腸系膜梗死的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，已婚，退休工人，于2025年8月15日14:30因“持續(xù)性腹痛8小時(shí)，加重伴惡心嘔吐2小時(shí)”急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；冠心病史5年，2023年行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（右冠狀動(dòng)脈植入1枚支架），術(shù)后規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片100mgqd+氯吡格雷75mgqd+阿托伐他汀20mgqn”。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，吸煙史40年，每日20支，未戒煙；飲酒史30年，每日飲白酒約100ml，已戒酒5年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前8小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無(wú)放射痛，伴腹脹，無(wú)惡心嘔吐，自行口服“顛茄片”后癥狀無(wú)緩解。入院前2小時(shí)腹痛突然加重，轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性絞痛，程度劇烈，難以忍受，伴惡心嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無(wú)咖啡樣物及鮮血。發(fā)病以來(lái)，患者未進(jìn)食水，未解大便，小便量約200ml，色黃。自覺(jué)頭暈、乏力，精神差。家屬急送我院急診，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，血紅蛋白132g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；血生化：血淀粉酶58U/L，肌酐98μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，血糖10.5mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，D-二聚體1.8mg/L（正常<0.5mg/L）；腹部立位平片：未見(jiàn)膈下游離氣體，腸管輕度擴(kuò)張，可見(jiàn)少量氣液平面；腹部CT平掃+增強(qiáng)：腸系膜上動(dòng)脈近端管腔狹窄，遠(yuǎn)端分支顯示不清，部分小腸腸壁增厚，腸腔內(nèi)可見(jiàn)積液，腹腔少量積液。急診以“急性腸系膜缺血？”收入我科。（三）體格檢查T(mén)38.1℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張陽(yáng)性，以臍周為著，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱，約1次/分。肛門(mén)指檢：未觸及腫物，指套無(wú)染血。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比91.5%，血紅蛋白128g/L，血小板計(jì)數(shù)195×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，總膽紅素19.5μmol/L，直接膽紅素7.2μmol/L，肌酐112μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血糖11.8mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉133mmol/L，氯98mmol/L，乳酸4.5mmol/L（正常0.5-2.2mmol/L）；血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?32mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L；凝血功能：PT13.8s，APTT38.5s，D-二聚體3.2mg/L；心肌酶譜：肌鈣蛋白I0.05ng/ml（正常<0.04ng/ml），CK-MB15U/L。2.影像學(xué)檢查：腹部CTA：腸系膜上動(dòng)脈起始段可見(jiàn)混合性斑塊，管腔狹窄約70%，遠(yuǎn)端分支血流信號(hào)明顯減弱，部分小腸腸壁增厚、強(qiáng)化減弱，腸腔內(nèi)可見(jiàn)積液，腹腔內(nèi)可見(jiàn)少量積液。3.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分，ST-T段未見(jiàn)明顯異常。（五）入院診斷1.急性腸系膜上動(dòng)脈梗死2.感染性休克早期3.代謝性酸中毒4.低鉀血癥5.高血壓病2級(jí)（很高危組）6.2型糖尿病7.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸系膜缺血導(dǎo)致腸壁缺血壞死、炎癥刺激有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、禁食水、腸腔內(nèi)積液、感染性休克導(dǎo)致血管擴(kuò)張有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食水、腸道吸收功能障礙有關(guān)。4.焦慮：與突然發(fā)病、腹痛劇烈、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腸穿孔、急性腹膜炎、多器官功能障礙綜合征（MODS）、消化道出血、深靜脈血栓形成。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀得到有效緩解，疼痛評(píng)分降至3分以下。2.患者體液平衡得到糾正，生命體征平穩(wěn)，尿量維持在30ml/h以上，電解質(zhì)恢復(fù)正常。3.患者營(yíng)養(yǎng)需求得到滿(mǎn)足，體重維持穩(wěn)定，未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者未發(fā)生腸穿孔、MODS等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.疼痛管理：密切評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)、部位變化，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀(guān)察用藥效果及不良反應(yīng)。2.液體復(fù)蘇與循環(huán)支持：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒，監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、乳酸等指標(biāo)。3.營(yíng)養(yǎng)支持：急性期禁食水，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；病情穩(wěn)定后逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療方案，緩解焦慮情緒。5.病情觀(guān)察與并發(fā)癥預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并協(xié)助處理。6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗感染、抗凝、改善循環(huán)等藥物，觀(guān)察藥物療效及不良反應(yīng)。7.基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身拍背等，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院后24小時(shí)內(nèi)）1.緊急搶救與病情監(jiān)測(cè)：患者入院后立即送入搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（鼻導(dǎo)管3L/min），監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?及意識(shí)狀態(tài)。每15-30分鐘記錄一次生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院時(shí)患者BP105/65mmHg，P112次/分，R24次/分，SpO?95%，遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于給藥。給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜滴，同時(shí)急查血?dú)夥治?、電解質(zhì)等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。2.疼痛護(hù)理：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為8分，呈全腹絞痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分，患者自覺(jué)腹痛有所緩解。告知患者及家屬疼痛加劇時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，避免自行忍耐。密切觀(guān)察嗎啡用藥后有無(wú)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，患者用藥后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.液體復(fù)蘇與電解質(zhì)、酸堿平衡糾正：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，患者存在代謝性酸中毒（pH7.32，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L），遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜滴糾正酸中毒。血鉀3.2mmol/L，給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml0.9%氯化鈉注射液中緩慢靜滴，控制補(bǔ)液速度，避免血鉀驟升。補(bǔ)液過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)尿量，使用留置導(dǎo)尿管記錄每小時(shí)尿量，入院后2小時(shí)尿量逐漸增加至35ml/h，說(shuō)明液體復(fù)蘇有效。至入院后12小時(shí)，共補(bǔ)液2500ml，其中晶體液2000ml，膠體液500ml，患者生命體征平穩(wěn)：T37.8℃，P95次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，SpO?98%，乳酸降至2.8mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血?dú)夥治鰌H7.38，BE-2.5mmol/L，HCO??22mmol/L。4.抗感染治療護(hù)理：患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比明顯升高，提示存在感染，遵醫(yī)囑給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜滴，每8小時(shí)一次，輸注前嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，輸注過(guò)程中觀(guān)察有無(wú)皮疹、寒戰(zhàn)等過(guò)敏反應(yīng)。5.術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理：患者經(jīng)腹部CTA明確腸系膜上動(dòng)脈梗死，醫(yī)生決定行急診腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)，立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。協(xié)助患者完善術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等），備皮（腹部及雙側(cè)腹股溝區(qū)），禁食水，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌注）。向患者及家屬講解手術(shù)目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒，患者及家屬表示理解并簽字同意手術(shù)。入院后4小時(shí)，患者被送入手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理（術(shù)后返回病房至術(shù)后7天）1.術(shù)后監(jiān)測(cè)與循環(huán)支持：患者術(shù)后于18:30返回病房，帶回氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV，潮氣量500ml，呼吸頻率12次/分，F(xiàn)iO?40%），心電監(jiān)護(hù)顯示T37.5℃，P90次/分，R18次/分，BP115/70mmHg，SpO?99%。雙側(cè)腹股溝區(qū)各有一動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，敷料清潔干燥，無(wú)滲血滲液。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助通氣，監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、生命體征、尿量、中心靜脈壓（CVP）。每小時(shí)記錄生命體征及尿量，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)CVP一次，維持CVP在8-12cmH?O。術(shù)后6小時(shí)患者意識(shí)清醒，遵醫(yī)囑逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，術(shù)后12小時(shí)成功脫機(jī)拔管，改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SpO?維持在96%-98%。2.切口與穿刺點(diǎn)護(hù)理：密切觀(guān)察腹部手術(shù)切口及腹股溝區(qū)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)情況，腹部切口敷料清潔，無(wú)滲血滲液；腹股溝區(qū)穿刺點(diǎn)用沙袋壓迫6小時(shí)，期間每2小時(shí)觀(guān)察一次穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后6小時(shí)去除沙袋，穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮溫正常。告知患者避免劇烈活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，防止出血。3.胃腸減壓護(hù)理：術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，防止脫出，觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后第一天引流液為墨綠色胃液，量約300ml；術(shù)后第二天引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，量減少至150ml；術(shù)后第三天患者肛門(mén)排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管，停止胃腸減壓。4.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后第一天遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管輸注復(fù)方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml、葡萄糖注射液500ml及維生素、礦物質(zhì)等，控制輸注速度，避免發(fā)生低血糖或高血糖。監(jiān)測(cè)血糖每4小時(shí)一次，術(shù)后第一天血糖波動(dòng)在8.5-10.2mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量（胰島素6U加入500ml葡萄糖注射液中靜滴），血糖逐漸控制在7.0-8.5mmol/L。術(shù)后第三天拔除胃管后，開(kāi)始給予少量溫開(kāi)水試飲，無(wú)不適后逐漸過(guò)渡到米湯、稀粥等流質(zhì)飲食，術(shù)后第五天過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，術(shù)后第七天可進(jìn)食軟食，患者進(jìn)食后無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適。5.抗凝治療護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每12小時(shí)一次，預(yù)防血栓形成。注射時(shí)選擇腹部臍周皮下脂肪豐富處，輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射。觀(guān)察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、血尿、黑便等，術(shù)后每日復(fù)查凝血功能，PT、APTT維持在正常范圍，未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。6.并發(fā)癥觀(guān)察與護(hù)理：術(shù)后密切觀(guān)察患者有無(wú)腸穿孔、急性腹膜炎等并發(fā)癥。術(shù)后第一天患者出現(xiàn)輕度腹脹，腸鳴音約3次/分，遵醫(yī)囑給予腹部熱敷、順時(shí)針按摩腹部，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，術(shù)后第三天患者肛門(mén)排氣，腹脹緩解。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者肝功能、腎功能等指標(biāo)，術(shù)后第二天谷丙轉(zhuǎn)氨酶52U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，肌酐95μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，均較術(shù)前改善，未出現(xiàn)肝腎功能進(jìn)一步損害。7.基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔濕潤(rùn)；每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡；鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，協(xié)助拍背，預(yù)防肺部感染。術(shù)后患者未發(fā)生壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。（三）恢復(fù)期護(hù)理（術(shù)后8天至出院）1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，少量多餐，避免辛辣、油膩、生冷食物。逐漸增加飲食量及食物種類(lèi)，觀(guān)察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，確保腸道功能逐漸恢復(fù)。2.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者體力恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后第八天患者可在床上坐起，術(shù)后第十天可在床邊站立，術(shù)后第十二天可在病房?jī)?nèi)緩慢行走，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及過(guò)度勞累。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解出院后需服用的藥物，如阿司匹林腸溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd（服用6個(gè)月后遵醫(yī)囑調(diào)整）、硝苯地平緩釋片20mgbid、二甲雙胍緩釋片0.5gtid等，告知藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。4.病情觀(guān)察：繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征、腹部體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，術(shù)后第十天復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)均正常，腹部CT顯示腸系膜上動(dòng)脈血流通暢，小腸腸壁厚度恢復(fù)正常，腹腔積液消失。5.心理護(hù)理：患者術(shù)后恢復(fù)良好，焦慮情緒明顯緩解。與患者溝通，鼓勵(lì)其保持積極樂(lè)觀(guān)的心態(tài)，注意休息，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)身體完全康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀(guān)察及時(shí)準(zhǔn)確：在患者入院急性期，密切監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性休克早期征象及代謝性酸中毒，為醫(yī)生診斷和治療提供了及時(shí)準(zhǔn)確的依據(jù)，確?；颊叩玫娇焖儆行У膿尵?。2.疼痛管理規(guī)范有效：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法定期評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并密切觀(guān)察用藥效果及不良反應(yīng)，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。3.多學(xué)科協(xié)作順暢：在患者治療過(guò)程中，與醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、麻醉師等密切配合，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理等工作，確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后患者的平穩(wěn)恢復(fù)。4.基礎(chǔ)護(hù)理到位：嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身拍背等工作，患者在住院期間未發(fā)生壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。（二）護(hù)理不足1.早期營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估不夠全面：術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案制定時(shí)，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估不夠細(xì)致，初期給予的營(yíng)養(yǎng)底物種類(lèi)及量未能完全滿(mǎn)足患者的需求，導(dǎo)致患者術(shù)后第一天出現(xiàn)輕度乏力癥狀，后經(jīng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案后改善。2.患者及家屬健康教育不夠系統(tǒng)：在患者恢復(fù)期，對(duì)患者及家屬的健康教育內(nèi)容較為零散，缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，部分內(nèi)容患者及家屬理解不夠透徹，如抗凝藥物的長(zhǎng)期服用注意事項(xiàng)、飲食禁忌等。3.術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)不夠個(gè)性化：術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)未能根據(jù)患者的具體體力恢復(fù)情況制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，初期指導(dǎo)患者活動(dòng)量偏少，導(dǎo)致患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間稍晚。（三）改進(jìn)措施1.加