腸系膜靜脈血栓形成的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“持續(xù)性腹痛3天，加重伴惡心嘔吐12小時”于2025年3月15日09:00急診入院?；颊呒韧小瓣嚢l(fā)性心房顫動”病史5年，長期口服“華法林鈉片2.5mgqd”抗凝治療，近半年自行停藥；有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部隱痛，以臍周為主，呈持續(xù)性，無放射痛，伴腹脹，無惡心嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉，無停止排氣排便。自行口服“顛茄片”后癥狀無緩解，未予重視。12小時前腹痛突然加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性絞痛，程度劇烈，難以忍受，伴惡心嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約500ml，不含咖啡樣物及膽汁。發(fā)病以來，患者精神差，禁食水，小便量減少（約300ml/24h），大便未解，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評估入院時體溫37.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓105/70mmHg，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）?；颊呒毙酝纯嗝嫒荩裰厩宄?，精神萎靡，皮膚黏膜干燥，彈性差，未見黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸減弱。臍周及下腹部壓痛明顯，反跳痛陽性，肌緊張（+），移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）18.5秒（參考值11-13.5秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.6（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間（APTT）45.2秒（參考值25-35秒），纖維蛋白原4.8g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體3.2mg/L（參考值＜0.5mg/L）；生化檢查：血清淀粉酶55U/L（參考值25-125U/L），總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素6.2μmol/L（參考值0-6μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L（參考值0-40U/L），血肌酐135μmol/L（參考值53-106μmol/L），血尿素氮9.8mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀3.2mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值135-145mmol/L），血糖5.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）；血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部立位X線片：提示腸管擴(kuò)張，可見多個氣液平面，考慮腸梗阻。腹部增強(qiáng)CT：示腸系膜上靜脈及其屬支內(nèi)可見低密度充盈缺損，腸壁增厚，腸管擴(kuò)張，腹腔內(nèi)可見少量積液，診斷為“腸系膜上靜脈血栓形成伴小腸梗阻”。心電圖：提示心房顫動，心室率110-120次/分，ST-T段未見明顯異常。（五）初步診斷與病情分級初步診斷：1.急性腸系膜上靜脈血栓形成伴小腸梗阻；2.陣發(fā)性心房顫動（心室率過快）；3.高血壓病2級（很高危組）；4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；5.代謝性酸中毒。病情分級：根據(jù)腸系膜靜脈血栓形成嚴(yán)重程度評分，患者腹痛持續(xù)時間＞24小時，伴有腸梗阻表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示炎癥指標(biāo)升高、凝血功能異常，影像學(xué)顯示腸壁增厚及腹腔積液，屬于中重度病例，存在腸壞死風(fēng)險，需緊急手術(shù)治療。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸系膜靜脈血栓導(dǎo)致腸缺血、腸管痙攣及腹腔積液刺激有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、禁食水、腸液丟失及血管內(nèi)液體滲漏有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食水、腸道吸收障礙有關(guān)。4.有感染的危險：與腸黏膜屏障受損、腸道細(xì)菌移位及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腸壞死、腸穿孔、感染性休克、多器官功能障礙綜合征。6.焦慮與恐懼：與疾病突發(fā)、疼痛劇烈及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。7.知識缺乏：與對疾病病因、治療及康復(fù)知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛程度減輕，疼痛評分由入院時8分（NRS評分）降至3分以下。2.患者體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)，尿量恢復(fù)至50ml/h以上，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正。3.患者在禁食期間營養(yǎng)需求得到滿足，術(shù)后腸道功能恢復(fù)后逐步恢復(fù)正常營養(yǎng)狀態(tài)。4.患者未發(fā)生感染，或感染得到及時控制，體溫、白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例維持在正常范圍。5.患者未發(fā)生腸壞死、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時搶救處理。6.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。7.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識，了解抗凝治療的重要性及注意事項。（三）護(hù)理計劃依據(jù)根據(jù)急性腸系膜上靜脈血栓形成的疾病特點(diǎn)，患者存在腸缺血、腸梗阻及潛在腸壞死風(fēng)險，護(hù)理計劃以“搶救生命、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)”為核心。結(jié)合患者的病史（房顫、自行停用抗凝藥）、癥狀體征（劇烈腹痛、嘔吐、電解質(zhì)紊亂）及檢查結(jié)果，制定個性化護(hù)理措施。術(shù)前重點(diǎn)關(guān)注疼痛管理、液體復(fù)蘇、病情監(jiān)測及心理支持；術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測、傷口護(hù)理、腸道功能恢復(fù)觀察、抗凝治療護(hù)理及營養(yǎng)支持，同時做好并發(fā)癥的預(yù)防與觀察。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測與生命支持：患者入院后立即安置于急診搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及心率變化，每15-30分鐘記錄一次。建立兩條外周靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液糾正休克，另一條用于給藥。遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，隨后輸注0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀1.5g，同時給予碳酸氫鈉125ml糾正代謝性酸中毒。監(jiān)測尿量，留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量，確保尿量＞30ml/h。密切觀察腹痛性質(zhì)、部位、程度變化，每30分鐘評估一次NRS疼痛評分，觀察腹部體征（壓痛、反跳痛、肌緊張）及腸鳴音變化，警惕腸壞死發(fā)生。2.疼痛管理：患者入院時NRS疼痛評分為8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后復(fù)評疼痛評分降至5分。隨后給予持續(xù)胃腸減壓，引出胃內(nèi)容物約300ml，減輕胃腸道張力，緩解腹痛腹脹。指導(dǎo)患者采取屈膝臥位，減少腹部牽拉，緩解疼痛。避免按壓腹部，防止加重腸缺血。每1小時評估疼痛評分，記錄疼痛變化及用藥效果。3.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、胸片等。備皮（腹部及會陰部），留置胃管、導(dǎo)尿管，做好腸道準(zhǔn)備（甘油灌腸劑110ml灌腸）。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)前30分鐘給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。與手術(shù)室做好交接，詳細(xì)告知患者病情、過敏史及術(shù)前準(zhǔn)備情況。4.心理護(hù)理：患者因劇烈腹痛及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，表現(xiàn)出明顯的焦慮與恐懼，情緒煩躁。護(hù)理人員主動與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋疾病的病因、治療方法及手術(shù)的必要性，告知患者目前醫(yī)護(hù)人員正在積極采取措施控制病情，增強(qiáng)患者信心。耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持與安慰，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，緩解緊張情緒。與家屬溝通，告知病情及手術(shù)風(fēng)險，爭取家屬的配合與支持。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.術(shù)后監(jiān)測與生命支持：患者于2025年3月15日14:00在全麻下行“剖腹探查+小腸部分切除術(shù)（切除壞死小腸約50cm）+腸系膜上靜脈取栓術(shù)+腸吻合術(shù)”，手術(shù)歷時2.5小時，術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液2U，血漿400ml。術(shù)后返回ICU，給予呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV模式，F(xiàn)iO?40%，PEEP5cmH?O，呼吸頻率12次/分）。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心率及中心靜脈壓（CVP）變化，每小時記錄一次。CVP維持在8-12cmH?O，血壓維持在120-130/75-85mmHg，心率80-90次/分，血氧飽和度98%-100%。術(shù)后6小時患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。2.傷口與引流管護(hù)理：術(shù)后腹部切口敷料清潔干燥，無滲血滲液。妥善固定腹腔引流管、胃管及導(dǎo)尿管，標(biāo)識清晰，避免扭曲、受壓、脫落。觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約200ml，第二天轉(zhuǎn)為淡紅色，量約100ml，第三天轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，量約50ml。保持引流管通暢，每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。胃管引流液術(shù)后第一天為墨綠色胃液，量約400ml，隨后逐漸減少，術(shù)后第四天胃液量約100ml，遵醫(yī)囑拔除胃管。導(dǎo)尿管術(shù)后第三天拔除，患者能自主排尿，尿量正常。3.抗凝治療護(hù)理：患者術(shù)后需長期抗凝治療，預(yù)防血栓再次形成。術(shù)后6小時遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每12小時一次。注射部位選擇腹部臍周2cm以外區(qū)域，輪換注射點(diǎn)，避免同一部位反復(fù)注射。觀察注射部位有無出血、皮下血腫，監(jiān)測凝血功能（PT、INR、APTT），術(shù)后第一天PT16.2秒，INR1.4，APTT42.5秒；術(shù)后第三天調(diào)整低分子肝素劑量為6000IU皮下注射，每12小時一次，復(fù)查INR1.8，維持INR在1.5-2.5之間。術(shù)后一周改為口服華法林鈉片3mgqd，與低分子肝素重疊使用3天，重疊期間每日監(jiān)測INR，待INR穩(wěn)定在目標(biāo)范圍后停用低分子肝素。告知患者抗凝治療的重要性，不可自行停藥或調(diào)整劑量，指導(dǎo)患者觀察有無出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、黑便等）。4.腸道功能恢復(fù)護(hù)理：術(shù)后禁食水，待腸道功能恢復(fù)后逐步進(jìn)食。密切觀察腸鳴音變化，術(shù)后第一天腸鳴音未聞及，第二天腸鳴音1-2次/分，第三天腸鳴音3-4次/分，肛門排氣。術(shù)后第四天遵醫(yī)囑拔除胃管，給予少量溫開水口服，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50-100ml，每日5-6次；術(shù)后第六天過渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條）；術(shù)后第十天過渡到軟食，避免辛辣、油膩、生冷食物。觀察患者進(jìn)食后有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適，指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽。5.營養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后早期給予腸外營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液500ml、脂肪乳注射液250ml、葡萄糖注射液500ml+胰島素8U，每日一次，補(bǔ)充能量及營養(yǎng)。同時補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。待腸道功能恢復(fù)后，逐漸減少腸外營養(yǎng)用量，過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，術(shù)后一周白蛋白32g/L，遵醫(yī)囑輸注白蛋白10g靜脈滴注，術(shù)后兩周白蛋白恢復(fù)至38g/L。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）感染：術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共7天。監(jiān)測體溫變化，術(shù)后第一天體溫37.5℃，第二天降至37.2℃，之后維持在36.5-37.0℃。保持切口清潔干燥，每日換藥一次，觀察切口有無紅腫、滲液。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背，預(yù)防肺部感染。（2）腸瘺：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱，腹腔引流液有無糞臭味或膽汁樣液體。術(shù)后一周患者腹腔引流液清亮，無異常，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。（3）深靜脈血栓：指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動，術(shù)后第一天協(xié)助患者床上翻身、踝泵運(yùn)動；術(shù)后第二天協(xié)助患者坐起；術(shù)后第三天協(xié)助患者床邊站立；術(shù)后第四天開始在病房內(nèi)緩慢行走。穿抗血栓壓力襪，避免下肢靜脈受壓，監(jiān)測下肢有無腫脹、疼痛，每日測量下肢腿圍。7.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：術(shù)后患者因傷口疼痛、活動受限及擔(dān)心恢復(fù)情況，仍有一定的焦慮情緒。護(hù)理人員及時告知患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)展，鼓勵患者積極配合治療與護(hù)理。疼痛明顯時遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注），緩解疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，告知早期活動的重要性，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，包括病因（房顫與血栓形成的關(guān)系）、抗凝治療的必要性、用藥方法及注意事項、飲食原則（低脂、高蛋白、易消化）、活動要求（避免劇烈運(yùn)動、避免長時間臥床）等。告知患者定期復(fù)查凝血功能、心電圖、腹部超聲的重要性，出院后每周復(fù)查INR，根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量，不可自行停藥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時準(zhǔn)確：術(shù)前密切監(jiān)測患者腹痛變化、腹部體征及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)腸壞死風(fēng)險，為緊急手術(shù)爭取了時間。術(shù)后重點(diǎn)觀察引流液變化、腸道功能恢復(fù)及抗凝治療效果，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題，如電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不足等。2.疼痛管理規(guī)范有效：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，術(shù)前及時給予嗎啡止痛，配合胃腸減壓及體位護(hù)理，有效緩解了患者的疼痛。術(shù)后根據(jù)疼痛評分及時給予止痛藥物，避免疼痛影響患者休息與康復(fù)。3.抗凝治療護(hù)理細(xì)致：嚴(yán)格執(zhí)行抗凝治療方案，密切監(jiān)測凝血功能，及時調(diào)整藥物劑量，觀察有無出血傾向，確?？鼓委煱踩行АＭ瑫r加強(qiáng)患者及家屬的健康指導(dǎo)，提高患者對anticoagulant治療的依從性。4.心理護(hù)理貫穿全程：針對患者術(shù)前術(shù)后的不同心理狀態(tài)，采取個性化的心理護(hù)理措施，給予心理支持與安慰，緩解患者的焦慮與恐懼情緒，增強(qiáng)患者配合治療的積極性。（二）護(hù)理不足與原因分析1.術(shù)前液體復(fù)蘇速度控制不夠精準(zhǔn)：患者入院時存在明顯的體液不足及電解質(zhì)紊亂，雖然及時建立了靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液，但在補(bǔ)液速度的調(diào)整上不夠精準(zhǔn)，術(shù)后復(fù)查電解質(zhì)仍提示低鉀血癥（3.3mmol/L），需進(jìn)一步調(diào)整補(bǔ)液方案。原因分析：對患者體液丟失量評估不足，未根據(jù)尿量、CVP等指標(biāo)及時調(diào)整補(bǔ)液速度與液體種類。2.術(shù)后早期活動指導(dǎo)不夠具體：雖然術(shù)后鼓勵患者早期活動，但在活動計劃的制定上不夠詳細(xì)，如踝泵運(yùn)動的次數(shù)、時間未明確規(guī)定，導(dǎo)致患者活動依從性不高，術(shù)后第三天才協(xié)助患者床邊站立，較計劃延遲一天。原因分析：未制定個性化的術(shù)后活動計劃，對患者的活動指導(dǎo)缺乏具體的量化指標(biāo)。3.健康指導(dǎo)內(nèi)容不夠全面：在向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)時，對房顫的管理知識講解不夠詳細(xì)，如房顫的誘發(fā)因素、心率監(jiān)測方法等，導(dǎo)致患者對自身基礎(chǔ)疾病的認(rèn)識不足。原因分析：健康指導(dǎo)內(nèi)容重點(diǎn)放在了腸系膜靜脈血栓的治療與康復(fù)上，對基礎(chǔ)疾病的管理重視不夠。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化液體復(fù)蘇方案：對于體液不足的患者，入院后立即評估體液丟失量