婦科絕經(jīng)前后諸證診療方案一、概述絕經(jīng)前后諸證是指婦女在絕經(jīng)前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)的烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行感、情志不寧等癥狀，亦稱“經(jīng)斷前后諸證”。西醫(yī)的圍絕經(jīng)期綜合征，或雙側(cè)卵巢切除、放射治療后雙側(cè)卵巢功能衰竭出現(xiàn)上述癥狀者，可參照本病診療。二、病因病機婦女絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈虛損，精血不足，臟腑失于濡養(yǎng)，陰陽平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。本病以腎虛為主，可累及心、肝、脾三臟，同時還與情志因素密切相關(guān)。1.腎陰虛：腎陰素虛，或房勞多產(chǎn)、久病傷陰，絕經(jīng)前后，腎陰更虛，臟腑失養(yǎng)，陰虛不能制陽，虛陽上越，從而出現(xiàn)潮熱盜汗、頭暈耳鳴等癥狀。2.腎陽虛：素體陽虛，或過食寒涼生冷之品，或久病損傷腎陽，絕經(jīng)前后，腎陽益虛，命門火衰，虛寒內(nèi)生，導(dǎo)致畏寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀。3.腎陰陽兩虛：腎陰腎陽相互依存、相互制約，若腎陰虛日久，可累及腎陽；腎陽虛也可導(dǎo)致腎陰不足，從而出現(xiàn)腎陰陽兩虛之證，既有腎陰虛的癥狀，又有腎陽虛的表現(xiàn)。4.心腎不交：腎陰虧虛，不能上濟于心，心火獨亢，神明被擾，出現(xiàn)心悸失眠、煩躁不安等癥狀。5.肝郁脾虛：情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，導(dǎo)致脾失健運，出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、胸脅脹痛、食欲不振等癥狀。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.月經(jīng)紊亂：月經(jīng)周期紊亂，或提前，或推后，或閉經(jīng)；經(jīng)量或多或少，或崩或漏。2.烘熱汗出：突然出現(xiàn)面部和頸部皮膚陣陣發(fā)紅，伴有烘熱，繼之出汗，汗出后熱退，發(fā)作次數(shù)不定，輕者每日發(fā)作數(shù)次，重者十余次或更多。3.情志癥狀：煩躁易怒、情緒低落、焦慮不安、記憶力減退、失眠多夢等。4.其他癥狀：眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行感等。（二）輔助檢查1.婦科檢查：可見外陰、陰道萎縮，宮頸及子宮變小，卵巢萎縮變小、變硬。2.實驗室檢查-性激素六項：促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）升高，雌激素（E?）降低。-血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能：了解患者的一般健康狀況。3.影像學(xué)檢查：B超檢查可了解子宮和卵巢的形態(tài)、大小及有無器質(zhì)性病變。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.年齡在45～55歲之間，或雙側(cè)卵巢切除術(shù)后、放射治療后出現(xiàn)上述癥狀。2.月經(jīng)紊亂及絕經(jīng)前后出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒等癥狀。3.婦科檢查及實驗室檢查有相應(yīng)的改變。四、鑒別診斷1.甲狀腺功能亢進癥：雖也有烘熱汗出、煩躁易怒等癥狀，但甲狀腺功能檢查可見甲狀腺激素水平升高，促甲狀腺激素降低，可資鑒別。2.心血管疾?。盒募?、胸悶等癥狀需與冠心病等心血管疾病相鑒別。心電圖、心臟超聲等檢查有助于明確診斷。3.精神疾?。呵榫w低落、焦慮不安等癥狀需與抑郁癥、焦慮癥等精神疾病相鑒別。精神科醫(yī)生的評估和診斷可提供重要依據(jù)。五、治療（一）辨證論治1.腎陰虛證-癥狀：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，經(jīng)量或多或少，色鮮紅，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。-治法：滋腎益陰，育陰潛陽。-方藥：左歸丸合二至丸加減。熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、女貞子、旱蓮草、知母、黃柏等。若頭暈?zāi)垦Ｕ?，加鉤藤、石決明、天麻以平肝潛陽；失眠多夢嚴(yán)重者，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤以養(yǎng)心安神。2.腎陽虛證-癥狀：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，量多或崩中漏下，色淡質(zhì)稀，畏寒肢冷，腰膝酸軟，面色晦暗，面浮肢腫，夜尿頻多，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無力。-治法：溫腎扶陽。-方藥：右歸丸加減。熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、杜仲、肉桂、制附子、當(dāng)歸等。若月經(jīng)量多者，加艾葉炭、炮姜炭、三七粉以溫經(jīng)止血；面浮肢腫者，加茯苓、澤瀉、豬苓以利水消腫。3.腎陰陽兩虛證-癥狀：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，乍寒乍熱，烘熱汗出，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。-治法：陰陽雙補。-方藥：二仙湯合二至丸加減。仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸、知母、黃柏、女貞子、旱蓮草等。若腎陰虛癥狀明顯者，加熟地黃、枸杞子、山茱萸以滋補腎陰；腎陽虛癥狀明顯者，加制附子、肉桂以溫補腎陽。4.心腎不交證-癥狀：絕經(jīng)前后，心悸怔忡，失眠多夢，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，烘熱汗出，心煩不寧，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。-治法：滋陰降火，交通心腎。-方藥：黃連阿膠湯合交泰丸加減。黃連、阿膠、黃芩、白芍、雞子黃、肉桂、生地黃、麥冬、酸棗仁等。若心悸嚴(yán)重者，加珍珠母、龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神；失眠嚴(yán)重者，加柏子仁、遠(yuǎn)志、茯神以養(yǎng)心安神。5.肝郁脾虛證-癥狀：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，胸脅脹痛，煩躁易怒，情緒低落，食欲不振，腹脹便溏，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。-治法：疏肝健脾。-方藥：逍遙散加減。柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、炙甘草、薄荷、煨姜等。若肝郁化火者，加牡丹皮、梔子以清熱瀉火；腹脹便溏嚴(yán)重者，加山藥、薏苡仁、白扁豆以健脾止瀉。（二）中成藥1.六味地黃丸：適用于腎陰虛證，具有滋陰補腎的作用?？诜淮?丸，一日3次。2.金匱腎氣丸：適用于腎陽虛證，具有溫補腎陽的作用?？诜?，一次8丸，一日3次。3.坤泰膠囊：適用于陰虛火旺證，具有滋陰清熱、安神除煩的作用。口服，一次4粒，一日3次。4.逍遙丸：適用于肝郁脾虛證，具有疏肝健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的作用?？诜淮?丸，一日3次。（三）針灸治療1.體針-主穴：腎俞、關(guān)元、三陰交、太溪。-配穴：腎陰虛者，加照海、涌泉；腎陽虛者，加命門、氣海；心腎不交者，加神門、內(nèi)關(guān)；肝郁脾虛者，加肝俞、脾俞、期門。-操作：常規(guī)針刺，根據(jù)虛實情況采用補瀉手法，留針20～30分鐘，每日1次，10次為1個療程。2.耳針-選穴：卵巢、內(nèi)分泌、神門、交感、皮質(zhì)下。-操作：用王不留行籽貼壓，每次選3～4個穴位，兩耳交替，每周更換2～3次，囑患者每日自行按壓3～4次，每次按壓3～5分鐘。（四）心理治療絕經(jīng)前后諸證患者常伴有情志癥狀，心理治療可幫助患者調(diào)整心態(tài)，緩解焦慮、抑郁等情緒?？刹捎弥С中孕睦碇委煛⒄J(rèn)知行為療法等，鼓勵患者多參加社交活動，培養(yǎng)興趣愛好，保持心情舒暢。（五）西醫(yī)治療1.激素替代治療（HRT）-適應(yīng)證：適用于癥狀嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量，且無禁忌證的患者。-禁忌證：已知或可疑患有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌；嚴(yán)重肝腎功能不全；不明原因的陰道出血；近6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病等。-藥物選擇：雌激素可選用結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇等；孕激素可選用醋酸甲羥孕酮、微?；型取＞唧w用藥方案應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個體化制定。2.對癥治療-鎮(zhèn)靜催眠藥：對于失眠嚴(yán)重者，可選用艾司唑侖、佐匹克隆等藥物。-鈣劑：為預(yù)防骨質(zhì)疏松，可補充鈣劑，如碳酸鈣D?片等。六、護理1.生活護理-生活規(guī)律，保證充足的睡眠，避免熬夜。-適當(dāng)進行體育鍛煉，如散步、太極拳、瑜伽等，增強體質(zhì)。-注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，預(yù)防感染。2.飲食護理-飲食宜清淡，多吃蔬菜水果、粗糧等富含維生素和膳食纖維的食物，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。-腎陰虛者，可適當(dāng)食用黑芝麻、黑豆、枸杞等滋陰補腎的食物；腎陽虛者，可適當(dāng)食用羊肉、桂圓、核桃等溫補腎陽的食物。3.情志護理-關(guān)心患者的心理變化，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。-鼓勵患者參加社交活動，培養(yǎng)興趣愛好，轉(zhuǎn)移注意力，保持心情舒暢。七、預(yù)防與調(diào)攝1.加強健康教育，使婦女了解絕經(jīng)是一個正常的生理過程，正確對待絕經(jīng)前后出現(xiàn)的癥狀。2.保持心情舒暢，避免精神刺激，學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒。3.合理飲食，均衡營養(yǎng)，適當(dāng)補充鈣劑和維生素D，預(yù)防骨質(zhì)疏松。4.定期進行婦科檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療婦科疾病。5.適當(dāng)進行體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫力。八、療效評估1