醫(yī)院感染防控管理流程與指引醫(yī)院感染防控，是保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，是衡量一家醫(yī)院管理水平的重要標尺。有效的感染防控不僅能夠顯著降低患者的痛苦與醫(yī)療負擔，更能提升醫(yī)療服務的整體信譽與競爭力。本流程與指引旨在為醫(yī)療機構(gòu)提供一套系統(tǒng)、實用的感染防控框架，以期推動各項措施的落實與持續(xù)改進。一、組織管理體系與職責分工醫(yī)院感染防控絕非單一部門的職責，而是一項需要全院參與、多學科協(xié)作的系統(tǒng)工程。1.感染防控委員會的設立與運作：醫(yī)院應成立由院長或分管副院長牽頭的醫(yī)院感染管理委員會，成員需涵蓋醫(yī)務、護理、院感、檢驗、藥劑、后勤、各臨床科室主任及重點部門負責人。委員會的核心職責在于制定并審議醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度與年度計劃，定期召開工作會議，分析感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，研究解決重大感染問題，并對全院感染防控工作進行監(jiān)督與評估。2.感染管理部門的核心作用：醫(yī)院感染管理科（或相應職能科室）作為委員會的常設辦事機構(gòu)，承擔著日常的組織、協(xié)調(diào)、指導、監(jiān)測與培訓工作。其工作人員需具備扎實的專業(yè)知識與豐富的實踐經(jīng)驗，能夠為臨床提供及時有效的技術支持，并負責感染數(shù)據(jù)的收集、分析、上報與反饋。3.科室感染管理小組的落地執(zhí)行：各臨床科室及重點部門應設立感染管理小組，由科主任擔任組長，護士長擔任副組長，并指定至少一名業(yè)務骨干為感染管理監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士。小組需緊密結(jié)合本科室特點，制定具體的感染防控措施，組織科內(nèi)培訓與學習，落實監(jiān)測數(shù)據(jù)的上報，并積極配合醫(yī)院感染管理科的工作。4.全員參與的責任體系：從醫(yī)院領導層到每一位醫(yī)護人員、保潔人員、實習進修人員，乃至患者與家屬，都在感染防控中扮演著重要角色。需明確各級各類人員的感染防控職責，將責任落實到崗、到人，形成“人人有責、人人盡責”的良好氛圍。二、標準預防與基礎措施標準預防是針對所有患者和醫(yī)務人員采取的一組感染預防措施，是預防醫(yī)院感染最基本、最重要的措施。1.手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效的措施。醫(yī)療機構(gòu)需在所有診療區(qū)域配備合格的手衛(wèi)生設施（包括流動水、洗手液、干手用品或速干手消毒劑），并通過持續(xù)的培訓、監(jiān)督與反饋，強化醫(yī)務人員在“兩前三后”（接觸患者前、進行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者環(huán)境后）執(zhí)行手衛(wèi)生的依從性。2.個人防護用品（PPE）的規(guī)范使用：根據(jù)操作可能產(chǎn)生的暴露風險，選擇并正確佩戴合適的個人防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣、防護服等。需確保醫(yī)務人員掌握各類PPE的適用場景、穿脫流程及注意事項，避免交叉感染。3.呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀：加強對患者及陪同人員的宣傳教育，指導其在咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮蓋口鼻，或使用肘臂遮擋；接觸呼吸道分泌物后及時進行手衛(wèi)生。醫(yī)務人員在接觸有呼吸道癥狀的患者時，應佩戴醫(yī)用外科口罩。4.環(huán)境清潔與消毒：建立并嚴格執(zhí)行環(huán)境清潔消毒制度，明確清潔與消毒的頻次、方法和責任人。對高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手、呼叫器等）應加強清潔消毒。根據(jù)環(huán)境風險等級和污染程度，選擇適宜的消毒劑和消毒方法。5.醫(yī)療廢物管理：嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及相關規(guī)范，對醫(yī)療廢物進行分類收集、包裝、標識、轉(zhuǎn)運和暫存，確保全過程安全無害，防止流失、泄漏和意外事故發(fā)生。三、重點環(huán)節(jié)與部門的感染控制不同的診療環(huán)節(jié)和部門，因其操作特點和患者基礎狀況，感染風險存在差異，需實施針對性的防控措施。1.手術部（室）感染控制：嚴格執(zhí)行手術器械的清洗、消毒、滅菌流程；加強手術人員的無菌技術操作培訓；規(guī)范手術間的空氣凈化與環(huán)境清潔；合理使用抗菌藥物，特別是術前預防性抗菌藥物的時機與療程；加強手術患者皮膚準備和圍手術期管理。2.重癥監(jiān)護病房（ICU）感染控制：針對ICU患者病情重、侵入性操作多、免疫力低下等特點，重點關注血管內(nèi)導管相關感染、呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染等的預防。嚴格掌握侵入性操作指征，加強手衛(wèi)生，規(guī)范導管護理與維護，推廣集束化干預措施。3.消毒供應中心（CSSD）感染控制：CSSD是保障無菌物品質(zhì)量的核心部門。需嚴格執(zhí)行“回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查包裝、滅菌、儲存、發(fā)放”的閉環(huán)管理流程，確保每一件器械物品的處理都符合規(guī)范要求，并做好各項記錄與追溯。4.血液凈化中心感染控制：嚴格患者準入與評估；加強透析設備與管路的消毒與維護；規(guī)范透析液和透析用水的制備與監(jiān)測；落實透析治療過程中的感染防控措施，防止交叉感染。5.其他重點部門：如新生兒科、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心、口腔科、檢驗科等，均需根據(jù)其專業(yè)特點，制定并落實相應的感染防控細則，加強高風險操作的管理。6.多重耐藥菌（MDRO）感染預防與控制：建立MDRO監(jiān)測體系，及時發(fā)現(xiàn)定植或感染患者；對MDRO患者實施有效的隔離措施（如單間隔離或同種病原同室隔離）；加強手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒；嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用管理，延緩耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。四、感染監(jiān)測、報告與暴發(fā)處置感染監(jiān)測是評估防控效果、發(fā)現(xiàn)潛在風險、及時采取干預措施的基礎。1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：建立健全醫(yī)院感染病例上報制度，鼓勵主動上報。醫(yī)院感染管理科負責對上報數(shù)據(jù)進行匯總、分析，定期發(fā)布醫(yī)院感染發(fā)病率、病原菌分布及耐藥性變遷等信息，為臨床提供參考。2.目標性監(jiān)測：針對高風險部門、高風險操作或特定病原體開展目標性監(jiān)測，如手術部位感染監(jiān)測、ICU導管相關感染監(jiān)測等，以獲取更精準的數(shù)據(jù)，指導針對性改進。3.醫(yī)院感染暴發(fā)的識別與處置：制定醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案。一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確認的感染暴發(fā)，相關科室應立即報告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務部門。醫(yī)院應迅速啟動應急響應，成立調(diào)查處置小組，開展流行病學調(diào)查，明確暴發(fā)原因，采取有效的控制措施（如隔離患者、強化消毒、暫停相關操作等），防止事態(tài)擴大，并按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門。五、培訓、監(jiān)督與持續(xù)改進感染防控是一項長期而艱巨的任務，需要通過持續(xù)的培訓、嚴格的監(jiān)督與不懈的改進來鞏固和提升。1.全員培訓與考核：將感染防控知識與技能培訓納入醫(yī)務人員的崗前培訓、在崗培訓和繼續(xù)教育體系。培訓內(nèi)容應結(jié)合不同崗位特點，注重實用性和操作性。定期組織考核，確保培訓效果。2.常態(tài)化監(jiān)督檢查：醫(yī)院感染管理科應定期或不定期對各科室、各環(huán)節(jié)的感染防控措施落實情況進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，并督促整改。檢查結(jié)果應與科室績效考核掛鉤。3.數(shù)據(jù)驅(qū)動的持續(xù)質(zhì)量改進：基于感染監(jiān)測數(shù)據(jù)和監(jiān)督檢查結(jié)果，運用質(zhì)量管理工具（如PDCA循環(huán)），分析問題產(chǎn)生的根本原因，制定并實施改進措施，定期評估改進效果，形成“監(jiān)測-反饋-改進-再監(jiān)測”的良性循環(huán)。4.營造感染防控文化：通過宣傳教育、案例分享、知識競賽等多種形式，在全院范圍內(nèi)營造“人人重視感染防控，人人參與感染防控”