急診科外傷性顱腦損傷早期護理流程演講人：日期:06轉(zhuǎn)診與后續(xù)準(zhǔn)備目錄01初步評估與快速識別02緊急干預(yù)處理03診斷性評估04初始治療實施05持續(xù)監(jiān)測與觀察01初步評估與快速識別呼吸功能評估立即觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度，判斷是否存在氣道梗阻、呼吸衰竭或異常呼吸模式（如潮式呼吸），必要時給予氧療或氣管插管支持。循環(huán)狀態(tài)檢查監(jiān)測心率、血壓及毛細(xì)血管再充盈時間，識別休克早期征象（如脈壓差縮小、四肢厥冷），同時建立靜脈通路以維持有效循環(huán)血量。體溫與氧飽和度監(jiān)測通過體溫槍或肛溫計測量核心體溫，結(jié)合脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測SpO?，排除低體溫或低氧血癥對預(yù)后的影響。生命體征緊急監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)初級篩查意識水平分級采用GCS評分量化患者睜眼、語言及運動反應(yīng)，區(qū)分輕度（13-15分）、中度（9-12分）及重度（≤8分）顱腦損傷，指導(dǎo)后續(xù)干預(yù)優(yōu)先級。肢體活動度測試指令患者完成簡單動作（如握拳、抬腿），觀察是否存在偏癱或肌力不對稱，輔助定位潛在腦實質(zhì)損傷區(qū)域。瞳孔反應(yīng)檢查使用筆燈評估雙側(cè)瞳孔大小、對稱性及對光反射，單側(cè)瞳孔散大可能提示腦疝形成，需緊急影像學(xué)確認(rèn)并神經(jīng)外科會診。外傷史快速收集致傷機制分析詳細(xì)詢問受傷場景（如高處墜落、交通事故），明確外力作用方向及強度，推測可能合并的頸椎或胸腹臟器損傷風(fēng)險?；A(chǔ)疾病排查癥狀演變記錄了解患者既往癲癇、凝血功能障礙或抗凝藥物使用史，評估其對顱內(nèi)出血進(jìn)展及手術(shù)決策的影響。記錄受傷后是否出現(xiàn)嘔吐、抽搐或意識波動，協(xié)助判斷顱內(nèi)壓動態(tài)變化及遲發(fā)性血腫可能性。02緊急干預(yù)處理氣道管理與通暢維持持續(xù)監(jiān)測與評估通過血氧飽和度、動脈血氣分析及呼吸頻率監(jiān)測，動態(tài)評估氣道通暢性，及時調(diào)整氧療方案（如高流量吸氧或無創(chuàng)通氣）。03對于嚴(yán)重意識障礙或呼吸衰竭患者，需快速行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺術(shù)，確保氧合指數(shù)維持在安全范圍，避免繼發(fā)性腦缺氧損傷。02高級氣道建立體位調(diào)整與氣道開放立即將患者置于仰臥位，采用抬頜法或托頜法開放氣道，清除口腔及鼻腔分泌物、血塊或異物，必要時使用口咽通氣道或鼻咽通氣道輔助通氣。01建立兩條以上靜脈通路，優(yōu)先輸注晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）維持有效循環(huán)血量，必要時使用血管活性藥物糾正低血壓?？焖偃萘繌?fù)蘇直接壓迫傷口或應(yīng)用止血帶控制活動性出血，對于頭皮裂傷需清創(chuàng)后縫合，顱底骨折伴耳鼻出血者禁止填塞以避免逆行感染。外出血緊急處理通過血壓、心率、毛細(xì)血管再充盈時間及血紅蛋白動態(tài)監(jiān)測，識別遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或臟器出血，及時聯(lián)系影像學(xué)檢查。內(nèi)出血風(fēng)險評估循環(huán)支持與出血控制呼吸功能障礙處理機械通氣策略對GCS評分≤8分或呼吸節(jié)律異常患者實施機械通氣，采用小潮氣量（6-8ml/kg）及適度PEEP（5-10cmH2O）降低顱內(nèi)壓，避免過度通氣導(dǎo)致的腦血管痙攣。血氣與電解質(zhì)平衡定期監(jiān)測動脈血氣，糾正酸中毒、低氧血癥及高碳酸血癥，維持PaO2>60mmHg、PaCO2在35-45mmHg范圍內(nèi)。胸部并發(fā)癥預(yù)防對于合并肋骨骨折或肺挫傷患者，加強翻身拍背、氣道濕化及鎮(zhèn)痛管理，預(yù)防肺不張及呼吸機相關(guān)性肺炎。03診斷性評估影像學(xué)檢查執(zhí)行CT掃描優(yōu)先選擇CT掃描是評估顱腦損傷的首選影像學(xué)方法，可快速識別顱內(nèi)出血、腦挫裂傷及顱骨骨折等病變，尤其適用于急性期患者。多層螺旋CT能提供高分辨率三維重建圖像，輔助制定手術(shù)方案。MRI的補充作用對于CT顯示不明確的彌漫性軸索損傷或腦干病變，需采用MRI進(jìn)一步檢查。彌散加權(quán)成像（DWI）和磁敏感加權(quán)成像（SWI）可敏感檢出微小出血灶和腦水腫。血管成像技術(shù)應(yīng)用當(dāng)懷疑創(chuàng)傷性血管損傷（如頸動脈夾層或假性動脈瘤）時，需行CTA或MRA檢查，以評估血管完整性及血流動力學(xué)狀態(tài)。凝血功能監(jiān)測通過PT、APTT、INR及血小板計數(shù)評估凝血狀態(tài)，指導(dǎo)輸血或抗凝治療。D-二聚體升高可能提示隱匿性血管損傷或血栓風(fēng)險。實驗室指標(biāo)分析電解質(zhì)與酸堿平衡動態(tài)監(jiān)測血鈉、血鉀及滲透壓，預(yù)防創(chuàng)傷后抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）或腦性鹽耗綜合征。血氣分析可早期發(fā)現(xiàn)酸中毒或低氧血癥。炎癥標(biāo)志物檢測CRP、PCT及白細(xì)胞計數(shù)升高提示感染風(fēng)險，需結(jié)合臨床表現(xiàn)排除創(chuàng)傷后腦膜炎或全身性炎癥反應(yīng)。GCS評分標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用采用Marshall分級或Rotterdam評分量化顱內(nèi)病變范圍，預(yù)測顱內(nèi)壓升高風(fēng)險及預(yù)后。如基底池受壓或中線移位>5mm提示需緊急干預(yù)。顱腦CT分級系統(tǒng)多模態(tài)評估整合結(jié)合瞳孔反應(yīng)、肢體活動及生命體征（如庫欣三聯(lián)征）綜合判斷腦疝風(fēng)險，必要時聯(lián)合腦電圖或顱內(nèi)壓監(jiān)測。格拉斯哥昏迷評分（GCS）是評估意識障礙的核心工具，分為輕度（13-15分）、中度（9-12分）及重度（3-8分），需動態(tài)記錄以監(jiān)測病情變化。損傷嚴(yán)重度分級04初始治療實施顱內(nèi)壓控制措施通過體位調(diào)整促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)靜脈充血，從而有效控制顱內(nèi)壓升高風(fēng)險。需注意避免頸部過度屈曲或扭轉(zhuǎn)影響腦脊液循環(huán)。抬高床頭30度嚴(yán)格遵醫(yī)囑靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水，通過滲透壓梯度將腦組織水分轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，監(jiān)測電解質(zhì)平衡及腎功能變化。滲透性脫水劑使用在嚴(yán)重顱內(nèi)高壓時，短時應(yīng)用機械通氣維持PaCO?在30-35mmHg，收縮腦血管減少血容量，但需避免長期使用導(dǎo)致腦缺血。過度通氣策略01020301鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理采用丙泊酚、右美托咪定等藥物降低患者代謝需求，減少躁動引起的顱內(nèi)壓波動，同時評估疼痛程度調(diào)整阿片類藥物劑量。藥物治療方案應(yīng)用02抗癲癇藥物預(yù)防對開放性顱腦損傷或腦挫裂傷患者，早期靜脈負(fù)荷量苯妥英鈉或左乙拉西坦，預(yù)防外傷后癲癇發(fā)作加重腦缺氧。03激素與神經(jīng)營養(yǎng)支持爭議性使用地塞米松減輕腦水腫，聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂等藥物保護受損神經(jīng)元，需結(jié)合影像學(xué)及生化指標(biāo)動態(tài)調(diào)整。腦氧監(jiān)測與CPP維持應(yīng)用冰毯、血管內(nèi)降溫導(dǎo)管等將核心體溫維持在36-37℃，抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)，降低腦代謝率及氧耗。體溫控制技術(shù)血糖與營養(yǎng)管理嚴(yán)格調(diào)控血糖在4.4-6.1mmol/L，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供足夠熱量，減少高血糖介導(dǎo)的氧化應(yīng)激損傷。通過頸靜脈球血氧飽和度或腦組織氧分壓監(jiān)測，保持腦灌注壓（CPP）＞60mmHg，避免低血壓或高血壓導(dǎo)致的缺血或再灌注損傷。繼發(fā)性損傷預(yù)防策略05持續(xù)監(jiān)測與觀察神經(jīng)功能動態(tài)追蹤格拉斯哥昏迷評分（GCS）定時評估每小時記錄患者睜眼、語言及運動反應(yīng)，通過評分變化判斷意識狀態(tài)惡化或改善趨勢，尤其關(guān)注瞳孔對光反射是否對稱。01肢體活動與肌力分級監(jiān)測觀察雙側(cè)肢體自主活動能力，采用肌力六級分級法評估是否存在偏癱或肌張力異常，警惕顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的運動功能障礙。02顱神經(jīng)功能篩查系統(tǒng)檢查12對顱神經(jīng)功能，重點關(guān)注視神經(jīng)（視力、視野）、動眼神經(jīng)（眼球運動）及面神經(jīng)（面部表情對稱性），早期識別腦干受壓征象。03循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)分析持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及中心靜脈壓，結(jié)合尿量評估是否存在庫欣反應(yīng)（高血壓伴心動過緩），提示顱內(nèi)壓急劇升高風(fēng)險。體溫調(diào)控與代謝監(jiān)測采用核心體溫監(jiān)測設(shè)備，避免高熱加重腦代謝需求，同時監(jiān)測電解質(zhì)平衡防止抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）。呼吸模式與氧合狀態(tài)記錄呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，異常呼吸如潮式呼吸或長吸式呼吸可能預(yù)示腦疝形成，需緊急干預(yù)。生命體征趨勢記錄并發(fā)癥早期預(yù)警顱內(nèi)出血擴大征象通過重復(fù)CT影像對比血腫體積變化，結(jié)合意識水平下降、嘔吐加劇等臨床表現(xiàn)，預(yù)判是否需要手術(shù)清除血腫。腦脊液漏感染防控對耳鼻漏液患者進(jìn)行葡萄糖試紙檢測確認(rèn)腦脊液漏，嚴(yán)格無菌操作預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染，必要時預(yù)防性使用抗生素。癲癇發(fā)作先兆識別持續(xù)腦電圖監(jiān)測異常放電，備好苯二氮?類急救藥物，對躁動患者鑒別是否為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。06轉(zhuǎn)診與后續(xù)準(zhǔn)備多學(xué)科團隊協(xié)作安排影像科與檢驗科配合優(yōu)化CT、MRI等影像檢查流程，優(yōu)先處理顱腦損傷患者，確?？焖佾@取診斷結(jié)果。康復(fù)科早期介入評估患者功能狀態(tài)，制定個性化康復(fù)計劃，預(yù)防長期并發(fā)癥如肌肉萎縮或認(rèn)知障礙。神經(jīng)外科與急診科協(xié)作建立快速響應(yīng)機制，確保神經(jīng)外科醫(yī)生及時參與評估與制定治療方案，減少延誤風(fēng)險。重癥醫(yī)學(xué)科介入準(zhǔn)備針對高風(fēng)險患者提前預(yù)留ICU床位，協(xié)調(diào)呼吸支持、顱內(nèi)壓監(jiān)測等設(shè)備資源。病情告知標(biāo)準(zhǔn)化流程采用簡明易懂的語言向家屬解釋損傷程度、治療方案及預(yù)后，避免使用專業(yè)術(shù)語造成誤解。定期病情更新制度設(shè)立固定時間節(jié)點（如每4小時）向家屬通報生命體征、檢查結(jié)果及治療進(jìn)展。心理支持與資源鏈接提供心理咨詢服務(wù)，協(xié)助家屬應(yīng)對焦慮情緒，并告知可用的社會支持資源如保險理賠指引。知情同意規(guī)范化管理書面記錄關(guān)鍵治療決策（如手術(shù)授權(quán)），確保家屬充分理解風(fēng)險與收益后簽字確認(rèn)。患者家屬溝通機制護理記錄與移交規(guī)范通過院內(nèi)信