg，體重65kg，身高172cm，BMI21.8kg/m2?；颊呱裰厩宄?，急性病容，痛苦面容，被迫取屈膝臥位。皮膚黏膜無黃染、皮疹，彈性可，無干燥。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，下腹部壓痛明顯，以左下腹為著，伴反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-07-15急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比88.2%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比8.5%（參考值20-40%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。血生化（2025-07-15急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素6.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），血尿素氮6.8mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），血糖8.9mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.4mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（參考值96-106mmol/L），血鈣2.1mmol/L（參考值2.0-2.75mmol/L）。C反應(yīng)蛋白（CRP）125mg/L（參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）1.8ng/ml（參考值0-0.5ng/ml）。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?025-07-15入院時(shí)）：pH7.35，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2.5mmol/L，HCO??22mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部CT（2025-07-15急診）：乙狀結(jié)腸腸壁增厚，可見多發(fā)囊袋狀突起，最大直徑約0.8cm，周圍脂肪間隙模糊、滲出，鄰近腸系膜淋巴結(jié)稍腫大，腹腔內(nèi)見少量液性密度影，肝腎隱窩及脾腎隱窩可見液性暗區(qū)，最大深度約2cm。肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張，膀胱充盈可。3.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。腹部立位平片未見膈下游離氣體，腸管無明顯擴(kuò)張及氣液平。（五）入院診斷1.腸憩室病伴腹膜炎（乙狀結(jié)腸）；2.高血壓2級(jí)（很高危組）；3.2型糖尿??；4.低鉀血癥。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸憩室炎引發(fā)的炎癥刺激及腹膜炎有關(guān)；2.體溫過高：與腹腔感染有關(guān)；3.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與惡心嘔吐、禁食禁飲及感染性休克早期表現(xiàn)有關(guān)；4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食禁飲、感染消耗增加有關(guān)；5.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)；6.潛在并發(fā)癥：感染性休克、腸穿孔、腸瘺、電解質(zhì)紊亂加重、血糖波動(dòng)等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評(píng)分（VAS）≤3分；2.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）；3.患者體液平衡得以維持，尿量≥30ml/h，皮膚彈性良好，電解質(zhì)恢復(fù)正常；4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，血清白蛋白維持在正常水平；5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理；6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑給予體位護(hù)理（屈膝臥位），使用鎮(zhèn)痛藥物（如哌替啶、布桂嗪等），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；避免腹部按壓、熱敷等可能加重疼痛的操作。2.體溫護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次并記錄；體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷等），遵醫(yī)囑使用退熱藥物（如布洛芬混懸液）；及時(shí)補(bǔ)充水分，觀察降溫效果及有無出汗過多導(dǎo)致的虛脫。3.體液管理：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液（生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液等），糾正低鉀血癥（給予氯化鉀注射液）；記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量、尿色變化；監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征，評(píng)估皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度，判斷體液平衡情況。4.營(yíng)養(yǎng)支持：急性期嚴(yán)格禁食禁飲，給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持，遵醫(yī)囑輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳、維生素、礦物質(zhì)等；待病情穩(wěn)定、腹膜炎癥狀緩解后，逐漸過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），再到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)普通飲食，飲食以清淡、易消化、富含膳食纖維為主。5.心理護(hù)理：與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，講解疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，解答患者疑問；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；介紹成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。6.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、腹部癥狀體征變化（腹痛、壓痛、反跳痛、肌緊張程度及腸鳴音情況）；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)變化；觀察有無感染性休克跡象（如血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢濕冷、意識(shí)改變等）、腸穿孔表現(xiàn)（突發(fā)劇烈腹痛、膈下游離氣體等）及腸瘺癥狀（腹痛緩解后又加重、腹腔引流液異常等）；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢曲松鈉、甲硝唑等），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；監(jiān)測(cè)血糖變化，調(diào)整降糖藥物劑量，維持血糖穩(wěn)定。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期緊急護(hù)理（2025-07-1514:00-2025-07-1608:00）患者入院后，立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min），監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。此時(shí)患者體溫38.7℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度98%。遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注抗生素及其他藥物。首先給予0.9%生理鹽水500ml快速靜滴，隨后給予平衡鹽溶液500ml靜滴，同時(shí)遵醫(yī)囑給予氯化鉀注射液1.5g加入5%葡萄糖溶液500ml中緩慢靜滴（糾正低鉀血癥）。疼痛評(píng)估：患者主訴下腹部脹痛劇烈，VAS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑給予布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，30分鐘后再次評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分降至4分，患者疼痛有所緩解，仍取屈膝臥位。體溫護(hù)理：因體溫超過38.5℃，給予溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），擦浴后30分鐘測(cè)量體溫為38.3℃，效果欠佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，1小時(shí)后體溫降至37.8℃。禁食禁飲，胃腸減壓：遵醫(yī)囑插入胃管，妥善固定，接負(fù)壓引流袋，引流出胃內(nèi)容物約150ml，為淡黃色液體。向患者及家屬解釋禁食禁飲及胃腸減壓的目的（減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，防止胃腸內(nèi)容物進(jìn)一步漏入腹腔），取得患者配合。病情觀察：密切觀察腹部癥狀體征，患者下腹部壓痛仍明顯，反跳痛及肌緊張較入院時(shí)無明顯變化，腸鳴音2次/分。監(jiān)測(cè)血常規(guī)及炎癥指標(biāo)，復(fù)查血常規(guī)（2025-07-1518:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比89.5%，較前略有升高；CRP130mg/L，PCT2.0ng/ml，提示感染仍在進(jìn)展。遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素方案，給予注射用頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%生理鹽水100ml中靜滴（q12h），注射用甲硝唑0.5g靜滴（q8h）。心理護(hù)理：患者因疼痛劇烈、對(duì)疾病不了解而表現(xiàn)出焦慮、煩躁，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，用通俗易懂的語言講解疾病相關(guān)知識(shí)及目前的治療措施，告知患者疼痛會(huì)逐漸緩解，鼓勵(lì)患者保持冷靜，積極配合治療。家屬也表現(xiàn)出擔(dān)憂，護(hù)士向家屬說明病情變化及護(hù)理要點(diǎn)，爭(zhēng)取家屬的支持與配合。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（2025-07-1608:00-2025-07-2008:00）1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者體溫逐漸下降，7月16日晨體溫37.2℃，之后維持在36.5-37.0℃之間；脈搏波動(dòng)在80-88次/分，呼吸18-20次/分，血壓穩(wěn)定在130-135/75-80mmHg，血氧飽和度98-99%。停止吸氧，改為常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，每6小時(shí)測(cè)量一次。2.疼痛護(hù)理：患者疼痛持續(xù)緩解，7月16日上午VAS評(píng)分降至2分，遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)痛藥物。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免劇烈活動(dòng)，減少腹部牽拉。觀察患者疼痛變化，未再出現(xiàn)劇烈疼痛。3.體液與電解質(zhì)管理：繼續(xù)靜脈補(bǔ)液，根據(jù)24小時(shí)出入量調(diào)整補(bǔ)液量。7月16日復(fù)查血生化：血鉀3.6mmol/L（已恢復(fù)正常），血糖7.2mmol/L，其他指標(biāo)基本正常。停止補(bǔ)鉀，調(diào)整補(bǔ)液種類為5%葡萄糖溶液與生理鹽水交替輸注，總量控制在1500-2000ml/日。患者尿量維持在40-50ml/h，皮膚彈性良好，黏膜濕潤(rùn)，體液平衡得以維持。4.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：7月16日起給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜滴（qd），20%脂肪乳注射液250ml靜滴（qd），同時(shí)輸注維生素C注射液2.0g、維生素B6注射液0.2g加入5%葡萄糖溶液中靜滴。輸注脂肪乳時(shí)嚴(yán)格控制滴速，避免過快引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)血清白蛋白水平，7月18日復(fù)查血清白蛋白35g/L（參考值35-50g/L），處于正常下限，繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。5.胃腸減壓護(hù)理：觀察胃管引流情況，引流液逐漸減少，顏色由淡黃色轉(zhuǎn)為清亮，7月17日引流液約50ml，遵醫(yī)囑夾閉胃管，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。24小時(shí)后患者無不適，于7月18日拔除胃管。6.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：腹部癥狀體征逐漸改善，下腹部壓痛明顯減輕，反跳痛及肌緊張消失，腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分。復(fù)查血常規(guī)（7月18日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.3%，恢復(fù)正常；CRP25mg/L，PCT0.3ng/ml，炎癥指標(biāo)明顯下降。抗生素繼續(xù)使用至7月20日，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖波動(dòng)在6.3-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-8.5mmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制良好。7.心理與健康教育：患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流病情。護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括：疾病恢復(fù)期的飲食注意事項(xiàng)（拔除胃管后先少量飲水，無不適再進(jìn)流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，避免辛辣、油膩、生冷及產(chǎn)氣食物）；適當(dāng)活動(dòng)（臥床期間可進(jìn)行床上翻身、四肢活動(dòng)，病情允許后逐漸下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)）；用藥指導(dǎo)（按時(shí)服用降壓、降糖藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量）；便秘的預(yù)防（多飲水，進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果等，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣）。（三）恢復(fù)期護(hù)理（2025-07-2008:00-2025-07-25出院）1.飲食護(hù)理：患者已過渡到半流質(zhì)飲食，食欲良好，無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適。指導(dǎo)患者逐漸增加飲食種類和量，進(jìn)食軟飯、饅頭、魚肉、蔬菜泥等，避免粗纖維食物（如芹菜、韭菜等），防止刺激腸道。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，無不適癥狀。2.活動(dòng)指導(dǎo)：患者已能下床自由活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加，從室內(nèi)散步到室外活動(dòng)，每次活動(dòng)時(shí)間30-60分鐘，無疲勞感。指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，防止腹壓增加誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)。3.病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。復(fù)查腹部CT（7月22日）：乙狀結(jié)腸憩室周圍滲出明顯吸收，腹腔積液消失。血常規(guī)、生化指標(biāo)、炎癥指標(biāo)均正常。4.出院指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)：①飲食：繼續(xù)保持清淡、易消化飲食，逐漸增加膳食纖維攝入，避免暴飲暴食，戒煙酒；②活動(dòng)：適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；③用藥：遵醫(yī)囑服用降壓藥（硝苯地平緩釋片20mgbid）、降糖藥（二甲雙胍緩釋片0.5gbid），定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖；④排便：養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，避免便秘，必要時(shí)可使用緩瀉劑（如乳果糖）；⑤復(fù)查：出院后1個(gè)月復(fù)查腸鏡，了解腸道憩室情況；如出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.入院初期緊急處理及時(shí)到位：迅速建立靜脈通路，給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)痛、降溫等措施，有效緩解了患者的緊急癥狀，為后續(xù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間。同時(shí)，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染進(jìn)展情況，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素方案，控制了感染擴(kuò)散。2.疼痛與體溫管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛程度及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，并動(dòng)態(tài)評(píng)估療效；體溫升高時(shí)，先采用物理降溫，效果不佳再使用藥物降溫，避免了過度使用退熱藥物引起的不良反應(yīng)。3.營(yíng)養(yǎng)支持循序漸進(jìn)：急性期給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)需求；病情穩(wěn)定后及時(shí)拔除胃管，逐漸過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和正常飲食，符合胃腸道功能恢復(fù)的規(guī)律，促進(jìn)了患者康復(fù)。4.心理護(hù)理與健康教育貫穿全程：針對(duì)患者不同階段的心理狀態(tài)進(jìn)行溝通與支持，緩解了患者的焦慮情緒；同時(shí)，分階段進(jìn)行健康教育，內(nèi)容具體、實(shí)用，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在入院初期，雖然監(jiān)測(cè)了生命體征和腹部癥狀，但對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)觀察不夠密切，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因疼痛和感染出現(xiàn)的輕微意識(shí)煩躁變化，直到家屬提醒后才加強(qiáng)觀察。2.胃腸減壓護(hù)理不夠完善：胃管固定后，未及時(shí)向患者及家屬詳細(xì)講解胃管護(hù)理的注意事項(xiàng)（如避免牽