腸吻合口梗阻的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，52歲，已婚，漢族，農(nóng)民，因“結(jié)腸癌術(shù)后10天，腹痛、腹脹3天，停止排氣排便2天”于2025年3月15日10:00入院?；颊呔売?0天前因“降結(jié)腸癌”在我院全麻下行“腹腔鏡輔助降結(jié)腸癌根治術(shù)+腸吻合術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第5天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后第7天改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后第8天出院。出院后第2天患者出現(xiàn)腹部隱痛，呈陣發(fā)性，無放射痛，伴腹脹，進(jìn)食后癥狀加重，未予重視。隨后腹脹逐漸明顯，腹痛頻率增加，程度加重，于入院前2天完全停止排氣排便，伴惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物質(zhì)及膽汁。為求進(jìn)一步診治，急診來我院，門診以“腸吻合口梗阻”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，睡眠欠佳，禁食水后未再嘔吐，小便量少，約500ml/24h，體重較術(shù)后出院時下降2kg。（二）既往史患者既往有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（三）身體評估入院時體溫37.2℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。身高175cm，體重63kg，體重指數(shù)20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情，查體合作。皮膚黏膜干燥，彈性差，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸減弱。腹部手術(shù)切口位于臍周及左下腹，切口愈合良好，無紅腫、滲液及裂開。全腹壓痛，以左下腹為著，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約1次/分。肛門指檢：肛門括約肌緊張度正常，直腸空虛，未觸及腫塊，指套退出無染血。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：入院當(dāng)日血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.電解質(zhì)及生化檢查：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐98μmol/L，血糖5.6mmol/L，總蛋白60g/L，白蛋白32g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L。3.腹部立位X線片：入院當(dāng)日腹部立位X線片示：腹部可見多個液氣平面，呈階梯狀分布，結(jié)腸內(nèi)可見少量氣體，提示腸梗阻。4.腹部CT：入院當(dāng)日腹部CT示：降結(jié)腸吻合口處腸壁增厚，管腔狹窄，近端結(jié)腸腸管擴(kuò)張，內(nèi)徑約5cm，腸腔內(nèi)可見積液及氣體，腸系膜血管未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見明顯游離積液。5.腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見明顯積液。6.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：（1）腸吻合口梗阻（降結(jié)腸癌術(shù)后）；（2）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；（3）高血壓病2級（很高危組）。2.鑒別診斷：（1）粘連性腸梗阻：患者有腹部手術(shù)史，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻癥狀，需考慮粘連性腸梗阻，但腹部CT示吻合口處狹窄，故暫不考慮。（2）腸套疊：多見于兒童，成人少見，患者無陣發(fā)性哭鬧、果醬樣便等表現(xiàn)，腹部CT未見腸套疊征象，可排除。（3）腸道腫瘤復(fù)發(fā)：患者結(jié)腸癌術(shù)后10天，短期內(nèi)復(fù)發(fā)可能性小，腹部CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象，可暫排除。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與腸管擴(kuò)張、腸壁缺血缺氧及腸道蠕動異常有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、禁食水、胃腸減壓導(dǎo)致液體丟失及攝入不足有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食水、腸道吸收障礙有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腸瘺、腹腔感染、腸壞死、多器官功能障礙綜合征等。6.知識缺乏：與患者及家屬對腸吻合口梗阻的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀得到緩解或消失，疼痛評分≤3分。2.患者體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)，尿量≥1500ml/24h，皮膚黏膜彈性良好，電解質(zhì)恢復(fù)正常。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平逐漸升高。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者未發(fā)生腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。6.患者及家屬掌握腸吻合口梗阻的相關(guān)知識，能正確進(jìn)行自我護(hù)理和病情觀察。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每2小時評估患者疼痛程度，并記錄于疼痛護(hù)理單上。入院時患者疼痛評分為6分，呈陣發(fā)性脹痛。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位或屈膝仰臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。告知患者避免劇烈活動，防止疼痛加重。3.胃腸減壓護(hù)理：遵醫(yī)囑立即給予胃腸減壓，插入胃管，妥善固定，保持胃管通暢，觀察并記錄胃液的顏色、性質(zhì)和量。入院當(dāng)日引出胃液約400ml，呈淡黃色清亮液體。胃腸減壓可減輕胃腸道內(nèi)壓力，緩解腸管擴(kuò)張，從而減輕疼痛。4.熱敷護(hù)理：在排除腸壞死、腸穿孔等禁忌證后，用熱水袋熱敷患者腹部，溫度控制在50-60℃，每次熱敷時間15-20分鐘，每日3次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解腸道痙攣，減輕疼痛。熱敷過程中密切觀察患者皮膚情況，防止?fàn)C傷。5.用藥護(hù)理：當(dāng)患者疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。入院后6小時患者疼痛評分仍為5分，遵醫(yī)囑給予鹽酸山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至3分。用藥后密切觀察患者有無口干、面紅、視物模糊等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。6.病情觀察：密切觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間，觀察有無腹痛突然加劇、范圍擴(kuò)大，伴反跳痛及肌緊張等腸穿孔、腸壞死的征象。若出現(xiàn)上述情況，立即報(bào)告醫(yī)生，做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。經(jīng)過上述護(hù)理措施，患者入院第3天疼痛評分降至2分，陣發(fā)性脹痛明顯減輕，入院第5天疼痛癥狀基本消失。（二）體液不足護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，記錄于體溫單上。觀察患者皮膚黏膜彈性、干燥程度，眼窩有無凹陷，尿量及尿色變化。入院時患者皮膚黏膜干燥，彈性差，眼窩輕度凹陷，尿量約500ml/24h，尿色深黃。2.補(bǔ)液護(hù)理：遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注藥物。根據(jù)患者的脫水程度、電解質(zhì)紊亂情況及尿量制定補(bǔ)液計(jì)劃。入院當(dāng)日遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜脈滴注，隨后給予5%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注，平衡鹽溶液1000ml靜脈滴注。補(bǔ)液過程中嚴(yán)格控制輸液速度，根據(jù)患者的心率、血壓及尿量調(diào)整，避免輸液過快導(dǎo)致心力衰竭。3.出入量監(jiān)測：準(zhǔn)確記錄患者24小時出入量，包括胃腸減壓量、嘔吐量、尿量、糞便量及靜脈輸液量。入院當(dāng)日患者24小時出入量：入量2500ml，出量900ml（胃腸減壓量400ml，尿量500ml）。根據(jù)出入量情況及時調(diào)整補(bǔ)液方案，保持出入量平衡。4.電解質(zhì)監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉量。入院第2天復(fù)查電解質(zhì)示血鉀3.5mmol/L，血鈉133mmol/L，血氯98mmol/L，遵醫(yī)囑減少氯化鉀和氯化鈉的補(bǔ)充量。入院第4天復(fù)查電解質(zhì)示血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯100mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。5.口腔護(hù)理：由于患者禁食水且胃腸減壓，口腔黏膜干燥，易發(fā)生口腔感染。每日給予口腔護(hù)理2次，采用生理鹽水棉球擦拭口腔，動作輕柔，避免損傷口腔黏膜。觀察口腔黏膜有無紅腫、潰瘍等情況，患者口腔黏膜保持清潔濕潤，未發(fā)生口腔感染。經(jīng)過積極的補(bǔ)液和護(hù)理，患者入院第3天皮膚黏膜彈性改善，眼窩凹陷消失，尿量增至1200ml/24h，尿色變淡黃。入院第4天尿量維持在1500-1800ml/24h，體液不足得到糾正。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評估：入院時評估患者營養(yǎng)狀況，患者體重63kg，體重指數(shù)20.8kg/m2，白蛋白32g/L，存在輕度營養(yǎng)不良。2.腸外營養(yǎng)支持：患者禁食水期間，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，以滿足患者機(jī)體營養(yǎng)需求。入院當(dāng)日遵醫(yī)囑給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN），配方為：5%葡萄糖注射液1000ml+20%脂肪乳注射液500ml+復(fù)方氨基酸注射液500ml+維生素C注射液2g+維生素B6注射液0.2g+10%氯化鉀注射液10ml+10%葡萄糖酸鈣注射液10ml，通過靜脈通路緩慢靜脈滴注，每日1次，輸注時間不少于12小時。輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測血糖、肝腎功能及電解質(zhì)?；颊咻斪PN期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，血糖維持在5.0-6.5mmol/L。3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：當(dāng)患者腸梗阻癥狀緩解，胃腸減壓引流量明顯減少，腸鳴音恢復(fù)正常（約4-5次/分），肛門恢復(fù)排氣后，遵醫(yī)囑逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。入院第5天，患者肛門恢復(fù)排氣，腸鳴音4次/分，遵醫(yī)囑拔除胃管，開始給予少量溫開水口服，每次50ml，每2小時1次，觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。患者無明顯不適，次日給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）50ml鼻飼，每2小時1次，鼻飼前加熱至37-40℃，鼻飼時抬高床頭30-45°，防止反流和誤吸。鼻飼后用溫開水沖洗胃管，保持胃管通暢。逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的量，入院第7天增至150ml/次，每日6次，同時減少腸外營養(yǎng)用量。入院第9天完全停止腸外營養(yǎng)，改為全腸內(nèi)營養(yǎng)。4.飲食過渡：患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好后，遵醫(yī)囑逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食。流質(zhì)飲食選擇米湯、稀藕粉等；半流質(zhì)飲食選擇粥、爛面條、蒸蛋羹等；軟食選擇軟飯、魚肉、蔬菜泥等。指導(dǎo)患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食生冷、油膩、辛辣刺激性食物及產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){、紅薯等）。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，有無腹痛、腹脹、腹瀉等不適?；颊唢嬍尺^渡順利，未出現(xiàn)明顯不適。5.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重、白蛋白水平，評估營養(yǎng)狀況改善情況。入院第7天患者體重63.5kg，白蛋白34g/L；入院第14天體重65kg，白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（四）心理護(hù)理1.焦慮評估：入院時采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮程度，患者SAS評分為65分，存在中度焦慮?；颊弑憩F(xiàn)為情緒緊張、煩躁不安，反復(fù)詢問病情及治療效果，擔(dān)心疾病無法治愈。2.溝通交流：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和擔(dān)憂。向患者及家屬詳細(xì)解釋腸吻合口梗阻的病因、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解答患者及家屬的疑問，消除其認(rèn)知誤區(qū)。告知患者目前治療方案的有效性，列舉類似成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50-60%）。減少不必要的打擾，保證患者充足的睡眠和休息。4.家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理，共同幫助患者緩解焦慮情緒。5.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，方法為：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)10-15次，每日2-3次。通過放松訓(xùn)練緩解患者的緊張情緒，減輕焦慮。入院第7天再次評估患者焦慮程度，SAS評分為45分，焦慮情緒明顯緩解?；颊吣苤鲃优c醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.腸瘺預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者腹部體征變化，有無腹痛加劇、發(fā)熱、腹脹明顯加重，觀察手術(shù)切口有無紅腫、滲液，滲液的顏色、性質(zhì)和量。定期監(jiān)測血常規(guī)、體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。保持腹腔引流管通暢（若有），觀察引流液情況?；颊呶捶胖酶骨灰鞴?，住院期間手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，未出現(xiàn)腸瘺征象。2.腹腔感染預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，尤其是在進(jìn)行靜脈穿刺、口腔護(hù)理、導(dǎo)尿等操作時。保持胃腸減壓管、靜脈留置針等管道通暢，防止逆行感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，入院當(dāng)日遵醫(yī)囑給予注射用頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日1次，連用5天。觀察患者體溫變化，每4小時測量體溫一次，入院第3天患者體溫恢復(fù)正常，未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。3.腸壞死預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者腹痛性質(zhì)、程度及腹部體征變化，若患者出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴反跳痛、肌緊張，腸鳴音減弱或消失，血壓下降等情況，提示可能發(fā)生腸壞死，立即報(bào)告醫(yī)生，做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。住院期間患者未出現(xiàn)上述腸壞死征象。4.多器官功能障礙綜合征預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、尿量、血?dú)夥治?、肝腎功能等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)多器官功能障礙的早期征象。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保證充足的組織灌注，避免缺氧和缺血?；颊咦≡浩陂g各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生多器官功能障礙綜合征。（六）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解腸吻合口梗阻的常見病因（如術(shù)后腸粘連、吻合口水腫、飲食不當(dāng)?shù)龋?、臨床表現(xiàn)（如腹痛、腹脹、停止排氣排便、嘔吐等）、治療方法及預(yù)后情況，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識。2.飲食指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者出院后的飲食原則，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，少量多餐，避免暴飲暴食。避免進(jìn)食生冷、油膩、辛辣刺激性食物，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){、紅薯、洋蔥等），避免進(jìn)食粗纖維食物（如芹菜、韭菜等），以免刺激腸道或引起腸腔堵塞。告知患者進(jìn)食后若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，應(yīng)及時停止進(jìn)食，并及時就醫(yī)。3.活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后適當(dāng)進(jìn)行活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動。適當(dāng)活動可促進(jìn)腸道蠕動，預(yù)防腸粘連，但要注意循序漸進(jìn)，逐漸增加活動量。4.病情觀察指導(dǎo)：教會患者及家屬觀察病情變化，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、停止排氣排便、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、腹部CT等，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況。5.用藥指導(dǎo)：告知患者繼續(xù)口服降壓藥物，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、頭痛、面部潮紅等不適，及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過對該患者的精心護(hù)理，患者的病情得到了有效控制，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。患者入院第5天腹痛癥狀基本消失，肛門恢復(fù)排氣；入院第4天體液不足得到糾正，電解質(zhì)恢復(fù)正常；入院第14天營養(yǎng)狀況明顯改善，體重增加至65kg，白蛋白升至38g/L；焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理；住院期間未發(fā)生腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥；患者及家屬掌握了腸吻合口梗阻的相關(guān)知識和自我護(hù)理方法。患者于2025年3月29日病情好轉(zhuǎn)出院，共住院14天。（二）存在問題1.病情觀察的細(xì)致性有待提高：在患者入院初期，對患者腹痛的性質(zhì)、程度變化觀察不夠細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)患者腹痛頻率增加的情況，直到患者疼痛評分升至6分才給予重點(diǎn)關(guān)注。2.健康教育的針對性和實(shí)效性有待加強(qiáng)：在進(jìn)行健康教育時，內(nèi)容較為籠統(tǒng)，缺乏個性化的指導(dǎo)。例如，在飲食指導(dǎo)方面，沒有根據(jù)患者的具體情況（如口味、飲食習(xí)慣等）制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃，導(dǎo)致患者在飲食過渡初期出現(xiàn)輕微腹脹。3.團(tuán)隊(duì)協(xié)作溝通不夠順暢：在患者治療過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師等團(tuán)隊(duì)成員的溝通不夠及時，導(dǎo)致在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇和用量調(diào)整上存在一定的延遲，影響了患者的營養(yǎng)支持效果。4.疼痛護(hù)理的干預(yù)措施不夠多樣化：在患者疼痛護(hù)理中，主要采用了胃腸減壓、熱敷和藥物止痛等措施，缺乏其他非藥物止痛方法的應(yīng)用，如音樂療法、放松訓(xùn)練等，止痛效果的提升空間有限。（三）改